Viskas, ką norite žinoti apie tuberkuliozę
Plaučių embolija: radiologinės diagnostikos galimybės
I.E. Tyurin
Plaučių embolijos (PE) diagnostika visada buvo sunki užduotis. Gyvenimo metu plaučių embolijos diagnozė nustatoma mažiau nei 70% atvejų. Mirtingumas tarp pacientų be patogenetinio gydymo yra 40% ar daugiau, masinis tromboembolija pasiekia 70%, o laiku pradėta 2-8%. Plaučių embolijos klinikinis simptomas dažnai yra nespecifinis, todėl būtina naudoti daugelį laboratorinių ir instrumentinių testų, tarp kurių spinduliavimo diagnostikos metodai visada buvo svarbūs. Pastaraisiais metais šioje srityje įvyko reikšmingų pokyčių, visų pirma susijusių su greita technologine rentgeno kompiuterinės tomografijos (CT) pažanga.
Plaučių embolijos atveju galima išskirti du klinikinius simptomus nustatančius patogenetinius mechanizmus: „mechaninį“ kraujagyslių sluoksnio obstrukciją ir humoralinius sutrikimus, atsirandančius dėl biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimo. Nors plaučių embolijos klinikiniai simptomai dažnai yra nespecifiniai, yra keletas „klasikinių“ požymių, kurie rodo didelę šios diagnozės tikimybę. Kraujagyslių sutrikimai gali būti realizuoti klinikinėje kardiogeninio šoko ar sinkopinės būklės nuotraukoje, kartu su staigiu kraujospūdžio sumažėjimu, dusuliu ir skausmu. Laipsniškos plaučių embolijos atvejais dažniausiai klinikiniai simptomai yra nemotyvuotas dusulys (80%), pleuros ar krūtinės skausmas (60%), kosulys (50%), hemoptysis (25%).
Norint įvertinti plaučių embolijos tikimybę, svarbiausia yra tipiškiausių klinikinių simptomų derinys su instrumentinių tyrimų duomenimis. Taigi PIOPED tyrime didelės plaučių embolijos tikimybės derinys su didele šios diagnozės tikimybe pagal vėdinimą ir perfuzijos plaučių scintigrafiją (V / Q nuskaitymas) nustatė teigiamą 96% prognozinį lygį. Atvirkščiai, netipinis klinikinis vaizdas kartu su maža plaučių embolijos tikimybe V / Q skenavimo metu lėmė 97% neigiamą nuspėjamąjį lygį. Deja, daugiau nei 75% pacientų, sergančių plaučių embolija, šio tyrimo metu nebuvo galima įtraukti į bet kurią iš šių grupių dėl klinikinio ir scintigrafinio vaizdo netikrumo.
PISA-PET tyrime nustatyta, kad didelė klinikinė plaučių embolijos tikimybė ir tipiški V / Q skenavimo pokyčiai leidžia plaučių embolijos diagnozę atlikti daugeliui pacientų. Priešingai, maža klinikinė plaučių embolijos tikimybė, nesant V / Q skenavimo būdingų pokyčių, leidžia patikimai pašalinti šią diagnozę. Klinikinių ir scintigrafinių duomenų nenuoseklumas reikalauja tolesnių instrumentinių tyrimų.
Ultragarsinis tyrimas. Dažniausias PE šaltinis yra gilios dubens ir apatinių galūnių venos. Šios lokalizacijos venų trombozės (BT) nustatymas yra tvirtas argumentas, skatinantis galimą plaučių embolijos vystymąsi ir trombolizinio gydymo pradžią. Šiuo metu apatinių galūnių ir dubens trombozės diagnozė atliekama ultragarsu (ultragarsu), kuris beveik visiškai pakeitė tradicinę kontrastinę rentgenologinę periferinių venų studiją - flebografiją.
