Pleuritas - dažniausiai pasitaikančios kvėpavimo sistemos patologinės būklės. Dažnai tai vadinama liga, bet ne visai taip. Plaučių pleuritas nėra nepriklausoma liga, o simptomas. Moterims 70% atvejų pleuritas yra susijęs su piktybiniais navikais krūties ar reprodukcinėje sistemoje. Labai dažnai šis procesas vystosi onkologiniuose pacientuose, kuriems yra plaučių ar pleuros metastazių fonas.
Laiku diagnozavus ir gydant pleuritas, galima išvengti pavojingų komplikacijų. Profesinio gydytojo pleurito diagnozė nėra sudėtinga. Paciento užduotis yra laiku kreiptis į gydytoją. Išsiaiškinkime, kokie požymiai rodo, kad atsiranda pleuritas, ir kokie gydymo būdai egzistuoja šiai patologinei ligai.
Ligos ir pleurito tipų charakteristikos
Pleuritas vadinamas pleuros uždegimu - serozine membrana, kuri supa plaučius. Pleura yra permatomų jungiamojo audinio lapų forma. Vienas iš jų yra šalia plaučių, o kitas užsikrečia krūtinės ertmę iš vidaus. Tarp jų esančioje erdvėje cirkuliuoja skystis, kuris užtikrina, kad du pleuros sluoksniai įkvepia ir iškvepia. Jo kiekis paprastai neviršija 10 ml. Kai pleuros plaučių skystis kaupiasi per daug. Šis reiškinys vadinamas pleuros efuzija. Ši pleurito forma vadinama efuzija arba eksudacija. Tai dažniausiai pasitaiko. Pleuritas gali būti sausas - šiuo atveju fibrino baltymas nusėda ant pleuros paviršiaus, membrana sutirštėja. Tačiau paprastai sausas (fibrininis) pleuritas yra tik pirmasis ligos etapas, kuris yra prieš tolesnį eksudato susidarymą. Be to, kai pleuros ertmės eksudato infekcija gali būti pūlinga.
Kaip jau minėta, medicinoje nėra pleuritas kaip nepriklausoma liga, vadinanti jį kitų patologinių procesų komplikacija. Pleuritas gali rodyti plaučių ligą ar kitas ligas, kurios nesukelia plaučių audinio pažeidimo. Dėl šios patologinės būklės raidos ir pleuros skysčio citologinės analizės, kartu su kitais tyrimais, gydytojas gali nustatyti pagrindinės ligos buvimą ir imtis tinkamų priemonių, bet pati pleuritas reikalauja gydymo. Be to, aktyvioje fazėje jis gali patekti į klinikinį vaizdą. Štai kodėl praktikoje pleuritas dažnai vadinamas atskira kvėpavimo takų liga.
Taigi, priklausomai nuo pleuros skysčio būklės, jie išsiskiria:
- pūlingas pleuritas;
- serozinis pleuritas;
- sero-pūlingos pleuritas.
Pūlinga forma yra pavojingiausia, nes ją lydi viso organizmo intoksikacija, o jei nėra tinkamo gydymo, kyla grėsmė paciento gyvybei.
Pleuritas taip pat gali būti:
- ūminis arba lėtinis;
- sunkus ar vidutinio sunkumo;
- paveikia abi krūtinės dalis arba pasireiškia tik vienoje pusėje;
- vystymasis dažnai sukelia infekciją, tokiu atveju jis vadinamas infekciniu.
Plaučių plaučių plaučių infekcinių priežasčių sąrašas yra platus:
- jungiamojo audinio ligos;
- vaskulitas;
- plaučių embolija;
- krūtinės sužalojimai;
- alergija;
- onkologija
Pastaruoju atveju mes galime kalbėti ne tik apie plaučių vėžį, bet ir apie skrandžio, krūties, kiaušidžių, kasos, melanomos ir kt. Auglius. Dėl limfmazgių įsiskverbimo į krūtinės limfmazgius limfos nutekėjimas tampa lėtesnis, o pleura palieka pralaidesnę. Skystis patenka į pleuros ertmę. Galima uždaryti didelio broncho liumeną, kuris sumažina pleuros ertmės spaudimą ir todėl sukelia eksudato kaupimąsi.
Ne smulkiųjų ląstelių plaučių vėžiu (NSCLC) pleuritas diagnozuojamas daugiau nei pusėje atvejų. Su adenokarcinoma metastazavusio pleurito dažnis siekia 47%. Su plaučių ląstelių karcinoma plaučių - 10%. Bronchiolar-alveolinis vėžys veda prie pleuros efuzijos ankstyvoje stadijoje, tokiu atveju pleuritas gali būti vienintelis signalas piktybinio naviko buvimui.
Priklausomai nuo formos, klinikiniai pleurito požymiai skiriasi. Tačiau, kaip taisyklė, nustatyti plaučių pleuritas nėra sunku. Daug sunkiau rasti tikrąją priežastį, kuri sukėlė pleuros uždegimą ir pleuros išsiskyrimą.
Pleurito simptomai
Pagrindiniai plaučių pleurito požymiai yra krūtinės skausmas, ypač kvėpuojant, kosulys, kuris neatleidžia, kvėpavimas, krūtinės pojūtis. Priklausomai nuo pleuros uždegimo ir lokalizacijos pobūdžio, šie požymiai gali būti akivaizdūs arba beveik nebūna. Su sausu pleuritu, pacientas jaučia skausmą šonuose, kuris padidėja kosuliuojant, sunku kvėpuoti, silpnumas, prakaitavimas, šaltkrėtis nėra atmesti. Temperatūra išlieka normali arba šiek tiek padidėja - ne daugiau kaip 37 ° C.
Su eksudaciniu pleuritu, silpnumas ir blogas jausmas yra ryškesni. Skystis kaupiasi pleuros ertmėje, suspaudžia plaučius, neleidžia jiems ištiesinti. Pacientas negali visiškai kvėpuoti. Simptominis kosulys sukelia nervų receptorių dirginimą vidiniuose pleuros sluoksniuose (patys plaučiuose nėra). Ateityje tik padidėja dusulys ir sunkumas krūtinėje. Oda tampa šviesi. Didelis skysčių kaupimasis neleidžia kraujo nutekėjimui iš kaklo venų, jie pradeda burbuliuoti, kuris galiausiai tampa pastebimas. Krūtinės pleuros dalis judėjimo metu yra ribota.
Jei yra pūlingas pleuritas, visi aukščiau nurodyti požymiai padidina temperatūros svyravimus: iki 39–40 ° vakare ir 36,6–37 ° ryte. Tai rodo, kad gydytojui reikia skubiai gydyti, nes pūlinga forma yra rimtų pasekmių.
Pleuritas diagnozuojamas keliais etapais:
- Patikrinimas ir paciento apklausa. Gydytojas išsiaiškina klinikines apraiškas, pasireiškimo trukmę ir paciento gerovės lygį.
- Klinikinis tyrimas. Taikomi įvairūs metodai: auskultacija (klausymasis stetoskopu), mušamieji (mušamieji su specialiais įrankiais skysčio buvimui), palpacija (palpacija skausmingoms vietoms nustatyti).
- Rentgeno tyrimai ir CT. Rentgeno spinduliai gali vizualizuoti pleuritas, įvertinti skysčio tūrį, o kai kuriais atvejais - pleuros ir limfmazgių metastazes. Kompiuterinė tomografija padeda tiksliau nustatyti paplitimo rodiklį.
- Kraujo tyrimas Kai uždegiminis procesas organizme padidina ESR, leukocitų arba limfocitų skaičius. Šis tyrimas būtinas infekcinio pleurito diagnozei.
- Pleuros punkcija. Tai yra skysčio suvartojimas iš pleuros ertmės laboratoriniams tyrimams. Procedūra atliekama tuo atveju, kai nėra pavojaus paciento gyvybei. Jei sukaupta per daug skysčių, nedelsiant atliekama pleurocentezė (torakocentezė) - pašalinant eksudatą per punkciją, naudojant ilgą adatą ir elektrinį siurbimą, arba įdiegiama uosto sistema, kuri yra tinkamiausias sprendimas. Gerėja paciento būklė, o dalis skysčio siunčiama analizei.
