Paskelbta žurnale:
Medicina visiems Nr. 2 (17), 2000 - »» KLINIKINĖ MIKROBIOLOGIJA IR ANTIMIKROBINĖ TERAPIJA
A.I. SYNOPALNIKOV, MD, terapijos katedros profesorius. ANTIBAKTERINĖ TERAPIJA
Remiantis šiuolaikiniais duomenimis, apie 75% visų antibiotikų receptų yra viršutinio (otito, sinusito, faringito) ir mažesnių (lėtinio bronchito, pneumonijos) kvėpavimo takų infekcijų infekcijoms. Šiuo atžvilgiu labai svarbu plėtoti racionalią kvėpavimo takų infekcijų, ypač plaučių uždegimo, gydymo būdą kaip patologiją, kuri turi didžiausią medicininę ir socialinę reikšmę.
Plaučių uždegimas yra ūminė infekcinė liga, daugiausia bakterinė etiologija, kuriai būdingas plaučių kvėpavimo takų žaizdos pažeidimas, pasižymintis objektyviu ir rentgeno tyrimu, išreikštas skirtingais laipsniais febrilinės reakcijos ir intoksikacijos būdu.
Klasifikacija
Šiuo metu klinikiniu požiūriu pirmenybė teikiama pneumonijos klasifikacijai, atsižvelgiant į ligos atsiradimo sąlygas, plaučių audinio infekcijos ypatybes ir paciento imunologinio reaktyvumo būklę. Tinkamas šių veiksnių įvertinimas palengvina gydytojo etiologinę orientaciją daugeliu ligos atvejų.
Pagal šią klasifikaciją išskiriami šie pneumonijos tipai:
- bendruomenėje įgytas (įsigytas už ligoninės ribų) pneumonija (sinonimai: namuose, ambulatorijoje);
- nosokominis (įgytas ligoninėje) pneumonija (Nosokominė pneumonija yra simptomų kompleksas, kuriam būdingas 48 valandų ar daugiau po naujos plaučių infiltracijos hospitalizavimas kartu su klinikiniais duomenimis, patvirtinančiais jos infekcinį pobūdį (nauja karščiavimas, pūlingos skrepis, leukocitozė ir tt) ir neįtraukiant infekcijų, kurios buvo inkubacijos laikotarpiu, kai pacientas buvo priimtas į ligoninę (sinonimai: hospitalinė, ligoninė);
- aspiracijos pneumonija;
- pneumonija pacientams, sergantiems sunkiais imuninės sistemos sutrikimais (įgimtas imunodeficitas, ŽIV infekcija, iatrogeninis imunosupresija).
Pagrindiniai bendruomenės įgytos pneumonijos patogenai
Bendruomenės įgytos pneumonijos etiologija dažniausiai siejama su normaliomis „nesterilių“ viršutinių kvėpavimo takų dalių mikrofloromis (orofarnonų turinio aspiracija (mikro aspiracija) yra pagrindinis plaučių uždegimo būdas, todėl pagrindinė pneumonijos, tiek bendruomenės, tiek ligoninės, patogenetinė priemonė. plaučių uždegimo vystymasis - mikrobinio aerozolio įkvėpimas, patogeno hematogeninis plitimas, tiesioginis infekcijos plitimas nuo ligų. šie audiniai yra mažiau svarbūs). Iš daugelio mikroorganizmų rūšių, kolonizuojančių viršutinius kvėpavimo takus, tik nedaugelis, turinčių padidėjusį virulentiškumą, gali sukelti uždegiminį atsaką, kai prasiskverbia į plaučių kvėpavimo takus, net ir esant minimaliam apsaugos mechanizmo sutrikimui. Bendruomenėje įgytos pneumonijos tipinių bakterinių patogenų sąrašas pateiktas 3 lentelėje. 1.
1 lentelė. Bendruomenės įgytos pneumonijos etiologinė struktūra
Pneumokokai (Streptococcus pneumoniae) išlieka dažniausiai pasitaikančia bendruomenės sukeltos pneumonijos priežastimi. Du kiti dažnai aptikti patogenai - M. pneumoniae ir C. pneumoniae - yra svarbiausi jauniems ir vidutinio amžiaus žmonėms (iki 20-30%); jų etiologinis „indėlis“ vyresnėse amžiaus grupėse yra kuklesnis (1-3%). L.pneumophila yra retas bendruomenės sukeltos pneumonijos patogenas, tačiau liga sergantiems ligoniams antras po pneumokokų yra legionelių pneumonija. H.influenzae dažnai sukelia pneumoniją rūkantiesiems ir pacientams, sergantiems lėtiniu bronchitu / lėtine obstrukcine plaučių liga. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (retai kiti Enterobacteriaceae šeimos nariai) yra nesvarbūs plaučių uždegimo patogenai, dažniausiai pacientams, kuriems yra žinomi rizikos veiksniai (diabetas, stazinis širdies nepakankamumas, inkstų, kepenų nepakankamumas ir tt). S. aureus - labiausiai tikėtina, kad pagyvenusiems žmonėms, narkomanams, pacientams, sergantiems gripu ir pan.
Ypač svarbus yra lengvos ir stiprios bendruomenės įgytos pneumonijos sunkumas (sunkios pneumonijos kriterijai: bendra paciento sunki būklė (cianozė, sumišimas, deliriumas, kūno temperatūra> 39degС), ūminis kvėpavimo nepakankamumas (dusulys - kvėpavimas> 30 / min.), su spontanišku kvėpavimu - pO2 20 * 10 9 / l arba leukopenija 9 / l, dvišalis ar daugiakampis plaučių infiltravimas, kavitacija, masinis pleuros efuzija, karbamido azotas> 10,7 mmol / l). Tarp sunkių bendruomenės sukeltų pneumonijų sukelia S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae ir H.influenzae, o faktiniai sunkių pneumonijų ir pneumokokų sukėlėjai yra L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Racionalus antibakterinis gydymas bendruomenės sukelta pneumonija
1. Antibiotinis aktyvumas prieš pagrindinius patogenus
Pasirinkus vaistus, skiriami antibiotikai, skirti vartoti peroraliai ir parenteraliai. Jų paskirtį lemia bendruomenės įgytos pneumonijos sunkumas.
Jei gydymas yra ambulatorinis (lengvas bendruomenės įgytas pneumonija), pirmenybė turėtų būti teikiama antibakterinių vaistų vartojimui.
S.pneumoniae. Benzilpenicilinas ir aminopenicilinai yra antibakterinio gydymo antibiotikais standartas. Pagal farmakokinetines savybes, amoksicilinas yra geriau nei ampicilinas (2 kartus geriau absorbuojamas iš virškinimo trakto). Kitų grupių beta-laktamo antibiotikai neviršija nustatytų vaistų anti-pneumokokinio aktyvumo lygiu. Antibiotikų pasirinkimas gydant penicilinui atsparią pneumokokinę infekciją dar nėra visiškai išspręstas. Remiantis turimais ribotais duomenimis, benzilpenicilinas ir aminopenicilinai išlaiko klinikinį veiksmingumą infekcijoms, kurias sukelia vidutiniškai atsparus ir atsparus penicilino pneumokokams, tačiau tokiais atvejais yra naudinga naudoti 3-os kartos cefalosporinus (cefoteksimą, ceftriaksoną). Remiantis individualių tyrimų rezultatais, pneumokokų atsparumas penicilinui ir kitiems beta laktams nėra svarbi problema Rusijai.