Ultragarsas naudojant aukšto dažnio jutiklius atskleidžia du pagrindinius patologijos požymius: tikrasis kraujo krešulys periferinių venų liumenyje ir lėtėjimas ar nebuvimas per veną. Ultragarso jautrumas ir specifiškumas pacientams, sergantiems venų trombozės klinikiniais požymiais, yra labai didelis - iki 97%. Nesant klinikinių venų trombozės apraiškų, ultragarso galimybė yra žymiai mažesnė: jautrumas ir specifiškumas svyruoja nuo 35 iki 99%. Todėl venų trombozės požymių nebuvimas ultragarsu iš apatinių galūnių venų neatmeta plaučių embolijos buvimo.
Be to, šiuo metu nėra visiškai aišku, ar reikia atlikti ultragarso tyrimą visiems pacientams, kuriems yra įtariama plaučių embolija, arba tik pacientams, kurių klinikiniai simptomai yra žemutinės galūnės venų patologija. Yra žinoma, kad venų trombozės dažnis pacientams, kuriems įtariama plaučių embolija, yra apie 18%, o pacientams, sergantiems plaučių embolija - iki 35-45%.
Plaučių radiografija. Krūtinės ertmės radiografija yra standartinis ir privalomas tyrimas pacientams, kuriems yra įtariama plaučių embolija. Pacientams, sergantiems nustatyta plaučių embolija, patologiniai pokyčiai aptinkami 86-88%. Šie ženklai gali būti suskirstyti į „tiesioginius“ ir netiesioginius. Tiesą sakant, visi plaučių embolijos rentgeno požymiai yra netiesioginiai, nes gimtojoje studijoje (nesuderinus plaučių kraujagyslių) arterijų liumenyje neįmanoma nustatyti kraujo krešulių. Vadinamieji „tiesioginiai“ požymiai, nustatyti radiografuose, atsirado dėl plaučių kraujagyslių modelio ir didelių arterijų kraujagyslių pokyčių. Netiesioginiai simptomai dažniausiai atspindi krūtinės ląstos organų refleksinius pokyčius ūmaus arterijų indų užsikimšimo metu.
Tiesioginiai rentgenologiniai plaučių embolijos požymiai yra vietinis plaučių modelio nuskurdimas (Westermarko požymis), didelio arterinio laivo lūžimas plaučių šaknų srityje (Fleischner simptomas) ir vietinis kraujagyslės išplitimas virš jo amputacijos taško. Šie simptomai yra palyginti reti - 10-12% atvejų, tačiau jų diagnostinė vertė yra labai didelė, ypač pacientams, kuriems yra didelė klinikinė PE tikimybė.
Netiesioginiai požymiai yra aukšta diafragmos vieta paveiktoje pusėje, diskoidinės atelazės (griūva) horizontalių linijinių šešėlių forma virš diafragmos, skysčio kaupimasis (dažnai hemoraginis) pleuros ertmėje. Papildomi simptomai yra arterinio plaučių hipertenzijos rentgeno požymiai: rentgenogramos medialinio šešėlio mitralinė konfigūracija tiesioginėje projekcijoje, jei kairėje atriumoje nepadidėja šoninė projekcija, didelių plaučių arterijų išplitimas plaučių šaknų regione, plaučių kraujagyslių modelio nuskurdimas plaučių lauko periferijoje.
Svarbus plaučių embolijos požymis yra plaučių infarktas, kuris rodomas rentgenogramose ir tiesinėse tomogramose vietinio plaučių audinio tankinimo plote plaučių subpleuriniuose (žievės) regionuose. Toks sutankinimas paprastai turi apvalią trapecijos formą, vienodą struktūrą, vidutinį ar žemą šešėlio intensyvumą, jo bronchų erdves negalima atsekti. Širdies priepuolis, turintis plačią bazę, yra prijungtas prie visceralinės pleuros, kuri nustatoma per daugelio projekcijų tyrimą, tačiau yra ypač aiškiai matoma CT. Infarkto dydžiai retai viršija 2-3 cm, dažniausiai didesnės konsolidacijos sritys atsiranda dėl kelių mažų infarktų šešėlių projekcijos.