Jei po visų žingsnių tiksli nuotrauka lieka neaiški, gydytojas gali užsisakyti vaizdo torakoskopiją. Krūtinė yra įdėta į krūtinę - tai įrankis su vaizdo kamera, leidžiančia apžiūrėti nukentėjusias vietas iš vidaus. Jei kalbame apie onkologiją, tolesniems tyrimams būtina imtis naviko fragmento. Po šių manipuliacijų galima tiksliai diagnozuoti ir pradėti gydymą.
Sąlygos gydymas
Plaučių plaučių uždegimo gydymas turėtų būti išsamus, siekiant panaikinti ligą, kuri ją sukėlė. Pati pleurito terapija yra simptominė, skirta pagreitinti fibrino absorbciją, užkirsti kelią sukibimų susidarymui pleuros ertmėje ir skysčių "maišeliuose" ir palengvinti paciento būklę. Pirmasis žingsnis yra pašalinti pleuros edemą. Aukštoje temperatūroje pacientui skiriami antipiretiniai vaistai, o skausmui skiriami analgetiniai NVNU. Visi šie veiksmai leidžia stabilizuoti paciento būklę, normalizuoti kvėpavimo funkciją ir veiksmingai gydyti pagrindinę ligą.
Pleurito gydymas lengvu pavidalu yra įmanoma namuose, komplekse - tik ligoninėje. Tai gali apimti įvairius metodus ir metodus.
- Thoracentesis. Tai yra procedūra, kurioje susikaupęs skystis pašalinamas iš pleuros ertmės. Visais atvejais, kai nėra kontraindikacijų, paskirkite pleuritas. Thoracocentesis atliekamas atsargiai, kai yra kraujo krešėjimo sistemos patologija, padidėjęs spaudimas plaučių arterijoje, obstrukcinė plaučių liga sunkioje stadijoje arba tik vieno funkcinio plaučių buvimas. Procedūrai taikyti vietinę anesteziją. Ultragarso kontrolėje adata į pleuros ertmę įterpiama į plyšio šoną, o eksudatas surenkamas. Sumažėja plaučių audinio suspaudimas, pacientui tampa lengviau kvėpuoti.
- Dažnai procedūra turi būti pakartotinai atlikta, šiam tikslui buvo sukurtos modernios ir visiškai saugios intrapleuralinės uostų sistemos, užtikrinančios pastovią prieigą prie pleuros ertmės evakuacijai ir vaistų skyrimui, įskaitant chemoterapiją.
Tai sistema, kurią sudaro kateteris, įpurškiamas į pleuros ertmę, ir titano kamera su silikonine membrana. Montavimui reikalingi tik du nedideli gabalai, kurie vėliau yra prisiūti. Uostas yra sumontuotas minkštuose krūtinės ląstelių sluoksniuose po oda. Ateityje pacientas nepatirs nepatogumų. Manipuliacija trunka mažiau nei valandą. Kitą dieną po uosto įrengimo pacientas gali eiti namo. Kai reikia vėl ištrinti eksudatą, pakanka perpjauti odą ir silikoninę membraną po juo. Jis yra greitas, saugus ir neskausmingas. Staigus poreikis gauti medicininę priežiūrą ir jo trūkumas, su tam tikrais įgūdžiais ir žiniomis apie procedūros taisykles, net giminės gali savarankiškai atleisti paciento pleuros ertmę nuo skysčio per uostą. - Kitas intervencijos tipas yra pleurodezė. Tai yra operacija, skirta dirbtinai sukurti sukibimą tarp pleuros lapų ir pleuros ertmės sunaikinimo, kad nėra vietos skysčiams kauptis. Procedūra paprastai skiriama onkologiniams pacientams, kuriems chemoterapija neveiksminga. Pleuros ertmė yra užpildyta specialiąja medžiaga, kuri neleidžia išsivystyti eksudatui ir turi antinavikinį poveikį - onkologijos atveju. Tai gali būti imunomoduliatoriai (pvz, interleukinų), kortikosteroidų, antimikrobinės medžiagos, radioizotopams ir alkilinimo citostatikai (dariniai oksazafosforinov ir bi -? - chloroethylamine, nitrozkarbamidų arba etilendiaminas, platinos junginių, Alkilsulfonatai, triazino ir tetrazinų), kad priklauso tik nuo konkretaus klinikinio atvejo.
- Jei pirmiau išvardyti metodai nepavyko, nurodomas pleuros pašalinimas ir šuntavimo įrengimas. Po manevravimo skystis iš pleuros ertmės patenka į pilvo ertmę. Tačiau šie metodai yra klasifikuojami kaip radikalūs, galintys sukelti rimtų komplikacijų ir todėl juos paskatinti.
- Narkotikų gydymas. Tuo atveju, kai pleuritas yra užkrečiamas arba yra sudėtingas infekcijos, naudojami antibakteriniai vaistai, kurių pasirinkimas visiškai priklauso nuo patogeno tipo ir jo jautrumo konkrečiam antibiotikui. Vaistai, priklausomai nuo patogeninės floros pobūdžio, gali būti:
- gamtinių, sintetinių, pusiau sintetinių penicilinų ir kartu (benzilpenicilinatas, Fenoksimetilpenicilinas, meticilinui, oksacilinui, nafcilinas, Antimicrobials Antimikrobinės, karbpenitsillin "Sultasin", "Oksamp", "Amoksiklav", mezlocillin, azlocillin, metsillam);
- cefalosporinai ("Mefoksinas", "Ceftriaksonas", "Keiten", "Latamoccef", "Cefpirim", "Cefepim", "Sefterra", "Ceftlozan");
- fluorochinolonai ("Microflox", lomefloksacinas, norfloksacinas, levofloksacinas, sparfloksacinas, moksifloksacinas, hemifloksacinas, gatifloksacinas, sitafloksacinas, trovafloksacinas);
- karbapenemai ("Tien", doripenemas, meropenemas);
- glikopeptidai ("Vankomicinas", "Vero-Bleomycin", "Targocid", "Vibativ", ramoplaninas, dekaplaninas);
- makrolidai (Sumamed, Yutatsid, Rovamitsin, Rulid);
- ansamicinai ("rifampicinas");
- aminoglikozidai (amikacinas, netilmicinas, sizomitsinas, izepamitsinas), tačiau jie yra nesuderinami su penicilinais ir cefalosporinais su vienalaikiu gydymu;
- linkozamidai (linomicinas, klindamicinas);
- tetraciklinai (doksiciklinas, "Minoleksin");
- amphenicol ("Levomitsetin");
- kiti sintetiniai antibakteriniai preparatai (hidroksimetilchinoksalinoksidas, fosfomicinas, dioksidinas).
Pleuros uždegimo gydymui taip pat skiriami priešuždegiminiai ir desensibilizuojantys vaistai (5% novokaino tirpalo, analgeno, difenhidramino, 10% kalcio chlorido tirpalo, 0,2% platyfilino hidrotartrato tirpalo, indometacino ir tt), vandens ir elektrolitų balanso reguliatorių elektroforezė. fiziologinis tirpalas ir gliukozės tirpalas), diuretikai („Furosemidas“), lidazės elektroforezė (64 V kas 3 dienas, 10–15 gydymo procedūros). Gali paskirti lėšas bronchų ir širdies glikozidų plitimui, stiprinančiam miokardo susitraukimą ("Eufilinas", "Korglikon"). Onkologijos plaučių pleuritas gerai reaguoja į chemoterapiją - po to, kai vartojamas, edema ir simptomai paprastai išnyksta. Vaistai vartojami sistemiškai - injekcijos būdu arba intrapleuraliai per uosto sistemos diafragmos vožtuvą.
Pagal statistiką chemoterapijos kursai kartu su kitais gydymo metodais padeda pašalinti pleuritas maždaug 60% pacientų, kurie yra jautrūs chemoterapijos vaistams.