Į pneumoniją neįtraukiami neinfekcinio pobūdžio plaučių kvėpavimo takų akutiniai žaizdų pažeidimai, kraujagyslių kilmė ir individualios labai užkrečiamos infekcijos (maras, vidurių šiltinė, gripas, liaukos ir kt.).
Bendrijos įgytas pneumonija, etiologija ir gydymas (p. 1 iš 2)
Pneumonija yra viena iš labiausiai paplitusių ūminių ligų, tai yra skirtingų etiologijos, patogenezės, ūminių infekcinių (dažniausiai bakterijų) ligų morfologinių charakteristikų grupė, kuriai būdingi plaučių kvėpavimo takų židiniai su privalomu intraalveoliniu išsiskyrimu.
Bendruomenėje įgyta pneumonija (sinonimai: namuose, ambulatorijoje) yra ūminė liga, kuri pasireiškia bendruomenėje įgytomis sąlygomis, lydimi apatinių kvėpavimo takų infekcijos simptomai (karščiavimas, kosulys, krūtinės skausmas, dusulys) ir „šviežios“ židinio ir infiltraciniai plaučių pokyčiai, jei nėra akivaizdžios diagnostikos alternatyvų.
Priežastys, dėl kurių atsiranda uždegiminė reakcija plaučių kvėpavimo takuose, gali būti arba organizmo gynybos mechanizmų veiksmingumo sumažėjimas, arba masinė mikroorganizmų dozė ir (arba) jų padidėjęs virulentiškumas. Orofariono turinio įkvėpimas yra pagrindinis plaučių uždegimo takų ir todėl pagrindinio pneumonijos patogenezės mechanizmas. Normaliomis sąlygomis, pavyzdžiui, daugybė mikroorganizmų
Streptococcus pneumoniae gali kolonizuoti burnos gerklę, bet apatiniai kvėpavimo takai lieka sterilūs. Tracheobronchijos medžio savireguliavimo mechanizmų pažeidimo atvejais, pavyzdžiui, virusinės kvėpavimo takų infekcijos metu, sukuriamos palankios sąlygos pneumonijos vystymuisi. Kai kuriais atvejais nepriklausomas patogenetinis faktorius gali būti masyvi mikroorganizmų dozė arba plaučių prasiskverbimas į plaučių kvėpavimo takus, net ir labai virulentiškiems mikroorganizmams, kurie yra atsparūs organizmo gynybos mechanizmams, kurie taip pat sukelia pneumoniją.
Bendruomenės įgytos pneumonijos etiologija yra tiesiogiai susijusi su normalia mikroflora, kolonizuojanti viršutinius kvėpavimo takus. Iš daugelio mikroorganizmų tik keletas padidėjusio virulentiškumo gali sukelti uždegiminį atsaką, kai jis išsiskiria į apatinius kvėpavimo takus.
Tokie tipiški bendruomenės sukeltos pneumonijos patogenai yra:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Netipiniai mikroorganizmai turi tam tikrą reikšmę bendruomenės įgytos pneumonijos etiologijoje, nors sunku nustatyti jų tikslią etiologinę reikšmę:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Įprasti, bet retai pasitaikančiai sukeltos plaučių uždegimo priežastys yra:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, rečiau kitų enterobakterijų.
- Streptococcus pneumoniae yra labiausiai paplitusi bendruomenės sukeltos pneumonijos priežastis visų amžiaus grupių žmonėms.
Pasirinktiniai vaistai pneumokokinės pneumonijos gydymui yra beta-laktamo antibiotikai - benzilpenicilinas, aminopenicilinai, įskaitant saugomus; cefalosporinų II-III karta. Nauji fluorochinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas) taip pat yra labai veiksmingi. Makrolidiniai antibiotikai (eritromicinas, roksitromicinas, klaritromicinas, azitromicinas, spiramicinas, midecamicinas) ir linkozamidai turi pakankamai aukštą anti-pneumokokinį poveikį ir klinikinį veiksmingumą. Tačiau vis dėlto makrolidiniai antibiotikai šiam plaučių uždegimui yra atsarginiai beta-laktamų netoleravimo veiksniai.
- Haemophilus influenzae yra kliniškai reikšmingas pneumonijos sukėlėjas, ypač rūkantiems ir LOPL sergantiems pacientams (lėtinė obstrukcinė plaučių liga). Aminopenicilinai (amoksicilinas), aseptiniai aminopenicilinai (amoksicilinas / klavulanatas), II-IV kartos cefalosporinai, karbapenemai, fluorochinolonai (ankstyvasis ciprofloksacinas, newloksacinas, ilefacinas ir cefalosporinai) turi naują natūralų aktyvumą;
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae ir Mycoplazma pneumoniae paprastai yra lengvi. Mikoplazmos pneumonija - dažniau pasireiškia jaunesniems nei 40 metų asmenims. Šių pneumonijų gydymo būdai yra makrolidai ir doksiciklinas. Nauji fluorochinolonai taip pat yra labai veiksmingi.
- Legionella pneumophila - paprastai būdingas sunkus kursas. Pasirinktas vaistas, skirtas gydyti legionelių pneumoniją, yra makrolidiniai antibiotikai (eritromicinas, klaritromicinas, azitromicinas). Ankstyvieji ir nauji fluorochinolonai taip pat yra labai veiksmingi.
- Staphylococcus aureus yra retas bendruomenės įgytos pneumonijos patogenas, tačiau jo svarba didėja pagyvenusiems žmonėms, žmonėms, vartojantiems narkotikus, piktnaudžiavimui alkoholiu, po kančios. Stafilokokinės pneumonijos vaistai yra oksacilinas, amoksicilinas / klavulanatas, cefalosporinai, taip pat veiksmingi fluorokvinolonai.
- Klebsiella pneumoniae ir kitos enterobakterijos yra labai reti bendruomenės sukeltos pneumonijos patogenai, turi etiologinę reikšmę tik kai kuriose pacientų kategorijose (senatvėje, diabetu, širdies nepakankamumu, kepenų ciroze). III-IV kartos cefalosporinai, karbapenemai ir fluorochinolonai turi didžiausią natūralų aktyvumą prieš šiuos patogenus.
Įtariama pneumonija turėtų pasireikšti, jei pacientas turi karščiavimą kartu su skundais dėl kosulio, dusulio, skreplių ir (arba) krūtinės skausmo. Pacientai dažnai skundžiasi dėl nepagrįsto silpnumo, nuovargio, stipraus prakaitavimo, ypač naktį.
Plaučių uždegimo požymiai, pvz., Ūminis karščiavimas, krūtinės skausmas ir kt. gali nebūti - ypač silpniems pacientams ir pagyvenusiems žmonėms.