Pokyčių dinamika yra būdinga: infarkto šešėlio intensyvumas ir dydis per pirmas 2-3 dienas didėja, tada išlieka stabilios keletą dienų, po to lėtai mažėja jų dydis prasideda rando, pleuros švartavimosi ir paveiktos plaučių dalies sumažėjimo. Plaučių infarktas pasireiškia 10-25% pacientų, sergančių plaučių embolija, jų vertinimas pagal rentgeno duomenis gali sukelti rimtų sunkumų diferencinės diagnozės, susijusios su pneumonija ir kitais vietiniais infiltraciniais procesais. Tiksliau įvertinti šiuos pokyčius galima naudojant CT.
Plaučių scintigrafija. Paprastai, praėjusių metų praktikoje, kitas žingsnis po plaučių rentgenografijos buvo plaučių scintigrafija, kuri nustatė perfuzijos (Q) ir ventiliacijos (V) pobūdį, vėliau įvertinus vėdinimo-perfuzijos santykį (V / Q). Perfuzijos scintigrafija atliekama intraveniniu būdu naudojant technetiumo žymėto (99mTc) albumino makroagregatus, po to įrašomi šeši standartiniai projekcijos vaizdai.
Albumino makroagregatai, patekę į plaučių kraujotaką, sukelia trumpalaikę emboliją maždaug 1/10000 kapiliarinės lovos, kuri yra pakankama, kad būtų gautas plaučių perfuzijos vaizdas iš scintigramų. Plaučių embolijos perfuzijos defektų aptikimo tikimybė priklauso nuo jų dydžio ir nuo kraujagyslių sluoksnio užsikimšimo trukmės. Manoma, kad scintigrafija turėtų būti atliekama per pirmąsias 24 valandas nuo plaučių embolijos klinikinių pasireiškimų pradžios.
Vėdinimo scintigrafija atliekama įkvėpus oro ir inertinių dujų mišinio, dažniausiai kriptono (81mKr), po to plaučių laukų vaizdavimas panašiais šešiais standartiniais projekcijomis. Jei perfuzijos scintigrafija neatskleidžia defektų, jis nustatomas kaip normalus. Jei perfuzijos scintigrafijos metu aptinkamas defektas, tačiau vėdinimo skenavimas yra normalus arba pokyčiai yra kitoje zonoje, ši būklė apibrėžiama kaip vėdinimo-perfuzijos neatitikimas, turintis didelę tikimybę plaučių embolijos atžvilgiu. Jei perfuzijos ir vėdinimo scintigrafijos metu atsirado tos pačios lokalizacijos defektas, šie pokyčiai interpretuojami kaip maža plaučių embolijos tikimybė, bet ne jos išskyrimas.
Yra įvairių būdų įvertinti ventiliacijos ir perfuzijos skenavimo rezultatus. Labiausiai paplitę yra PIOPED tyrimo kriterijai, pagal kuriuos buvo nustatyti keturi pokyčių variantai: aukšta, maža, vidutinė (neaiški) PE tikimybė ir normalus. Deja, tarp radionuklidų diagnostikos srities specialistų šių skirtumų supratimas labai skiriasi, ypač dėl mažų ir neaiškių tikimybių.
Atsižvelgiant į tai, praktikoje dažnai naudojamos paprastesnės klasifikacijos. Pavyzdžiui, Hull R.D. et al. scintigrafijos rezultatus suskirstė į tris grupes: normą, didelę tikimybę ir nesėkmingą tyrimą. Šis greitis apibrėžiamas kaip perfuzijos defektų nebuvimas ir didelė plaučių embolijos tikimybė - kaip perfuzijos defektai, kurie užima 25-74% plaučių segmento.