Gydymo metu pacientas turi būti nuolat prižiūrimas medicinoje ir gauti palaikomąją terapiją. Baigus kursą, būtina atlikti egzaminą, o po kelių savaičių ją iš naujo paskirti.
Ligos prognozė
Pradėtos plaučių pleurito formos gali sukelti rimtų komplikacijų: pleuros sukibimą, bronchopleuralių fistulių, sumažėjusį kraujotaką dėl suspaudimo.
Pleurito vystymosi procese, esant skysčio, arterijų, venų ir net širdies pokyčiams, galima pereiti į priešingą pusę, todėl padidėja intratakalinis spaudimas ir sumažėja kraujo tekėjimas į širdį. Atsižvelgiant į tai, plaučių širdies ligų prevencija yra pagrindinis visų gydomųjų pleuritas priemonių uždavinys. Nustatant poslinkį, pacientui parodoma avarinė pleurocentezė.
Pavojinga komplikacija yra „empyema“ - „kišenės“ su pūtimu formavimas, kuris galiausiai gali sukelti ertmės randus ir galutinį plaučių blokavimą. Pūlingos eksudato išsiskyrimas plaučių audinyje yra mirtinas. Galiausiai, pleuritas gali sukelti parenchiminių organų amiloidozę arba inkstų pažeidimą.
Ypatingas dėmesys skiriamas pleuritas diagnozuojant jį vėžiu sergantiems pacientams. Efuzija pleuros ertmėje pablogina plaučių vėžio eigą, padidina silpnumą, suteikia papildomo dusulio, sukelia skausmą. Spaudžiant indus pažeidė audinių vėdinimą. Atsižvelgiant į imuninius sutrikimus, tai sukuria palankią aplinką bakterijų ir virusų plitimui.
Ligos pasekmės ir atsigavimo galimybės priklauso nuo pagrindinės diagnozės. Vėžiu sergantiems pacientams skystis pleuros ertmėje paprastai kaupiasi vėlyvoje vėžio stadijoje. Tai apsunkina gydymą, o prognozė dažnai yra prasta. Kitais atvejais, jei skystis iš pleuros ertmės buvo laiku pašalintas ir nustatytas tinkamas gydymas, paciento gyvybei nėra grėsmės. Tačiau pacientams reikia reguliariai stebėti, ar diagnozuoti atkrytį, kai jis pasireiškia.
Pleuros kalcifikacijos
Pleuros kalcifikacijos jau seniai žinomos - nuo Morgagnio laikų. Iki rentgeno spindulių laikų jie dažniausiai buvo sekcijiniai, nes klinikinėje praktikoje jie buvo retai pripažįstami. Kalcifikacijos idėja buvo gauta tik tada, kai krūtinės ląstos punkcija, kai švirkšto adata teko per akmeninę kliūtį. Tačiau tai įvyko tik masyvių pleuros slopinimo metu. Kadangi rentgeno spindulių rentgeno spindulių panaudojimas, net ir šiek tiek ryškus, lengvai aptinkamas, rentgeno spindulių praktikoje, jie tampa dažni atradimai.
Rentgeno tyrimas atskleidžia pleuros kalcifikacijas visose jų detalėse: išsiaiškina jų pobūdį, vietą, masyvumą, mastą, pasireiškimo laiką, ryšį su ankstesne liga ir dinamiką.
Pleuros kalcifikacija atsiranda dėl empyemos, eksudacinio pleurito, žaizdų hematomų ir, retiau, fibrozinių uždegimų. Ypač dažnai jie susiduria su krūtinės lūžių žaizdomis, lydimi hemothoraksų. Dažniausiai šie sužalojimai yra tarp pleuros sluoksnių priežasties; antroji vieta priklauso eksudaciniam pleuritui. Pleuros kalcifikacija tuberkuliozės pleurystėje pastebima gana retai, tikriausiai dėl to, kad lengvai išsprendžiamos tam tikros rūšies išpurškimai.
Histologinis pleuros kalcifikacijų tyrimas atskleidžia pleuros lakštų, ypač parietinių, vadinamųjų švartavimo linijų, fibrininius sutirštinimus. Jungiamieji pluoštiniai audiniai yra silpni ląstelėse, hinalizuojami, apibrėžia netolygius kalkių druskų nuosėdas. Kartu su kalcifikacijomis randama osteino audinių ir tikri kaulų skersiniai.
Radiografiškai nustatomi skirtingi kalkių druskų nuosėdų lygiai - nuo mažų dėmėtų šešėlių iki tankių homogeninės struktūros sluoksnių, apimančių reikšmingas pleuros dalis. Dažnai pleuros sluoksniavimas yra pateikiamas siaurų juostų pavidalu, pavyzdžiui, interlobinių švartavimų sluoksniavimasis, apikos pleura. Dažniausiai jie yra tipiškų truputinių difuzinių įdėklų šešėliai (137, 138 pav.). Dažniausiai jie apibrėžiami pakrantės ir šoniniuose regionuose, ypač pažastyje, ir labai retai kupolų ir diafragmos (139 pav.), Interlobinių paviršių, srityse.
Fig. 137. Tipiškos pleuros sluoksniavimas.
Fig. 138. Pleuros kalcifikacija (po eksudacinio pleurito).
Fig. 139. Diafragmos kalcifikacija. Abiejose diafragmos kupoluose kalkių nuosėdos nustatomos juostelių pavidalu.
Pleuros kalcifikacijos vienodai dažnai susitinka dešinėje ir kairėje. Kaip išimtis retai pastebimos dvišalės kalcifikacijos.
Kalkių nuosėdos susidaro daugiausia Gandhi parietiniame lapelyje. Pleuros ertmėje yra dvi kalcifikacijos formos, kurias sukelia krūtinės ląstos žaizdos: difuzinė kalcifikacija, apibrėžiama kaip kalkių pachiplevritas ir kalkių kraujotakos kraujo krešuliai.
Būtina atskirti pleuros ir pleuros sukibimą, sukibimą ir pleuros akmenų susidarymą, kurie yra laisvai pleuros ertmėje. Pastarieji kartais stebimi daugiskaita. Jie yra labai reti; literatūroje yra tik keletas pranešimų apie juos.
Pleuros kalcifikacija paprastai atsiranda ilgai po priežastinės ligos, pvz., Eksudacinio pleurito. Vis dėlto literatūroje yra pranešimų apie 1,5–2 metų kalcifikacijos atvejus po pleurito, sulaužytų šonkaulių ir net kelis mėnesius po pneumonijos (Sorensen, Schonwald, Levizhveld).
Mūsų praktikoje stebimas apgaubtas empyema, apsuptas kalkių nuosėdų ribos, atsiradusios praėjus keliems mėnesiams po ligos pradžios.
K. pacientas, 51 metai, serga maždaug vienerius metus: ilgalaikė subfebrilinė temperatūra, skausmas kairėje pusėje. Liga prasidėjo ilgą laiką trunkančia pneumonija. Kairėje krūtinės pusėje pažymėtas nuobodumas. Išsiųsta į kliniką su plaučių vėžio diagnoze.
Rentgeno tyrimas: viso kairiojo plaučių lauko tamsinimas, išskyrus plaučių viršūnę; palei tamsinimo kontūrą atsiskleidė švelnus sluoksniuotumo šešėlis. Ant šoninio radiografo lemia ovalo formos šešėlis su aiškiu sutirštintu kontūru. Įkvėpus, iškvepiant, šešėlis yra šiek tiek deformuotas, kuris apibrėžia jį kaip skystį sudarančią formą. Širdis yra perkelta į dešinę. Kiti krūtinės organų pokyčiai nenustatyti.
Remiantis rentgeno ir klinikiniais duomenimis, neįtraukta plaučių vėžio diagnozė. Daroma prielaida, kad gali atsirasti cistinė formacija. Krūtinės tyrimas parodė didelį pūlingo skysčio susikaupimą (140a pav., 140b pav.). Po operacijos pacientas greitai atsigavo.