Su lengvu pneumonija, gydymas antibiotikais gali būti baigtas pasiekus stabilų kūno temperatūros normalizavimą per 3-4 dienas. Tokiu būdu gydymo trukmė paprastai yra 7–10 dienų. Klinikinių ir (arba) epidemiologinių duomenų apie pneumonijos mikoplazmą ar chlamidinį etiologiją atvejais gydymo trukmė turi būti 14 dienų. Ilgiau vartojami antibiotikų gydymo kursai yra skirti stafilokokinei pneumonijai arba dėl gramneigiamų enterobakterijų, nuo 14 iki 21 dienų. Kalbant apie legionelių pneumoniją, gydymo antibiotikais trukmė yra 21 diena. Bendruomenėje įgytos pneumonijos atveju labai svarbu greitai įvertinti pacientų būklės sunkumą, kad būtų galima nustatyti pacientus, kuriems reikalinga skubi intensyvi priežiūra. Atsižvelgiant į aukštą mirtingumo lygį, dažniausiai pacientams, sergantiems sunkia fonine patologija, ypač didelė pacientų, sergančių sunkia pneumonija, atranka yra ypač svarbi.
ligos etiologija ir specialūs gydymo antibiotikais reikalavimai.
Vėlyva diagnozė ir vėlyvas antibiotikų gydymas (daugiau nei 8 valandos) sukelia blogesnę ligos prognozę.
Deja, pneumonija gali turėti įvairių komplikacijų, tokių kaip:
-pleuros suleidimas
-empyema pleura (pūlių kaupimasis pleuros ertmėje)
-plaučių audinio sunaikinimas / abscesas (ribotų ertmių susidarymas plaučių audinyje)
- ūminis kvėpavimo nepakankamumas
- infekcinis toksinis šokas
- sepsis
-perikarditas, miokarditas (širdies liga)
- nefritas (inkstų liga) ir kt.
Kai pneumonija yra būtina diferencinei diagnozei atlikti su tokiomis ligomis kaip:
- plaučių tuberkuliozė
- navikai (pirminis plaučių vėžys, endobronchiniai metastazės, bronchų adenoma, limfoma)
-plaučių embolija ir plaučių infarktas
- imunopatologinės ligos (idiopatinė plaučių fibrozė, eozinofilinė pneumonija, bronchocentrinė granulomatozė, broncholitas obliteransas su organizuota pneumonija, alerginė bronchopulmoninė aspergilozė, raudonojo plaučių uždegimas, sisteminis vaskulitas).
-kitos ligos / būklės (stazinis širdies nepakankamumas, narkotikų (toksinių) pneumopatija, svetimkūnio aspiracija, sarkoidozė, plaučių alveolinis proteinosis, lipoidinė pneumonija, apvali atelazė).
Suaugusiųjų pneumonijos priežastys ir simptomai
Bendruomenėje įgyta pneumonija yra ūminė pneumonija, kuri vystosi namuose žmonėms, kurie nėra lankęsi medicinos įstaigoje. Ligos priežastis yra patogeninės bakterijos, grybai ar virusai. Kai kuriais atvejais diagnozuojama mišri infekcijos rūšis. Pacientai skundžiasi dėl stipraus kosulio, dusulio, hipertermijos, bendro negalavimo.
Priežastiniai ligos sukėlėjai
Dažniausiai ligonių, kenčiančių nuo bendruomenės įgytos pneumonijos, pneumokokų, stafilokokų, streptokokų, chlamidijų, mikoplazmos, hemofilinio ir pseudomono sutumo. Tačiau ne visi mikroorganizmai gali sukelti ūminį uždegiminį procesą. Svarbų vaidmenį atlieka paciento imuninės sistemos būklė, bakterijų amžius ir virulentiškumas.
Dažniausi pneumonijos grybeliniai patogenai yra:
- histoplazmozė;
- kokcidijos;
- blastomicetai;
- parakokidijos.
Sumažėjus gynybos sistemai, ŽIV infekuotiems žmonėms pneumocistė sukelia pneumoniją. Ligos priežastis gali būti šunų, kačių parazitų infekcija: toksokarozė, dirofilariazė.
Rudenį-žiemą diagnozuojama ne ligoninė pneumonija, kurią sukelia virusas:
- vištienos raupai;
- Epšteinas-Barra;
- Coxsackie;
- koronavirusas;
- Hantavirusas
Sezoninį gripą gali komplikuoti sunkus kvėpavimo takų pažeidimas ir bakterinė pneumonija. 40% atvejų patogeno nustatyti neįmanoma.
Bendruomenės įgytos pneumonijos etiologija
Pneumonija dažnai atsiranda žmonėms, sergantiems lėtinėmis viršutinių kvėpavimo takų ligomis. Rizika yra rūkantiems, pacientams, sergantiems obstrukciniu bronchitu, vėžiu, širdies, inkstų nepakankamumu, sunkiu imunodeficitu.
Jaunesni nei 5 metų vaikai, vyresnio amžiaus pacientai, narkomanai, alkoholikai, diabetikai yra labiausiai linkę į bendruomenės sukeltos pneumonijos vystymąsi, nes tai yra silpna imuninė sistema, kartu atsirandančios ligos. Uždegiminis procesas plaučiuose dažnai išsivysto po kančių, kvėpavimo takų, virusų patologijų. Infekcija įvyksta įkvėpus daug mikroorganizmų, kurie liečiasi su oro kondicionieriumi, oro drėkintuvu, vandens aušinimo sistemomis. Tokiu būdu legionelės ir Chlamydophila pneumonija dažniausiai plinta.
Bendruomenės įgytos pneumonijos priežastiniai veiksniai gali prasiskverbti į kvėpavimo takus hematogeniniu būdu iš lėtinės bakteremijos židinių. Pavyzdžiui, infekcijos šaltinis gali būti septinis tromboflebitas, endokarditas, dantų žaizdos, periodontitas.
Patogenai gali patekti į plaučius, esančius netoliese esančiuose organuose (kepenyse, kasoje), sergant atviromis krūtinės ląstelėmis arba dėl to, kad yra įkvėptas burnos gerklės turinys.
Ligų klasifikacija
Pagal patologijos sunkumą klasifikuojami:
- Lengva - pacientui nereikia hospitalizuoti.
- Vidutinis laipsnis - pacientas turi būti į ligoninę.
- Kai pneumonija yra sunki, asmuo skubiai gabenamas į ligoninę ir patalpinamas į intensyviosios terapijos skyrių.
Atsižvelgiant į patogenezę, pasidalijama po trauminė, pirminė ir antrinė pneumonija, atsirandanti dėl susijusių ligų fone. Pagal ligos pobūdį diagnozuota ūminė, lėtinė ir ilgalaikė ligos forma. Pastaruoju atveju po 4 savaičių nuo gydymo antibiotikais pradžios atsigavimas nevyksta.
Bendruomenės įgytos pneumonijos klasifikacija, atsižvelgiant į etiologiją:
- bakterijų;
- grybai;
- virusinis;
- alergiški, infekciniai ir alergiški;
- sumaišyti
- nepaaiškinama etiologija.