Scintigrafijos reikšmė diagnozuojant plaučių emboliją vis dar yra prieštaringa. Yra žinoma, kad normalūs nuskaitymo rezultatai leidžia visiškai atmesti plaučių embolijos buvimą, o klaidos tikimybė šiuo atveju neviršija 0,2%. Kita vertus, esant didelei plaučių embolijos embolijos tikimybei, pagal scintigrafiją 88% pacientų randama kraujo krešuliai plaučių arterijoje. Tuo pačiu metu daugumoje pacientų (daugiau nei 60% visų tyrimų) su siūloma plaučių embolija, scintigrafijos rezultatai atitinka vidutinę arba mažą tikimybę. Klinikinėje praktikoje tai neleidžia nei išskirti, nei patvirtinti plaučių embolijos ir reikalauja papildomų diagnostinių tyrimų.
Angiopulmonografija. Angiopulmonografija (APG) yra standartinis metodas plaučių embolijai aptikti ir vis dar suvokiamas kaip „aukso standartas“. Tyrimas prasideda plonojo kateterio, kuris atliekamas per venų indus į dešinę atriją, įvedimą į šlaunies veną, o po tricipidinio vožtuvo į dešinįjį skilvelį ir plaučių arterijos kamieną. Po kontrasto infuzijos, siekiant išvengti kraujo krešulių susidarymo bendroje kamieno dalyje, kateteris yra įrengtas dešinėje ir tada kairėje plaučių arterijoje.
Įvedus kontrastą į kiekvieną arteriją, skaitmeninės atimties angiografijos sąlygomis atliekama dviejų rentgenogramų serija. Procedūra yra gana saugi, nepaisant akivaizdaus invazinio pobūdžio. APG komplikacijos pasireiškia retai (0,3-1,8%), pastaraisiais metais mirčių nebuvo.
Kadangi APG yra plaučių embolijos pamatinis metodas, sunku kalbėti apie jo informatyvumą. Yra žinoma, kad APG jautrumas ir specifiškumas siekia 96–98%, bet mažėja, mažėjant paveiktų kraujagyslių kalibravimui, kuris susijęs su sunkumais interpretuojant angiogramas. Taigi PIOPED tyrime buvo gauta nuosekli išvada dėl plaučių arterijos subregmentinių šakų tromboembolijos tik 66% atvejų. Tačiau pagrindinė problema yra susijusi su retu klinikiniu APG naudojimu diagnostiniu tyrimu. Daugumoje medicinos įstaigų APG veikimo dažnis įtariamo plaučių embolijos atvejais neviršija 12-15%, o šis skaičius per pastaruosius 20 metų nepasikeitė.
Spiralinė CT angiografija. Atgal 1978 m., Sinner W.N. pirmą kartą pateikti duomenys apie galimybę aptikti kraujo krešulius plaučių arterijoje, atliekant laipsnišką CT. Tačiau ilgas nuskaitymo laikas neleido įvertinti visų plaučių kraujagyslių, todėl kraujo krešuliai plaučių arterijose buvo atsitiktiniai. Tik su spiralinių skaitytuvų atsiradimu 1990-ųjų pradžioje ir plačiai paplitusiu CT angiografijos įvedimu į klinikinę praktiką, plaučių embolijos CT diagnozė tapo tikra.
Spiralinės CT angiografijos esmė - greitas krūtinės ertmės nuskaitymas (per vieną kvėpavimo sulaikymą), atsižvelgiant į radiologinės medžiagos boliuso įterpimą į periferinę veną. Kontrastinis kraujas, užpildantis plaučių arterijas per pirmuosius 10–15 s vartojimo laikotarpius, teka aplink trombozines mases, sukuriant CT kraujagyslių liumenų užpildymo defektų vaizdą. Pats tyrimas gali būti sąlyginai vadinamas invaziniu, nes kontrastinės medžiagos įvedimas atliekamas naudojant mechaninį švirkšto purkštuvą per lankstų kateterį į periferinę veną (alkūnės ar rankos). Komplikacijos yra retos (mažiau nei 0,1%) ir yra susijusios tik su sunkiomis reakcijomis su jodu.