Fig. 140 a. Encore empyema. Tiesioginės rentgenogramos nustatymą lemia beveik viso kairiojo plaučių lauko tamsinimas. Viršutinėje dalyje matoma sluoksnio užpylimo juosta išilginio krašto.
Fig. 140 b. Tas pats atvejis, kai buvo padengtas empyema ant rentgenogramos šoninėje projekcijoje. Matomas ovalo formos šešėlis, užimantis beveik visą plaučių lauką. Išilginio plyšio krašto yra kalcifikacijos juostelė.
Kaulų struktūros dažnai randamos sluoksniuotųjų pleuros audinių masėse, tačiau jos nėra tokios ryškios, kad jos būtų matomos rentgenogramoje.
Daugelis autorių pažymėjo, kad metaplastinis realaus kaulo susidarymas užsikimšusiuose adhezijuose ir pleuros šarvuose atsiranda labai retai (Tsvetkov, Minerals, Burkgardt). Kai kurie autoriai pastebėjo padidėjusį kalcio kiekį kraujyje pleuros kalcifikacijos metu (Ouspensky - 17,5, 18 ir 22,5 mg%). Manome, kad pleuros kalcifikacijos yra tipiškas distrofinės kalcifikacijos pavyzdys ir neturėtų būti priklausomi nuo kalcio apykaitos sutrikimų.
Pleuros išsiskyrimo priežastys
Knyga „Kvėpavimo organų ligos TOM 2“ (NR Paleev; 1989)
Pleuros išsiskyrimo priežastys
Geltonasis nagų sindromas. Klinikiniai sindromo pasireiškimai (pleuros efuzija, limfinė edema ir geltonos deformuotos nagai) pasireiškia dėl limfinių kraujagyslių hipoplazijos. Dažniausias simptomas yra geltonos ir žalios spalvos dažytų nagų storinimas ir deformacija. Pleuros efuzija (dažnai dvišalė) stebima 50% pacientų ir pasižymi seroziniu limfocitiniu eksudatu. Esant dideliems išsiliejimams, atsiranda išorinio kvėpavimo sutrikimas. Etiologinis gydymas nėra reikalingas, jei reikia, atliekamas išleidimo punkcija. Galima naudoti cheminę pleurodezę.
Asbesto poveikis. Pastaraisiais dešimtmečiais ilgalaikis kontaktas su asbestu vis dažniau laikomas įvairių formų pleuros pažeidimų priežastimi: pleuros plokštelių susidarymas su kalcifikacija, masyvi pleuros fibrozė, difuzinės piktybinės mezoteliomos vystymasis ir gerybinis uždegiminis pleuritas. Azbesto etiologinį vaidmenį rodo pleuros patologijos dažnio priklausomybė nuo sąlyčio trukmės, taip pat elektronų mikroskopijos aptikimas pleuros formose submikroskopinių asbesto skaidulų.
Gerybinė efuzija kaupiasi be ryškių klinikinių požymių ir dažnai aptinkama tik profilaktinio rentgeno tyrimo metu [Mattson S.V., 1975]. Gali pasireikšti skausmas krūtinėje, o kai susikaupia didelis skysčio kiekis, jis gali sukelti dusulį. Dažnai pleuros išsiskyrimas yra vienpusis, pasižymi seroziniu ar sergančiu hemoraginiu eksudatu, nuosėdose vyrauja segmentuoti leukocitai, pastebėtas didelis eozinofilinių eksudatų dažnis. Diagnozė pagrįsta difuzinės mezoteliomos, naviko metastazių ir kitų pleurito priežasčių išskyrimu.
Pleuros emulsija (pūlingas pleuritas, pirotoraksas) pasižymi pūlingos susikaupimu pleuros ertmėje ir yra nepalankus įvairių genezės ir etiologijos eksudacinio pleurito eigos variantas. Pleuros empyemos, kaip savarankiškos eksudacinės pleurito dalies, akcentavimas pabrėžia ankstyvos diagnostikos ir intensyvaus vietinio gydymo poreikį chirurgijos skyriuje [G. Lukomsky, 1976]. Pūlingos pleurito pobūdį lemia patogeno tipas arba mikroorganizmų susiejimas. Pleuros empyemos klasifikacija atitinka bendrą eksudacinio pleurito klasifikaciją. Remiantis bendromis patogenezės koncepcijomis, galima išskirti 5 pagrindines pleuros empyemos grupes: 1) pūlingas pleuritas, esant uždegiminiam procesui organizme; 2) pūlingas pleuritas, sudėtingas spontaniškas pneumotoraksas; 3) pirotoraksas, kuris sudėtingas gydomasis pneumotoraksas pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze; 4) pirotoraksas, kai krūtinės ertmės organai sužeisti; 5) pirotoraksas po operacijų krūtinės ertmės organuose. Terapinėje praktikoje, žinoma, vyrauja pirmosios dvi pūlingos pleuritas.
Pleuros uždegimas gali atsirasti dėl pūlingo proceso perėjimo iš gretimų organų ir audinių (plaučių, mediastino, retroperitoninės ir subfreninės erdvės) arba pūlingos pūlinys, pūlingos cistos, echinokokų ir pan. pankreatitas, peritonitas ir pan. Yra hematogeninio pūlingo pleuritas sepse ir pūlingi įvairaus lokalizavimo procesai (abscesai, celiulitas, osteomielitas, sinusitas, otitas ir tt), taip pat specifiniai arba mišrią infekciją (tuberkuliozę, skarlatiną) ir parazitines ligas.
Pūlingas eksudatas rodo sunkesnį pagrindinės ligos eigos variantą, turintį didelius anatominius ir funkcinius nuostolius. Pūlingos pleuritas dažnumas priklauso nuo ligos etiologijos, infekcijos masyvumo, bendros ir specifinės paciento atsparumo. Kai užkrėstų ertmių turinys prasiskverbia į pleurą, pleuros efuzija greitai įgauna tipišką pūlingą charakterį. Kitais atvejais pasirodo serozinis eksudatas. Vėliau (po 2-3 savaičių), pleuroje progresavus uždegiminiam procesui, pastebimas laipsniškas serozinės eksudato transformavimas į pūlingą. Nėra pagrįsta idėja, kad serozinis eksudatas pereina pūlingą dėl pleuros ertmės užkrėtimo punkcijos metu. Dabartiniu gydymo lygiu tokia galimybė gali būti leidžiama tik labai retais atvejais. Pleuros empyemos priežastis yra dažniausiai nespecifiniai plaučių procesai (pneumonija, bronchektazė ir abscesai).
Pleuros ememija diagnozuojama remiantis pleuros punkcijos ir eksudato tyrimų rezultatais. Eksudatas gali būti laikomas pūlingu, esant 90-100 ląstelių matymo lauke, tarp kurių daugiau kaip 85% neutrofilų [Maslov VI, 1976]. Remiantis mūsų duomenimis, empyemos grėsmė yra reali, jei nuosėdose 2 savaites pastebimas daugiau kaip 80% neutrofilų, esant intensyviam etiotropiniam gydymui. Eksudato reakcija tampa rūgštinga (pH 6,6–6,2), priešingai nei serozinis efuzija, kurios reakcija yra šiek tiek šarminė (pH 7,5–7,0). V. G. Grigorian ir kt. (1986) teigimu, dauguma pacientų, turinčių pūlingą pleuritą (nepriklausomai nuo patogeno), yra mažas (mažiau nei 1,6 mmol / l) gliukozės kiekis eksudate, didelis bendras LDH aktyvumas [daugiau nei 5,5 mmol / (l XX h)], mažas LDP specifinis aktyvumas (mažiau nei 20%) ir didelis LDH5 aktyvumas (daugiau kaip 30%). Pūlingos efuzijos metu taip pat nėra nustatomas bendras fibrinogenas (krešulys nesitraukia).
Bakteriologinis pūlingos eksudato tyrimas leidžia nustatyti patogeno tipą, jo jautrumą antibiotikams. Dažniausiai galima išskirti patogeninės stafilokokų, streptokokų, pneumokokų kultūrą. Pastaraisiais metais dažnai sėjami gram-neigiami augalai ir mikroorganizmų asociacijos, kurios nėra jautrios penicilinui, streptomicinui ir chloramfenikoliui.