Priklausomai nuo klinikinių ir morfologinių savybių, išskiriama parenchiminė ir intersticinė pneumonija. Parenchimos pralaimėjimas yra židinis, lobiarinis arba apibendrintas. Intersticinės formos patologinis procesas turi įtakos alveolių sienoms ir parenchimos jungiamiesiems audiniams, dažnai yra susikaupęs intraalveolinis eksudatas.
Klasifikavimas pagal uždegiminio proceso lokalizaciją ir mastą:
- vienpusis arba dvišalis plaučių uždegimas;
- segmentinis - veikia vieną ar daugiau plaučių sričių;
- lobar - užfiksuoja visą dalį;
- nutekėjimas - sukelia mažus židinius į vieną didelį;
- visa plaučių uždegimas lokalizuotas visai plaučių daliai.
Jei liga pažeidžia kitų vidaus organų darbą, jie sako apie sudėtingą uždegimą, lokalizuotame procese jie diagnozuoja nekomplikuotą patologiją.
Klinikinis vaizdas
Bendruomenėje įgytos pneumonijos metu pacientai skundžiasi dusuliu, dažnu kosuliu, karščiavimu, krūtinės skausmu, padidėjusia kūno temperatūra. Skausmo sindromas lokalizuotas uždegiminio fokusavimo srityje, kartais epigastrijoje atsiranda nemalonių pojūčių. Tai atsitinka, kai diafragma yra sudirgusi.
Kosulį lydi skrepliai, sausieji skubiai sutrikdo kūdikius ir pagyvenusius žmones. Hipertermijos fone dažnai pasireiškia visuotinio intoksikacijos simptomai:
- pykinimas;
- vėmimas;
- nusiminusi išmatose;
- raumenų ir sąnarių skausmai.
Pacientams, vyresniems nei 65 metų, liga gali būti be karščiavimo ir karščiavimas.
Dešinioji pneumonija atsiranda dažniau nei kitos ligos formos, o apatinė plaučių plaučių dalis yra paveikta. Pacientai negali miegoti ant pažeistos pusės, šaltas prakaitas gausiai išsiskleidžia, roentgenogramoje aptinkami keli židiniai infiltratai.
Sunkus plaučių uždegimas sukelia painiavą, kvėpavimo nepakankamumo atsiradimą, septinį šoką, mažesnį kraujospūdį, tachikardiją. Tokia sąlyga yra pavojinga gyvybei, gali sukelti mirtį, jei ne pacientas laiku teikia pagalbą.
Bakterijų pneumonijoje simptomai greitai pasireiškia 1-2 dienas, o skreplėje aptinkamos kraujo priemaišos („rūdžių“ spalva), temperatūra pakyla iki 39,5 °. Virusinei pneumonijai lydi lūpų būdingas bėrimas nasolabialinio trikampio regione. Netipiniai patogenai sukelia laipsnišką ligos progresavimą.
Diagnostika
Pagrindinis diagnostikos metodas yra krūtinės ląstos radiografija. Jei ligą sukelia tipiniai patogenai, paveiksluose matyti plaučių susilpnėjimas, oro bronchogramos. Dažniausiai randama dešiniojo arba kairiojo plaučių uždegimo.
Kai netipinė ligos etiologija diagnozuota dvišalė kūno pažanga. Abiem atvejais dauguma pacientų atskleidžia mažesnį skilties audinio uždegimą. Stafilokokai provokuoja abscesų vystymąsi, daugialypę patologinio proceso lokalizaciją.
Apatinės skilties pneumonijos atveju pastebimas pleuros pažeidimas, nenuostolūs smūginiai garsai ir trinties garsas. Pacientai skundžiasi dėl krūtinės skausmo įkvėpus ir kosuliu. Su pleuros efuzijos kaupimu skausmas mažėja, tačiau intoksikacijos požymiai didėja.
Papildomai nustatyti bandymai:
- šlapimas;
- kraujas;
- mikrobiologinis krūties sudėties tyrimas.
Bakpoevo išleidimas yra būtinas norint nustatyti bendruomenės įgytos ligos patogeno tipą ir antibiotikų, kuriems patogenai yra labiausiai jautrūs, atranką. Tačiau 10–30% negali surinkti skreplių, nes kosulys yra sausas. Analizės rezultatas gali būti neinformatyvus dėl pradėto antibiotikų vartojimo arba pridėjus orofaringinę mikroflorą.
Narkotikų gydymas
Nepriklausomai nuo pneumonijos etiologijos, empirinis gydymas atliekamas pradiniame etape. Renkantis vaistus, gydytojas atsižvelgia į ligos sunkumą, rizikos veiksnius, vaistų toleranciją.
Bendruomenėje įgytos ligos antibakterinis gydymas prasideda cefalosporinais kartu su fluorochinolonais arba makrolidais. Jei sukėlėjai yra tariamai legioneliniai, į kompleksą įpilkite Rifampicino.
Dėl aspiracinės pneumonijos yra nustatytas amoksicilinas su klavulano rūgštimi. Pneumokokinė infekcija gydoma β-laktamais (Ceforuksim). Mišrios mikrofloros pagalba į veną skiriamas plataus spektro antibiotikai, o žodžiu - anti-pneumokokinis fluorochinolis.
Lengvas ar vidutinio sunkumo uždegimas, prieš mažinant ir normalizuojant kūno temperatūrą, vartojami antibiotikai, gydymo trukmė - 7–10 dienų. Jei nustatoma mikoplazma ar chlamidijų infekcija, gydymas yra ilgesnis, pacientai vartoja 14 dienų vaistus.
Stafilokokinė ir bendruomenei įgyta prastesnė pneumonija, kurią sukelia gramneigiamos bakterijos, gydoma 14-21 dieną. Svarbu nustatyti ir pradėti gydyti sunkią pneumoniją. Pacientai patenka į intensyviosios terapijos skyrių dėl didelės komplikacijų ir mirties rizikos.
Ligos prognozė ir prevencijos priemonės
Bendruomenėje įgytos pneumonijos profilaktikai naudojama pneumokokinė konjuguota vakcina. Vakcinacija skiriama vaikams nuo dviejų mėnesių iki 2 metų, suaugusiems nuo 19 metų. PKV 13 galima derinti su kai kuriomis lėtinėmis patologijomis, imunodeficitu.
Pneumokokinė polisacharido vakcina skiriama vyresniems nei 65 metų pacientams, rūkantiems ir kitiems pacientams, kuriems gresia pavojus. Asmens prašymu skiepijimas gali būti atliekamas iš:
- balandžių lazdelės;
- vištienos raupai;
- sezoninis gripas.
Bendros prevencijos priemonės yra blogų įpročių atmetimas, sveikos gyvensenos palaikymas, kūno tobulinimas, imuninės sistemos stiprinimas. Rekomenduojama reguliariai mankštintis, valgyti subalansuotą mitybą, laiku gydyti kvėpavimo takų ir infekcines ligas.
Bendrovei įgyta lengvos ir vidutinio laipsnio pneumonija turi teigiamą prognozę. Mirtinos pasekmės tikimybė didėja esant sunkiam ir ilgalaikiam uždegimui. Nepageidaujamas rezultatas pastebimas 20–45% atvejų, kai yra dvišalė pneumonija. Komplikacijų atsiradimo tikimybė priklauso nuo paciento amžiaus, imuninės sistemos būklės, teisingai nustatyto gydymo.
Bendruomenės įgytos pneumonijos etiologija
Turinys
Bendruomenės sukelta pneumonija (BŽŪP) yra ūminė infekcinė liga, atsiradusi ambulatorinėmis sąlygomis arba pasireiškusi per pirmąsias 48 valandas (2 dienas) po hospitalizavimo ir pasireiškusi infekcinio apatinių kvėpavimo takų pažeidimo simptomais (kosulys, skreplių gamyba, dusulys, krūtinės skausmas)., karščiavimas) ir radiografiniai požymiai, rodantys „šviežių“ židinių ir infiltracinių plaučių pokyčius, nesant akivaizdžios diagnostinės alternatyvos
EPIDEMIOLOGIJA
Deja, vis dar nėra „aukso standarto“ bendruomenės įgytos pneumonijos ir kitų (ne pneumoninių) bendruomenėje įgytų apatinių kvėpavimo takų infekcijų (INDP) diagnostikai ir diferencinei diagnozei, kuri negali būti ignoruojama analizuojant individualius epidemiologinius tyrimus dėl INDP atvejų. Be to, iki šiol mes turime ribotą informaciją apie ne sunkių klinikinių INDP formų paplitimą, nes dauguma įvertinimų grindžiami gyventojų kreipimosi dėl medicininės pagalbos analize.
Nepaisant didelės pažangos šiuolaikinėje medicinoje - efektyvių vakcinų, skirtų prevencijai ir antibakterinėms medžiagoms gydyti, naudojimas daugelyje pasaulio šalių išlieka aukštas bendruomenės įgytos pneumonijos dažnis. Pavyzdžiui, daugelyje šalių bendruomenės įgytos pneumonijos dažnis yra 10–12 / 1000 gyventojų (dažniausiai kenčia vaikai iki 5 metų ir vyresni kaip 65 metų amžiaus), o pneumonijos mirtingumas yra 50-60 iš 100 000 JAV gyventojų ir yra 6 - vieta tarp mirties priežasčių. Jei imsimės oficialios Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos statistikos (Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos sveikatos priežiūros organizavimo ir informavimo centrinio tyrimo instituto) statistikos 1999 metais tarp vyresnių nei 18 metų žmonių, buvo daugiau kaip 440 000 bendruomenės įgytų pneumonijos atvejų.0). Tačiau akivaizdu, kad šie skaičiai neatspindi tikrojo paplitimo, kuris pagal skaičiavimus siekia 14-15%0, ir bendras pacientų skaičius Rusijoje per metus viršija 1 500 000 žmonių.
1.Nacionalinis sveikatos statistikos centras. Sveikata, Jungtinės Amerikos Valstijos, 2006 m. Su amerikiečių sveikatos tendencijomis. Pateikiama adresu: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2.Woodhead M, Blasi F, Ewig S ir kt., Kvėpavimo takų infekcijų gairės. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.
Bendruomenės įgytos pneumonijos etiologija ir patogenezė
Pneimoniją sukelia įvairūs patogenai. Taigi, nuo mirusio paciento audinio nuo plaučių uždegimo, galite pasirinkti iki 100 mikroorganizmų rūšių, tačiau patogenų, sukeliančių pneumoniją, skaičius iš tikrųjų yra ribotas.
Vietos kvėpavimo takų apsauga apima mechaninius veiksnius (aerodinaminį filtravimą, bronchų, epiglottio, kosulio ir čiaudulio šakojimą, bronchų gleivinės epitelio blakstienų svyravimus), taip pat nespecifinio ir specifinio imuniteto mechanizmus, kurie savo ruožtu yra suskirstyti į ląstelių ir humoralinius. Infekcinio agento dauginimo plaučių kvėpavimo takuose priežastys gali būti arba mikroorganizmų apsauginių mechanizmų veiksmingumo sumažėjimas, arba masinė mikroorganizmų dozė ir (arba) jų padidėjęs virulentiškumas.
Galima išskirti keturis patogenetinius mechanizmus, kurių dažnis sukelia pneumonijos vystymąsi:
• orofaringinių išskyrų aspiracija. Šis mechanizmas yra pagrindinis apatinių kvėpavimo takų infekcijos būdas. Santykinai sveikam žmogui, esant normalioms sąlygoms, dažniausiai kolonizuoja gerklų gerklę Streptococcus pneumoniae, o apatinės kvėpavimo takų dalys lieka sterilios dėl daugelio kūno ir kvėpavimo takų apsaugos mechanizmų (kosulio refleksas, gleivinės klirensas, makrofagų antibakterinis aktyvumas, sekrecinis imunoglobulinas). Jei pažeidžiamos apsaugos sistemos (pvz., Virusinės infekcijos, veikiančios kvėpavimo takus arba jei daugelis Streptococcus pneumoniae dauginasi), apatiniai kvėpavimo takai yra užsikrėtę.
• aerozolių turinčių mikroorganizmų įkvėpimas. Jis pasireiškia daug rečiau ir iš esmės šis infekcijos mechanizmas vaidina svarbų vaidmenį užsikrėtus tokiais atipiniais patogenais kaip „Legionella spp. ir C. pneumoniae;
• hematogeninis mikroorganizmų plitimas nuo ekstrapulmoninio infekcijos dėmesio (tricuspidinio vožtuvo endokarditas, septinis dubens venų tromboflebitas);
• tiesioginis infekcijos plitimas iš kaimyninių nukentėjusių organų (pvz., Kepenų abscesas) arba dėl infekcijos, kurią sukelia krūtinės ląstos žaizdos.
Nepaisant didelės pažangos mikrobiologijos srityje, galima nustatyti bendruomenės įgytos pneumonijos etiologiją tik 50% atvejų. Tais atvejais, kai patogenas yra sėklintas (pvz., S. pneumoniae), neįmanoma įrodyti, kad tai buvo pneumonijos priežastis, nes šis mikroorganizmas galėtų būti tiesiog infekcinio proceso „stebėtojas“, o ne jo priežastis. Kita vertus, neseniai buvo daug naujų patogenų, kurie sukelia pneumoniją (pvz., L. pneumophila, C. pneumoniae, su SARS susijęs koronavirusas, Hantavirus ir tt), todėl galbūt dar turime nustatyti keletą mikroorganizmų, kurie reaguoja plaučių uždegimo vystymuisi.
Dažniausiai pasitaikantys bendruomenės sukeltos pneumonijos patogenai yra:
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila ir tt (retai).
Ir labai retai bendruomenės įgytos pneumonijos priežastis gali būti Pseudomonas aeruginosa (dažnai pacientams, sergantiems bronchektaze, cistine fibroze).
Taip pat galima sujungti S. pneumoniae su kitais patogenais, pvz., M. pneumoniae / C. pneumoniae, kuris aptinkamas 3-40% pacientų [3].