Priklausomai nuo kompozicijos išskiriamas pūlingas, sero-pūlingas, pūlingas-hemoraginis ir pūlingas (ichorous) eksudatas.
Pleuros emulsija yra parapneumoninė ir metapneumoninė (postpneumoninė). Parapneumoninis pūlingas pleuritas atsiranda kuriant pneumoniją; Pleuros metapneumoniniai empyemas pasireiškia po to, kai sumažėja uždegiminiai plaučių pokyčiai. Daugeliu atvejų, gydant antibiotikais, sunku atskirti šias dvi empirijų grupes.
Patoanatominis uždegimo vaizdas priklauso nuo pleurito išsivystymo etapo [G. Lukomsky, 1976]. Pirmajame etape yra fibrino pleuritas: pleuros kraujagyslių išsiplėtimas, infiltracija su limfocitais ir segmentuoti leukocitai, fibrino nusėdimas ant pleuros, serozinis pleuros efuzija. Antrasis etapas pasižymi fibrino turinčių pleuritų vystymusi: kolageno pluoštai yra perkeliami atskirai nuo fibrino turinčių eksudatų, nuolat pleuros segmentuotų leukocitų infiltracija ir nusodintas fibrinas auga, o ribotas ir gilus elastinis pleuros sluoksnis sunaikinamas ribotose srityse. Pleuros ertmėje eksudatas įgauna ryškią pūlingą charakterį. Jei gydymas nepradedamas laiku (eksudato aspiracija, pleuros ertmės nutekėjimas), galimas uždegiminio proceso perėjimas prie krūtinės ląstos audinio su poodinės pūlinys ar celiulitas, kuris, atidarius, sukels išorinę pleuropazinę fistulę. Kai sunaikinama visceralinėje pleuroje ir žievės plaučiuose, susidaro brochioplerinė fistulė.
Palankiai pradėjus procesą (pneumonija), pleuroje vyrauja reparaciniai procesai (III etapas - reparacinis), o granuliuotojo audinio susidarymas tarp fibrinopurinių sluoksnių sluoksnio ir giliai besikeičiančių pleuros sluoksnių. Granuliacinio audinio sluoksnis sudaro pirogeninę membraną, kuri sukuria pūlinį į pleuros ertmę ir tuo pačiu atskiria gilius pleuros sluoksnius. Parietinės ir visceralinės pleuros lapai kontakto vietose auga kartu ir riboja empyemos ertmę. Ertmės sienelės storis ūminėje empyemoje neviršija 5-6 mm.
Su tinkamu gydymu antibiotikais ir reguliaria ar nuolatine pūlingos eksudato aspiracija galima pasiekti pleuros ertmės reabilitaciją. Išlaikant plaučių gebėjimą išplisti, atsiranda pleuros ertmės ir išgydymas. Kai žlugimo būsenoje fiksuojama šviesa ir didelis empyema, jo išgydyti neįmanoma be chirurginės intervencijos.
Po 2–3 mėnesių nuo ligos pradžios lėtinės pleuros empirinės formos (dažniausiai dėl bronchopleurinės fistulės susidarymo). Lėtinis uždegimo procesų procesas su paūmėjimo periodais prisideda prie rando jungiamojo audinio vystymosi. Empyemos sienos storis siekia 2-3 cm; tuo pačiu metu parietinė dalis yra 2-3 kartus storesnė už ertmės sienelės vidinę dalį. Pyrogeninis sluoksnis susidaro granuliuotu audiniu ir glaudžiai susietu fibrinopurulentine plėvele, kurios storis iki 5 mm. Uždegiminiai žievės plaučių sluoksnio pokyčiai sudaro sąlygas plaučių pleurogeninės cirozės susidarymui ir progresavimui. Parietalinėje pleuroje cikatricinio jungiamojo audinio atsiradimas sukelia tarpkultūrinių raumenų kraujotakos sutrikimą, jų atrofiją ir pakeitimą pluoštiniais audiniais. Tarpkultūrinių erdvių susiaurėjimas, šonkaulių ir krūtinės stuburo deformacija sukuria būdingą fibrotorakso modelį.
Ūminio pleuros empyemos atsiradimas maskuoja pirminės ligos simptomus (pneumoniją, sepsis, subfreninį abscesą ir kt.) Ir nebuvimą komplikacijas (patologinę pneumotoraką). Atkreipiamas dėmesys į skausmo atsiradimą ar stiprinimą atitinkamoje krūtinės pusėje, kai kvėpavimas ir kosulys. Per 2-3 dienas atsiranda sunkių pūlingų infekcijų ir eksudacinio pleurito simptomų. Kūno temperatūra pasiekia 39-40 ° C, galimas šaltkrėtis, padidėja dusulys. Paciento būklė greitai pablogėja.
Palyginti su seroziniu pleuritu, intoksikacijos sindromas yra ryškesnis; temperatūra tampa hektinė (dienos svyravimai 2-4 ° C). Kai pūlingas procesas persikelia į krūtinės audinį, skausmas šone padidėja, atsiranda audinių patinimas ir svyravimai (dažniausiai ašutiniame regione) ir susidaro odos fistulė. Kai pleuros išsiskiria pūlinga ertmė (iš plaučių, kepenų ir pan.), Galimi pleuros šoko simptomai: stiprus skausmas, dusulys, širdies ir kraujagyslių nepakankamumas. Suformavus vožtuvo mechanizmą visceralinės pleuros defekto srityje, stebimas intensyvaus pneumotorakso klinikinis vaizdas.
Kai empirė prasiskverbia į broncho liumeną, kosulys didėja, sputos kiekis, atitinkantis pleuros ertmės turinį, smarkiai didėja. Ateityje, susidarius pakankamo skersmens bronchopleurinei fistulei, tam tikrų pacientų pozicijose pastebimas pūlingos eksudato išsiskyrimas. Išnagrinėjus, krūtinės ląstos emulsijos pusėje kvėpavimo akte atsilieka, apatiniuose skyriuose sutrumpinamas smūginis garsas, viršutinė nuobodumo riba atitinka Damozo liniją. Esant oro pleuros ertmėje, nustatomas viršutinės nuobodumo ribos horizontalus lygis. Kvėpavimas yra susilpnėjęs, viršutinėje eksudato riboje gali būti girdimas pleuros trinties triukšmas. Pacientams, sergantiems interlobiniu, paramedicininiu ir baziniu (suprafreniniu) lokalizavimu, sunkūs diagnostiniai sunkumai atsiranda su empyema. Formuojant ūminę pleuros ememiją, kraujo paveikslas tampa būdingesnis pūlingam procesui: segmentuotų leukocitų skaičius didėja, leukocitų formulė pereina į kairę, hemoglobino kiekis mažėja, ESR padidėja.
Pleuros ūmaus empyemos rentgeno vaizdas atitinka eksudacinio pleurito vaizdą. Tačiau reikia pažymėti, kad yra didesnis polinkis į pūlingos pleuritas. Dažnai yra eksudato horizontalaus lygio, kai į pleuros ertmę pažeidžiamos pūlingos nekrotinės sritys plaučių žievės sluoksnyje.
Norint laiku diagnozuoti empirę, pleuros punkcija turi būti atlikta iškart po pleuros išsiskyrimo. Gavus pūlingą eksudatą, bakteriologiniai tyrimai yra ypač svarbūs: išsiaiškinti patogeno tipą ir jautrumą antibakteriniams vaistams. Jei nėra patikimų duomenų ligos etiologijai nustatyti, gali būti svarstomas parietinės pleuros adatos biopsijos su ūminiu empyema klausimas. Remiantis mūsų duomenimis, 30,5 proc. Pacientų ir naviko histologinis parietalinės pleuros biopsijos mėginių tyrimas pacientams, sergantiems nežinoma etiologija, patvirtino tuberkuliozę; 67,8 proc. atvejų buvo histologinis ūminio žarnyno uždegimo vaizdas. Jokiu būdu nebuvo jokio audinių pūtimo vietoje.