Bendruomenės įgytos pneumonijos etiologija labai priklauso nuo paciento amžiaus ir bendrų ligų, taip pat nuo kai kurių veiksnių. Taigi jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių Mycoplasma pneumoniae ir Chlamidia pneumoniae (20–30%) vaidina didelį vaidmenį, o vyresnio amžiaus žmonėms jų etiologinis vaidmuo yra nereikšmingas. M. pneumoniae ir C. pneumoniae taip pat būdingas švelnesnis pneumonijos kursas, o tarp pacientų, kuriems reikia gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, padidėja ligų sukėlėjų, pvz., Legionella spp., S. aureus ir neigiamų enterobakterijų vaidmuo.
Todėl patartina atskirti pacientus pagal amžių ir bendrų ligų buvimą [1,2]. Taigi, 1 lentelėje pateikiama pacientų grupė ir labiausiai tikėtini patogenai
1 lentelė. Pacientų grupės su BŽŪP ir galimi patogenai
Bendruomenėje įgyta pneumonija suaugusiems - etiologija, patogenezė, diagnozė
Bendruomenėje įgytos pneumonija (VP) yra viena iš dažniausių ūmių infekcinių ligų.
Oficialios statistikos duomenimis (Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos sveikatos priežiūros organizavimo ir informavimo centrinis tyrimų institutas) 1999 m. Rusijoje buvo užregistruoti 440 049 BŽŪP atvejai, iš kurių 18 metų buvo 440 049.
Akivaizdu, kad šie skaičiai neatspindi tikrojo paplitimo.
Taigi, remiantis užsienio epidemiologiniais tyrimais, suaugusiųjų plaučių uždegimas plačiai paplitusias: jauni ir vidutinio amžiaus žmonės 1-11,6; vyresnėse amžiaus grupėse - iki 25–44 metų amžiaus.
Mirtingumas BŽŪP atvejais yra mažiausias (1-3 proc.) Jauniems ir vidutinio amžiaus žmonėms be ligų. Priešingai, pacientams, vyresniems nei 60 metų, sergantiems ligomis (lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL), piktybiniais navikais, alkoholizmu, diabetu, inkstų ir kepenų liga, širdies ir kraujagyslių ligomis ir pan.), Taip pat sunkios bendruomenės sukeltos pneumonijos atvejais (daugiasluoksnė infiltracija, antrinė bakteremija, tachipnė 30 per 1 minutę, hipotenzija, ūminis inkstų nepakankamumas), šis skaičius siekia 15-30%.
Praktiniu požiūriu, bendruomenės sukelta pneumonija turėtų būti suprantama kaip ūminė liga, atsirandanti dėl ligoninės, kurioje nėra ligoninės, kartu su apatinių kvėpavimo takų infekcijos simptomais (karščiavimu, kosuliu su skrepliais, galbūt pūlingu, krūtinės skausmu, dusuliu) ir radiologiniais požymiais „šviežių“ židinio infiltracinių formų forma plaučių pokyčiai, jei nėra akivaizdžios diagnostinės alternatyvos.
Patogenezė
Apsaugą nuo infekcinės apatinių kvėpavimo takų apsaugos atlieka mechaniniai veiksniai (aerodinaminis filtravimas, bronchų, epigloto, kosulio ir čiaudulio šaknis, bronchų gleivinės epitelio blakstienų judesiai), taip pat ląsteliniai ir humoriniai imuniteto mechanizmai. Uždegiminio proceso vystymosi plaučių kvėpavimo takuose priežastys gali būti arba mikroorganizmų apsauginių mechanizmų veiksmingumo sumažėjimas, arba mikroorganizmų masyvumas ir (arba) jų padidėjęs virulentiškumas.
Yra 4 patogenetiniai mechanizmai pneumonijos vystymuisi:
- orofaringinių sekrecijų aspiracija (autoinfekcija);
- aerozolių turinčių mikroorganizmų įkvėpimas;
- hematogeninis mikroorganizmų plitimas nuo ekstrapulmoninio infekcijos dėmesio (tricuspidinio vožtuvo endokarditas, septinis dubens venų tromboflebitas);
- tiesioginis infekcijos plitimas iš kaimyninių nukentėjusių organų (pvz., kepenų pūlinys) arba dėl infekcijos, kurią sukelia krūtinės ląstos žaizdos.
Orofariono turinio įkvėpimas yra pagrindinis plaučių kvėpavimo takų infekcijos būdas, taigi ir pagrindinis EAP vystymosi patogenetinis mechanizmas. Normaliomis sąlygomis daugelis mikroorganizmų, pvz., Streptococcus pneumoniae, gali kolonizuoti burnos gerklę, bet apatiniai kvėpavimo takai lieka sterilūs.
Orofaringinės sekrecijos mikroaspiracija yra fiziologinis reiškinys, pastebėtas 70% sveikų žmonių, daugiausia miego metu. Tačiau kosulio refleksas, mukociliarinis klirensas, alveolinių makrofagų ir sekrecinių imunoglobulinų antibakterinis aktyvumas užtikrina infekcinių sekrecijų pašalinimą iš apatinių kvėpavimo takų ir jų sterilumo.
Trachobronchijos medžio savireguliavimo mechanizmų pažeidimas, pavyzdžiui, virusinės kvėpavimo takų infekcijos metu, kai sumažėja bronchų epitelio blakstienų funkcija ir sumažėja alveolinių makrofagų fagocitinis aktyvumas, sukuriamos palankios sąlygos bendruomenei įgytos pneumonijos vystymuisi. Kai kuriais atvejais nepriklausomas patogenetinis veiksnys gali būti mikroorganizmų dozės masyvumas arba plaučių prasiskverbimas į plaučių kvėpavimo takus netgi vieninteliu labai virulentiniu mikroorganizmu.
Mikrobinio aerozolio įkvėpimas yra rečiau pastebimas EP vystymosi būdas. Jis atlieka svarbų vaidmenį užkrečiant apatinius kvėpavimo takus su privalomais patogenais, pavyzdžiui, Legionellapneumoniae.
Hematogeninis (pavyzdžiui, Staphylococcus pneumoniae) tiesioginis patogeno plitimas nuo infekcijos šaltinio yra dar mažiau svarbus (dažnumo požiūriu).
Infekcijos paplitimas bronchų medyje iki alveolių prisideda prie:
1. Kvėpavimo takų ciliarinio cilijinio epitelio sutrikimas, kuris nesuteikia gleivių evakavimo iš bronchų ir ant jų susikaupusių dalelių, pavyzdžiui, mikrobų.
2. Bronchų sekrecinės funkcijos pažeidimas suformavus didelį klampių gleivių kiekį, kuris sukuria palankias sąlygas mikrobų dauginimosi procesui.
3. Vietinio imuniteto sumažėjimas bronchuose.
4. Kosulio reflekso sumažėjimas (kosulys yra apsauginis).
5. Bronchos ir krūtinės judumo pažeidimas.
Veiksniai, lemiantys plaučių uždegimo atsiradimą, yra šie:
- dažnos ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos (ARVI);
- rūkymas;
- hiperazazė (pvz., dėl ilgo buvimo lovoje dėl sunkios ligos ar pooperacinio laikotarpio) ir krūtinės traumos;
- lėtinis ne obstrukcinis bronchitas ir lėtinė obstrukcinė plaučių liga;
- imunodeficito būsenos, kartu su B ir T imunitetų sistemų prastesnės būklės, intoksikacijos būsenos;
- hipotermija (prieš ligos atsiradimą 60–70% atvejų, prisideda prie plaučių uždegimo išsivystymo mažinant organizmo apsaugines jėgas).
Atsižvelgiant į aprašytas EP patogenezės savybes, akivaizdu, kad jo etiologija yra susijusi su viršutinių kvėpavimo takų mikroflora, kurios sudėtis priklauso nuo asmens aplinkos, jo amžiaus ir bendros sveikatos.
Etiologija
Bendruomenėje įgytos pneumonijos dažniausiai patogenai yra:
- Streptococcuspneumoniae - pneumococcus (30-50% atvejų);
- Hemophilus influenzae - hemophilus bacillus (1-3%).
Bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologijoje netipiški mikroorganizmai (kurių ląstelių ląstelėse yra 8–25% atvejų) turi tam tikrą vertę:
- Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.
Tipiški, bet reti (3-5%) bendruomenės sukeltos pneumonijos patogenai yra:
- Staphylococcuspneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, rečiau kitų enterobakterijų.
Labai retais atvejais etiologiniai BŽŪP veiksniai gali būti:
- Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (pacientams, sergantiems cistine fibroze, bronchektaze);
- Pneumocystiscarinii (ŽIV infekuotiems pacientams, sergantiems kitomis imunodeficito formomis).
Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas virusų vaidmeniui pneumonijos etiologijoje. Daugelis autorių mano, kad gripas, mažinantis bendras ir vietines apsaugines reakcijas, sukelia bakterinės floros aktyvaciją, o pneumonija yra virusinė ir bakterinė. Tokia pneumonija atsiranda asmenims, sergantiems įprastu gripo kursu 5-7-ąją ligos dieną (po gripo pneumonija).
Jų vystymąsi ir apraiškas sukelia bakterinė arba mikoplazminė infekcija, dėl kurios gripas paruoštas. Labai retais atvejais yra tikra virusinė pneumonija su gripu, kuri atsiranda pirmosiomis ligos dienomis ir pasireiškia kaip pūlinga hemoraginė panbronchitas su hemoraginiu uždegimu intersticiniame audinyje.
Iš praktinės padėties patartina atskirti pacientų grupes, turinčias bendruomenės įgytą pneumoniją, atsižvelgiant į ligos amžių, susirgimus ir sunkumą. Tarp šių grupių gali būti skirtumų ne tik ligos etiologinėje struktūroje, bet ir bendruomenės įgytos pneumonijos prognozėje (2 lentelė).
2 lentelė. Pacientų grupės, turinčios bendruomenės įgytą pneumoniją ir galimus patogenus
Bendruomenės įgytos pneumonijos diagnostika
I. Klinikiniai kriterijai
1. Skundai. Dažniausiai pasireiškiantys pneumonijos simptomai yra kosulys, skrepliai, dusulys, krūtinės skausmas (kvėpavimas, kosulys), bendrojo intoksikacijos simptomai: bendras silpnumas, prakaitavimas, galvos skausmas, sumišimas, mialgija, širdies plakimas, apetito praradimas ir pan.
2. Fiziniai duomenys priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant ligos sunkumą, pneumoninės infiltracijos paplitimą, amžių, bendrų ligų buvimą.
Klasikiniai objektyvūs pneumonijos požymiai yra:
- smūgio garso sutrumpinimas (nuobodumas) per paveiktą plaučių teritoriją;
- padidėjęs bronchofonija ir balso drebulys;
- lokaliai klausomas bronchų kvėpavimas;
- akustinis, burbuliuojantis švokštimas ar krepitas (ji kalba apie alveolių pralaimėjimą, o drėgnas ir sausas švokštimas rodo tik kartu sergantį bronchus), dažnai pleuros trinties triukšmas.
Ii. Laboratorinė ir instrumentinė diagnostika
1. Krūtinės radiografija yra svarbiausias diagnostinis tyrimas, kuris atskleidžia ribotus infiltracinius plaučių pokyčius kartu su atitinkamais apatinių kvėpavimo takų infekcijos simptomais.
2. Užbaigti kraujo kiekį. Šie klinikiniai kraujo tyrimai neleidžia kalbėti apie galimą bendruomenės sukeltos pneumonijos priežastį. Tačiau leukocitozė, didesnė nei 10-12x10 9 / l, rodo didelę bakterinės infekcijos tikimybę, o dažnai virusinės bakterinės pneumonijos metu pastebima leukopenija; Leukopenija yra mažesnė nei 3x10 9 / l arba leukocitozė virš 25x109 / l yra nepalankūs prognoziniai požymiai. Kartu su šiais pokyčiais padidėja ESR ir leukocitų perėjimas į kairę.
3. Nustatyti bakterinius patogenus:
- skreplių bakterioskopija su Gramo dažais;
- skreplių sėjimas su kiekybiniu patogeno nustatymu ir jautrumu antibiotikams.
Mikrobiologinės diagnostikos veiksmingumas labai priklauso nuo klinikinės medžiagos rinkimo savalaikiškumo ir tikslumo. Dažniausiai tiriama medžiaga yra skrepliai, gaunami kosuliuojant.
Renkant ir tiriant skreplių, turite laikytis šių taisyklių:
1. Skrepliai turi būti renkami ryte prieš valgį (jei įmanoma, prieš pradedant gydymą antibiotikais).
2. Prieš renkant skreplius, būtina atlikti burnos ertmės tualetą (nuvalykite dantis, kruopščiai nuplaukite burną virintu vandeniu).
3. Pacientus reikia informuoti apie tai, kad reikia giliai kosulys, kad gautų apatinių kvėpavimo takų, o ne burnos gerklės, turinį.
4. Surinktų skreplių mėginių laikymo kambario temperatūroje trukmė neturi viršyti 2 valandų.
5. Gautas skrepliai prieš bakteriologinius ir bakteriologinius tyrimus turi būti apdorojami Mulderio metodu, kuris kruopščiai nuplauna skreplių gabalėlį steriliu izotoniniu natrio chlorido tirpalu tris kartus po tris Petri lėkšteles (paviršiaus sluoksnio plovimui, į kurį įeina viršutinės mikrobai) kvėpavimo takų ir burnos ertmės).
Prieš pradedant mikrobiologinį tyrimą, būtina atlikti Gramo tepinėlį; bakterioskopija tokiu tepalu daugeliu atvejų leidžia daryti preliminarią išvadą apie pneumonijos bakterinį patogeną. Jei yra mažiau nei 25 leukocitų ir daugiau nei 10 epitelio ląstelių tepinėlėje, tolesnis tyrimas nerekomenduojamas, nes šiuo atveju tiriama medžiaga greičiausiai yra burnos ertmės turinys. Bakteriologinio krūties tyrimo rezultato diagnostinę vertę galima įvertinti kaip didelį, kai potencialus patogenas yra išskiriamas> 10 CFU / ml koncentracijoje.