Pacientams, sergantiems visišku empyema ar plaučių audinio sunaikinimu, patartina atlikti torakoskopiją, vėliau nuleidžiant pleuros ertmę. Pleuros ertmės patikrinimas leidžia identifikuoti visceralinės pleuros defektus, įvertinti plaučių gebėjimą atkurti tūrį ir čiulpti turinį vizualiai kontroliuojant [Lukomsky GI, 1976]. Neigiami patologinių ir bakteriologinių tyrimų rezultatai rodo, kad empyema etiologija nustatoma atsižvelgiant į pagrindinę ligą:
Ūminio pleuros empyemos eiga ir rezultatai priklauso nuo proceso etiologijos ir patoanatominių savybių, organizmo atsparumo būklės ir terapijos efektyvumo. Pasak V. I. Struchkovo (1967 m.), 4–5 proc. Pacientų po 2–3 mėnesių nuo ligos pradžios yra ūminio pūlingos pleurito perėjimas prie lėtinės pleuros empyemos. Pagrindinė šios priežasties priežastis - nebaigtas žlugusio plaučių ištiesinimas dėl jo fiksacijos su pleuros švartavimu (su vėlyvu nutekėjimu ir nepilnu pleuros ertmės turiniu), plaučių audinio standumas (su pluoštiniais pokyčiais praeityje uždegiminiuose procesuose), pleuros ertmės nutekėjimas po bronchopleralinio susidarymo fistula. Daugeliu atvejų iki šiol empyemos sienos sienelėje susiformuoja storas nykstančių jungiamojo audinio sluoksnis, o siurbimo procesai blogėja. Pleurogeninės plaučių fibrozės progresavimas ir kvėpavimo biomechanikos pažeidimas sukuria kvėpavimo nepakankamumo pablogėjimo sąlygas.
Liga progresuoja bangomis su pasikartojimų ir remisijų periodais. Paaugimo metu kūno temperatūra pakyla, sumažėja apetitas, sutrikdomas miegas, stebima leukocitozė ir padidėja ESR, o esant bronchopleurinei fistulei padidėja skreplių kiekis. Anksčiau uždarytą empirę paūmėjimo laikotarpiu galima sukurti bronchopleurinę fistulę. Šiuo atveju per trumpą laiką (0,5-1 h) išsiskiria didelis pūlingos skreplių kiekis.
Tiriant lėtiniu empyema sergančius pacientus, pastebimas svorio kritimas, silpnumas, veido paraudimas, cianozė, dusulys ir tachikardija. Pirštai įgauna būdingą būgnų, nagų - laikrodžio akinių formą, kai kuriais atvejais yra skersinė nagų kryptis. Krūtinės ląstos emulsijos pusėje sumažėja tūris, atsilieka kvėpavimo akte, tarpinės erdvės yra susiaurintos. Per empyemą nustatomas mušamojo garso nuobodumas, susilpnintas kvėpavimas. Esant bronchopleurinei fistulei, girdimi vidutiniai ir dideli burbuliukai, „įkvėpimo“ triukšmas įkvėpus (oras, einantis per stenozinį bronchą).
Mokslinių tyrimų rentgeno metodai (rentgenografija, tomografija, kompiuterinė tomografija, pleurografija, fistulografija) paaiškina empyemos ertmės, plaučių audinio būklės lokalizaciją ir tūrį. Pleuros punkcija leidžia kontroliuoti pleuros skysčio sudėtį. Bakteriologinis eksudato tyrimas leidžia nustatyti patogeno tipą, jo jautrumą antibakteriniams vaistams. Būtina prisiminti apie galimą lėtinio pūlingo pleurito tuberkuliozės etiologijos galimybę ir atlikti eksudatą sėjant Mycobacterium tuberculosis.
Išsami literatūra apie empirinės tuberkuliozės diagnozavimą ir gydymą yra susijusi su sudėtingos kietos dirbtinės pneumotorakso problema. L. K. Bogush et al. (1961 m.), Tik 11 iš 278 operuotų pacientų, sergančių tuberkulioze (3,95%), dirbtinis pneumotoraksas nebuvo prieš jo vystymąsi. Dėl smarkiai sumažėjusio tuberkuliozės dažnio ir dirbtinio pneumotorakso taktikos pasikeitimo (trumpas laikas), tuberkuliozinių empyemų dalis nuolat mažėja. Remiantis mūsų duomenimis, pradinio tyrimo metu nustatyta, kad pleuros empyema nustatyta 1,56% tuberkuliozinio pleurito pacientų; Tik 1% stebėjimų buvo serozinio eksudato pernašas į pūlingą, vykstant gydymui nuo tuberkuliozės. Reikia nepamiršti, kad pirmojoje ligos savaitėje neutrofilinė eksudato sudėtis (su tolesniu perėjimu prie limfocitinės) yra laikoma tuberkulioziniu seroziniu pleuritu; šie pacientai nėra įtraukti į pleuros empyema sergančių pacientų grupę.
Kaip ir serozinis pleuritas, tuberkuliozė empyema yra pagrįsta specifiniu granulomatiniu procesu pleuros lapuose, atsirandančiame dėl mikobakterijų tuberkuliozės. Patologinis uždegimo vaizdas yra išsisklaidęs pleuros tuberkuliozė: kai kuriais atvejais dažniausiai yra produktyvi reakcija, kitose - ryškus eksudacinis-nekrotinis komponentas. Hillokai yra įvairių dydžių, vietose susilieja tarpusavyje. Kai kuriose vietovėse nustatoma pleuros opa. Pleura yra sutirštėjusi, padengta fibrinu. Pleuros pleurumo pralaimėjimas yra ryškesnis ir dažnesnis.
Pleuros lakštų sklaida dažniau pasitaiko lymphomatogenous ir rečiau - dėl perversmo, atsiradusio dėl subpleurališkai esamo kaulinio dėmesio plaučiuose. Pacientams, sergantiems lėtinėmis plaučių tuberkuliozės formomis, kurias sukelia nespecifinis procesas plaučiuose (bronchektazė, pneumonija ir kt.), Pūlinga infekcija taip pat gali būti empyemos priežastis, kuri galiausiai tampa susijusi su tuberkuliozės sukėlėju. Kai į pleurą susidaro atsitiktinis fokusas arba ertmė, susidarant bronchopleurinei fistulei, sukuriamos sunkesnės empymos, atsirandančios dėl mišrios infekcijos, sąlygos.
Po 2–3 mėnesių nuo ligos pradžios, kartu su specifiniais pokyčiais, pastebimas ryškus pluoštinių jungiamojo audinio susidarymas ir reikšmingas tirpalo sienelės sutirštėjimas. Pluoštinių audinių plitimasis pleuroje sukelia mediastinalinių organų poslinkį, diafragmos kupolo fiksaciją ir nelankstumą, susilpnina tarpkultūrinę erdvę ir krūtinės deformaciją. Fibrotoraksas susidaro. Po kelių metų empyemos siena yra padengta kalkių druska (8.7 pav.).
Pleuros išsiskyrimo priežastys
Dauguma tuberkuliozės pūlingų pleuritas prasideda smarkiai. Kaip ir serozinis pleuritas, prodrominis laikotarpis galimas 2–3 savaites, kai atsiranda skausmas šone ir padidėja. Ateityje kūno temperatūra smarkiai pakyla. Karščiavimą lydi sunkūs šaltkrėtis. Skausmas šonuose pakeičiamas sunkumo jausmu dėl eksudato kaupimosi. Greitai augantis silpnumas, dusulys, tachikardija. Pradedant būklę ir sunkumą, serozinis ir pūlingas eksudatas negali būti patikimai diferencijuotas. Kartais tuberkuliozės empyema gali išsivystyti be ryškių klinikinių apraiškų (šalto empyema): kūno temperatūra išlieka normali, nėra intoksikacijos reiškinių, hemograma nepasikeičia. Nepaisant klinikinių apraiškų mažumo, galima sukurti bronchopleuralinę ar pleurotoracinę fistulę su atitinkama klinikine nuotrauka.