Bakteriologinio tyrimo rezultatus gali iškreipti ankstesnis antibakterinis gydymas. Todėl labiausiai įtikinantys duomenys apie skreplių kultūrą, gautą prieš gydymą. Bakteriologinis tyrimas užima daug laiko, o jo rezultatus galima gauti ne anksčiau kaip per 3-4 dienas. Apytikslis metodas yra krutų tepimo mikroskopija, dažyta gramais. Šis metodas yra paprastai prieinamas, trumpas ir gali padėti pasirinkti antibiotiką.
Akivaizdu, kad bakterioskopijos ir skreplių kultūros rezultatų aiškinimas turėtų būti pagrįstas klinikiniais duomenimis.
Šie kriterijai yra pakankami pneumonijos diagnozavimui ir gydymui ambulatorinėje stadijoje ir nesudėtingam tipiniam plaučių uždegimo kursui ligoninėje.
Sunkiai sergantiems pacientams, įskaitant daugumą ligoninių, reikia atlikti venų kraujo sėklą prieš pradedant antimikrobinį gydymą (2 kraujo mėginiai paimti iš dviejų skirtingų venų). Vartojant kraują, būtina laikytis klasikinių aseptikos taisyklių ir pirmiausia sterilizuoti surinkimo vietą 70% etilo alkoholiu, po to 1-2% jodo tirpalu. Suaugusiems pacientams kiekvienam mėginiui būtina išgerti mažiausiai 20 ml kraujo, nes tai reikšmingai padidina teigiamų rezultatų procentą.
Tačiau, nepaisant to, kad prieš skiriant antibiotikus svarbu gauti laboratorinės medžiagos (skreplių, kraujo), mikrobiologiniai tyrimai neturėtų sukelti vėlavimo antimikrobinėms medžiagoms. Tai ypač taikoma pacientams, sergantiems sunkia liga.
Iii. Papildomi tyrimo metodai
1. Biocheminiai kraujo tyrimai (kepenų, inkstų, glikemijos ir kt. Funkciniai tyrimai) yra skirti sunkiai pneumonijai, turinčiai inkstų ir kepenų nepakankamumo simptomus, pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, su dekompensacija. Jie nepateikia jokios konkrečios informacijos, tačiau aptinkami nukrypimai gali reikšti daugelio organų / sistemų pažeidimus, kurie turi tam tikrą klinikinę ir prognozinę vertę ir į kuriuos atsižvelgiama gydymo metu.
2. Serologiniai tyrimai (antikūnų prieš grybelius, mikoplazmą, chlamidijas, legionelą ir citomegalovirusą nustatymas) nėra įtraukti į daugelį privalomų tyrimų metodų, nes atsižvelgiant į būtinybę pakartotinai išgerti kraujo serumą per ūminį ligos laikotarpį ir atkūrimo laikotarpiu (po 2 savaičių nuo ligos pradžios) Tai nėra klinikinis, bet epidemiologinis diagnozės lygis. Jie atliekami su netipiniu pneumonijos kursu, kuriam gresia pavojus: alkoholikai, narkomanai, imunodeficitas, pagyvenę žmonės.
Šiuo metu bandymai tapo dažni: fermento imunologinis tyrimas - nustatant specifinį tirpų Legionellapneumoniae antigeną (1 serotipas) ir imunochromatografiją, nustatant šlapimą pneumokokinio antigeno nustatymą šlapime. Tačiau šie greito diagnozavimo metodai mūsų šalyje atliekami tik atskiruose klinikiniuose centruose.
Polimerazės grandinės reakcija (PCR) yra perspektyvi diagnozuojant tokius patogenus kaip Mycoplasma ir Chlamydophilapneumoniae. Tačiau PCR vieta dar nenustatyta ir šis metodas negali būti rekomenduojamas plačiai paplitusiai klinikinei praktikai.
3. Esant pleuros efuzijai ir saugaus pleuros punkcijos sąlygoms, atliekamas pleuros skysčio tyrimas skaičiuojant leukocitus ir leukocitų formulę, nustatant pH, pieno dehidrogenazės aktyvumą (LDH), specifinį sunkumą, baltymų kiekį; Gramos tepinėliai ir rūgštims atsparios bakterijos, sėjama sėjama ant aerobų, anaerobų ir mikobakterijų.
4. Fibrobronchoskopija su kiekybiniu mikrobų sklaidos įvertinimu, gautos medžiagos citologinis tyrimas atliekamas nesant tinkamos terapijos poveikio pneumonijai, taip pat įtariamų plaučių vėžio atvejų („obstrukcinio pneumonito“, remiantis bronchogenine karcinoma), plaučių tuberkulioze (be produktyvaus kosulio), užsienio kūnas ir pan Nurodomas bronchos terapija su abscesu, siekiant užtikrinti bronchų medžio drenažą ir reabilitaciją. Jei reikia, atliekama biopsija.
5. Rentgeno tomografija, kompiuterinė tomografija (su viršutinių skilčių, limfmazgių, mediastino pažeidimais, skilties tūrio sumažėjimu, įtariamu absceso formavimu, su nepakankamu gydymu antibiotikais).
6. Širdies ir pilvo organų ultragarsinis tyrimas atliekamas įtariamo sepsio, bakterinės endokardito atvejais.
Papildomi metodai daugiausia atliekami ligoninėje, kur pacientas yra hospitalizuojamas pagal būklės sunkumą ir (arba) netipišką ligos eigą, kuriai reikia atlikti diagnostinę paiešką.
Taigi, bendruomenės įgytos pneumonijos diagnozė nustatoma, kai pacientas radiografiškai patvirtina ribotą plaučių audinio įsiskverbimą ir bent du klinikinius požymius:
a) ūminis karščiavimas ligos pradžioje (t> 38,0 ° C);
b) kosulys su skrepliais;
c) fiziniai požymiai (perkusijos garso sutrumpinimas, sunkus ar bronchų kvėpavimas, krepitacijos ir (arba) smulkių burbulų rėžimų dėmesys);
d) leukocitozė> 10x10 9 / l ir (arba) stabdymas (> 10%).
Dėl riboto infiltracijos į plaučius radiologinio patvirtinimo trūkumo arba nepakankamumo EP diagnozė yra netiksli / neaiški. Šiuo atveju ligos diagnozė pagrįsta epidemiologinės istorijos, skundų ir susijusių simptomų duomenimis.
Bendruomenėje įgytos pneumonijos diagnostika, remiantis fizinio ir rentgeno tyrimo rezultatais, gali būti prilyginama tik sindrominei diagnozei; nustačius priežastinį veiksnį, jis tampa nosologiniu. Esminis etiologijos kūrimo vaidmuo gali turėti išsamų epidemiologinės istorijos ir EAP vystymosi rizikos veiksnių tyrimą (3 lentelė).
3 lentelė. Nežinomos etiologijos bendruomenės įgytos pneumonijos vystymosi epidemiologija ir rizikos veiksniai