Kai subtilus kaulinis fokusas yra sulūžęs, pradžia gali būti audra: staiga yra staigus šoninis skausmas, karščiavimas, tachikardija, dusulys. Klinikinis piropneumotorakso vaizdas.
Fizikiniai ir radiologiniai duomenys apie tuberkuliozę empyema atitinka eksudacinio pleurito vaizdą. Hemogramos pokyčius lemia proceso aktyvumas: yra vidutinio sunkumo leukocitozė, kurios poslinkis į kairę, limfopenija, staigus ESR padidėjimas. Lėtiniu proceso metu įmanoma šiek tiek anemizuoti pacientą. Empyema diagnozuojama po pleuros punkcijos, citologinio ir bakteriologinio eksudato tyrimo. Empireos pleuros efuzija yra drumstas, pūlingas, jame yra daug neutrofilų, mezotelio ląstelių ir ląstelių detrito. Mycobacterium tuberculosis randama dažniau nei pacientams, sergantiems seroziniu eksudatu. Mūsų duomenimis, nesant bronchopleural fistulės, Mycobacterium tuberculosis buvo išskirta pūlingos eksudato būdu, sėjant 25% pacientų, o seroziniame eksudate - tik 3-6%. Esant bronchopleurinei fistulei, 35,3-89% pacientų galima rasti mycobacterium tuberculosis pūlingoje eksudate [Shebanov F. Century, 1944; Bogush L. K. ir kt., 1987]; tuo pačiu metu dažnai skiriama antrinė mikroflora.
Diagnozės patikrinimui patartina atlikti parietinės pleuros adatos biopsiją. Tuberkuliozės etiologija nustatoma esant specifiniam pleuros uždegimui ir Mycobacterium tuberculosis aptikimui pleuros ir eksudato biopsijoje, naudojant bakterioskopiją ir sėklą. Nuleidžiant pleuros ertmę, patartina atlikti pleuroskopiją su parietinės pleuros biopsija.
Tuberkuliozės empyema eina ilgai, o kartais pasunkėja. Galimos komplikacijos: bronchopleurinės ir pleuroderminės fistulės susidarymas, vidinių organų amiloidozės, turinčios sutrikusią kepenų ir inkstų funkciją, išsivystymas, širdies ir kraujagyslių nepakankamumo progresavimas. Be vietinio gydymo (aspiracijos, drenažo), regeneravimas paprastai nėra.
Ūminio empyemos gydymo sėkmė priklauso nuo ankstyvos diagnozės ir adekvačios bendros ir vietinės terapijos. Gydymo tikslas - normalizuoti sutrikusią kūno funkciją (mažinant intoksikaciją, didinant pasipriešinimą, skatinant regeneraciją ir tt), pertvarkant pirminį svaiginamąjį fokusą arba išgydant bendrą infekcijos procesą, pašalinant pūlingą eksudatą, dezinfekuojant empimos maišelį, išlyginant plaučius ir išnykiant pleuros ertmę minimaliai liekamieji pokyčiai. Šiuo tikslu skiriamas pilnas maisto papildas, kuriame yra didelis baltymų ir vitaminų kiekis, naudojami anaboliniai hormonai, antihistamininiai vaistai, raminamieji ir migdomieji vaistai, deguonies įkvėpimas naudojant nosies kateterius. Detoksikacijai, mažo molekulinio svorio polivinilpirolidono (gemodezo, neokompensano) ir dekstrano (reopigluglukino) intraveniniam vartojimui 400-500 ml 1 kartą per 2-3 dienas, 10% gliukozės tirpalas su poliono izotoniniu tirpalu kartu su priverstine diureze (parodyta intraveninė manitolio tirpalo injekcija, 10% gliukozės tirpalas. ). Siekiant padidinti bendrą baltymų apykaitos atsparumą ir normalizavimą, naudojami daliniai kraujo, plazmos, kazeino hidrolizato, aminopeptido perpylimai.
Būtina anksti pradėti gydymą antibiotikais. Atskirus patogeną (arba morfologinį, imunologinį empyemos patvirtinimą), antibakterinių vaistų derinys parenkamas atsižvelgiant į patogeno jautrumą. Esant pirmaujančiai kvėpavimo organų patologijai (pneumonijai, bronchektazei, plaučių abscesui), atliekama terapinė bronchoskopija ir aerozolių įkvėpimas. Stafilokokinės infekcijos atveju į veną švirkščiama 250 ml hiperimuninė antistafilokokinė plazma (20 AE už 1 ml), 3–3 kartus per 3 dienas. Ilgalaikio proceso metu galima naudoti aktyvią imunizaciją stafilokokiniu toksoidu. Dėl įprastinio kompleksinio gydymo, skirto bendrajam empyemui su plaučių audiniu sunaikinti, neveiksmingumas yra patartina naudoti ekstrakorporinę detoksikaciją hemosorbcijos ir plazmos mainais [Lukomsky G. I., Yasnogorodsky O. O., 1987].
Pleuros ūmaus empyemos vietinio gydymo taktika priklauso nuo pirminio proceso pobūdžio, jo lokalizacijos, komplikacijų, empyemos apimties, amžiaus, susijusių ligų ir paciento būklės. Dažniausiai gydant ūminę empyemą be bronchopleurinės fistulės gautas kasdieninis pleuros punkcijos metodas. Pleuros punkcija atliekama vietine anestezija (su 0,25% novokaino tirpalu) su adata, kad būtų užtikrintas sandarumas su kranu arba guminiu vamzdeliu su švirkštu. Po pūtimo evakavimo pleuros ertmė plaunama šiltu furatsilinos tirpalu (1: 5000), dioksidinu (0,1–0,2%), chlorofiltu (0,25% tirpalas, praskiestas 0,25% novokaino tirpalu 1:20 santykiu). Empyema ertmė nuplaunama į „gryną skystį“. Esant storam, klampiam pūliui, trupiniams, fibrino krešuliams, 20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo intrapleuraliai skiriama 25–50 mg chimotripsino arba 50–100 PE terurilitino. Po 30 minučių (arba kitą dieną) turinys yra ištuštintas ir pleuros ertmė nuplaunama. Visais atvejais pleuros punkcija yra baigiama sukuriant maksimalų pleuros ertmės skiedimą su galutiniu antibiotikų tirpalo vartojimu, atsižvelgiant į mikrofloros jautrumą (penicilinas - 500 000 U; kanamiciną - 0,5 g; oksaciliną - 0,5 g ir tt).
Siekiant išvengti plaučių pažeidimo ir oro embolijos, nereikia kreiptis į per ilgas ir didelio skersmens adatas. Stipraus puvinio evakavimas pasiekiamas kruopščiai plaunant ertmę naudojant fermentus. Patartina naudoti, kai pleuros punkcijos veninis polietileno kateteris (vidinis skersmuo 0,8-1 mm), kuris įpurškiamas ant laidininko (žūklės linijos) po adatos pašalinimo, o tai pašalina plaučių sužalojimą vėlesnės aspiracijos metu [Light R. W., 1986].
Atliekant ankstyvą gydymą, punkcijos metodas leidžia atsigauti 64–85% pacientų, turinčių uždarą ūminį pleuros empyemą [V. Podchuk, 1967; Maslov V. I., 1976]. Jei per punkcijos gydymo metodą intoksikacija nesumažėja per 5–7 dienas ir išlieka gausus pūlingas eksudatas, reikia pereiti į pleuros ertmę. Pacientų, sergančių visišku empyema arba bronchopleurine fistule, gydymas turėtų būti nedelsiant pradėtas nuo pleuros ertmės drenažo. Po nedidelio odos pjūvio per minkštus audinius septintoje – aštuntoje tarpkultūrinėje erdvėje ant galinės ašies linijos (arba dūmų zonos), naudojant trokarą (tai gali būti daroma torakoskopija), drenažo vamzdelis sušvirkščiamas vietine anestezija, naudojant mažą odos pjūvį per minkštus audinius. Vamzdis pritvirtinamas siūlu ir pritvirtinamas prie sistemos („Bobrov Bank“, vandens srove arba elektriniu siurbimu), užtikrinantis pleuros kiekio surinkimą ir išlaikant neigiamą intrapleuralinį spaudimą. Pleuros ertmės drėkinimui fermentų tirpalais, antiseptikais, antibiotikai trečioje - ketvirtoje tarpkultūrinėje erdvėje gali būti įvedami į polietileno mikrodrenažą (venų kateterį).
Gydymo sėkmė priklauso nuo sistemos sandarumo ir pastovaus neigiamo slėgio pleuros ertmėje palaikymo. Kas 5-7 dienas būtina pakeisti drenažo taškus. Drenažas sustabdomas visiškai ištiesinus plaučius arba pleuros ertmę žymiai sumažinant ir reorganizuojant, ty stabilią limfocitų sumažėjimą nuosėdose, mažiau nei 25 ląsteles matant po 3–4 neigiamų eksudato kultūrų ant mikrofloros [Bogatov, AI, Mustafin DG, 1984]. Esant ūmiai empirei, drenažas ilgiau nei 2–3 savaites nėra tinkamas [Maslov, VI, 1976] dėl antrinės mikrofloros infekcijos grėsmės. Vėliau reabilitacija atliekama punkcijos būdu, siekiant pasirengti chirurginiam gydymui.
Naudojant drenažo vamzdžius, pagamintus iš silikoninės gumos (vidinis skersmuo - 0,3–0,15 cm), galima užtikrinti sandarumą bet kuriuo nuolatinio drenažo periodu [Lukomsky, G.I., Yasnogorodsky, O.O., 1987]. Pleuros ertmės drenavimas su aktyvia nuolatine aspiracija suteikia 57,5% pacientų, kuriems yra ūminis uždarytas empyema, ir 20-25% pacientų, sergančių bronchopleurine fistule [Maslov, VI, 1976].
Pacientams, sergantiems pyopneumothobrax, subarkotinei bronchoskopijai su dirbtine plaučių ventiliacija gali būti naudojamas laikinas (iki 10 dienų) užsikimšimas su atitinkamo broncho putų kempine. Tai užtikrina ertmės vientisumą aspiracijos, plaučių išplitimo, visceralinės pleuros defekto uždarymo ir pleuros ertmės išnykimo metu [Putov N. Century ir kt., 1981; Bogatovas, A.I., Mustafin, D.G., 1984].
Jei pleuros punkcijos ir drenažas neveikia per 7–10 dienų, padidėja apsinuodijimas ir didelių fibrozės krešulių, sekvestrų, nekrotinių audinių, torakomijos, pleuros ertmės persvarstymo, visceralinės pleuros defekto šalinimas, empyemos sienų gydymas. Apatinėje ertmės dalyje per audinių tarpinę erdvę nustatykite drenažą. Krūtinės chirurginė žaizda sutvirtinama ir uždarytas drenažas atliekamas pastoviu aspiravimu, kol išnyks pleuros ertmė. Pacientams, sergantiems pūsleliniu pleuritu, nurodoma ankstyvoji torakotomija; labai sunkioje būklėje gaminami A. V. Vishnevskio torakomija ir empiros tamponadai.
Pacientams, kuriems 1,5 mėn. Be aspiracinio gydymo metodo (drenažo ir skylių) poveikis nėra specifinis ūminis pleuros empyema, chirurginės intervencijos klausimas turėtų būti išspręstas [Maslov V. P. 19761. Lėtinio nespecifinio empyemoje, punkcijos metodu ir drenažu ( su stipriu apsinuodijimu) suteikia tik sanitarinę ertmę ir organizmo detoksikaciją. Išgydyti galima tik chirurginiais gydymo metodais.
Tarp chirurginių pleuros empyemos gydymo metodų dažniausiai vartojama pleurektomija (empyema sac pašalinimas) su plaučių decortikacija. Esant bronchopleurinei fistulei ar destruktyviems pokyčiams plaučiuose, atliekama atitinkamos plaučių sekcijos rezekcija. Pacientams, kuriems yra nedidelis pleuros empyema, dalinis torakoplastika ir empyemos ertmės raumenų atstatymas gali būti atliktas po to, kai ertmė buvo pertvarkyta. Paprastai torakoplastika kaip nepriklausoma intervencija neatidarant empyemos maišelio šiuo metu nėra naudojama.
Pleuros empyemos gydymas atliekamas pagal bendruosius pūlingos pleurito gydymo principus ilgalaikio (iki 12 mėnesių) kombinuoto gydymo nuo tuberkuliozės (pirmuoju etapu, izoniazido, rifadino, streptomicino deriniu) fone. Kai pleuros ertmės gydymo arba drenavimo metodas pastoviu aspiravimu, plaunant pleuros ertmę, atliekamas antiseptiniais tirpalais (furacilin, dioksidinas, chlorofilptas), taip pat su steriliu 3% natrio para-aminosalicilato tirpalu (PAS) 300-500 ml tūrio; jei reikia, įveskite fermentus (trippsiną, chimotripsiną). Po plovimo į pleuros ertmę susidaro vakuumas ir izoniazido tirpalai (10% tirpalas, 3-5 ml) arba 0,5 g streptomicino (pakaitomis su izoniazidu) derinyje (prieš diagnozės patikrinimą) plačiai vartojami antibiotikai.
Pleuros ertmės drenavimas su tuberkuliozine pleuros emeema atliekamas formuojant bronchopleurinę fistulę ir trūkstant efekto per punkcijos gydymo metodą, susijusį su sparčiu mišrios infekcijos vystymuisi [Repin Yu. M., 1976]. Ūminės pirminės tuberkuliozės empirės atveju aspiracijos gydymas tęsiasi 3-4 mėnesius; nesant poveikio (pleuros ertmės išnykimas), parodyta pleurektomijos operacija su dekortacija ir, jei reikia, plaučių rezekcija. Pacientams, sergantiems „sunaikintu“ plaučiu ir empyema, reikia pleuropulmonektomijos [Repin Yu. M., 1976]. Optimali priešoperacinės gydymo nuo tuberkuliozės trukmė ir pleuros ertmės reabilitacija ūminiame ir lėtiniame empyemoje turėtų būti laikomi 3-4 mėnesiais. Kai kuriais atvejais, kai pablogėja paciento būklė (padidėja intoksikacija, atsiranda bronchopleuralinė fistulė), operaciją galima atlikti anksčiau [Bogush L. K et al., 1979]. Ankstyvosios operacijos metu mes stebėjome minkštųjų audinių tuberkuliozę
Krūtinės sienelės veikiančios žaizdos plotas su palankiu rezultatu. Plačiai paplitę dvišaliai tuberkuliozės pokyčiai ir neįmanoma išlyginti plaučių, daugiapakopė torakoplastika parodoma kartu su plačiu drenažu arba atviru gydymu empyema ertmėje. Remiantis santrauka, pasak N. S. Pushkarevos (1964), tuberkuliozės pleurektomija yra veiksminga 84,4% pacientų.
Su empyema, atsigavimas be likusių pleuros pokyčių yra beveik nepastebėtas. Pleuros forma pneumkleroze, priešingai nei intersticinė, turi ryškią tendenciją progresuoti vėlesniais metais. Funkciniai rezultatai tiesiogiai priklauso nuo likusių pleuros pokyčių sunkumo; ilgalaikio stebėjimo metu yra tendencija pabloginti kvėpavimo funkcijos rodiklius.
Pacientams, sergantiems lėtine tuberkuliozės pleuros empema, esant mažam funkciniam rezervui, kai chirurginis gydymas neįmanomas bronchopleurinė fistulė - skreplių pleiskanojimas. Reguliarūs (sezoniniai) gydymo nuo tuberkuliozės kursai, ankstyvieji kontroliniai punkcijos, atsiradę intoksikacijos simptomų, ir, jei reikia, punkcinio gydymo metodai užtikrina patenkinamą paciento būklę daugelį metų.