Ilgalaikis, 14 metų, CT angiografijos naudojimas plaučių embolijos diagnozei parodė didelį metodo jautrumą ir specifiškumą, kuris siekia vidutiniškai 90-92%. Per pirmuosius taikymo metus atsirado rimtų sunkumų atpažįstant kraujo krešulius subegmentinėse arterijose, tačiau įrangos tobulinimas praktiškai pašalino šią problemą. Šiuolaikiniuose daugiasluoksnių CT įrenginiuose tyrimas gali būti atliekamas 1,0–1,25 mm tomografinio sluoksnio storiu, o bendras nuskaitymo laikas sumažinamas iki 12-15 s, o tai yra pakankamai daugelio kraujo krešulių aptikimui.
Spiralinė CT angiografija turi keletą svarbių privalumų, palyginti su kitomis diagnostikos technologijomis. Visų pirma, ji yra labai informatyvi, leidžianti patikimai nustatyti kraujo krešulius pagrindinėse, lobarinėse ir segmentinėse plaučių arterijų šakose. Tuo pačiu metu CT duomenys rodo tiesioginius plaučių embolijos požymius užpildymo defektų arba visiško plaučių kraujagyslių obstrukcijos pavidalu, priešingai nei netiesioginiai rentgeno ir scintigrafijos duomenys.
Kompleksinių invazinių procedūrų, susijusių su intravaskulinėmis manipuliacijomis, nebuvimas sumažina tyrimo laiką iki 15-20 minučių, ir jį galima atlikti tiek ambulatoriniuose, tiek stacionariniuose nustatymuose, neatsižvelgiant į paciento būklės sunkumą. Todėl CT angiografija yra naudojama daug dažniau nei APG. Galiausiai, CT angiografija leidžia ištirti ne tik indus, bet ir visą krūtinės ertmės tūrį. Tuo pačiu metu aptinkami visi papildomi plaučių embolijos požymiai, žinomi tradicinėse rentgeno semiotikose, pvz., Plaučių infarktai, taip pat kitos patologinės būklės, kurios gali imituoti plaučių emboliją kliniškai arba rentgenologiškai.
Magnetinio rezonanso vaizdavimas. Paprastai naudojama magnetinio rezonanso (MRI) technologija plaučių embolijos diagnozei. Taip yra dėl to, kad nesugebėta gauti tinkamo signalo iš plaučių audinio, kuriame yra daugelis lobaro ir segmentinių indų, taip pat dėl to, kad reikia ilgai kvėpuoti, kad būtų pašalinti dinamiški artefaktai. Šiuolaikinės sparčios MRT technologijos palaipsniui įveikia šią kliūtį. Plaučių kraujotakos vertinimui buvo pasiūlyta daugybė magnetinio rezonanso angiografijos metodų. Buvo įrodyta, kad kraujo krešulių vizualizavimas pagrindinėse ir lobarinėse arterijose yra galimas iki 94% tikslumu, tačiau tokie tyrimai dar nėra plačiai paplitę klinikinėje praktikoje.
Diagnostinis algoritmas. Diagnozinės taktikos pasirinkimas plaučių embolijai tebėra sudėtinga problema. Nepaisant didelio galimų metodų skaičiaus ir pakankamai aukšto informacijos turinio, paciento, turinčio įtariamą plaučių emboliją, tyrimas dažnai apsiriboja krūtinės ląstos rentgenografija ir apatinių galūnių venų ultragarsu. Sudėtingesnės technologijos, pvz., Radioizotopų tyrimas, APG arba spiralinė CT angiografija, gali būti neprieinamos, ypač esant ekstremalioms situacijoms, būdingoms ūminiam PE.
Nepaisant to, nuo 1960 m. Klinika sukūrė standartizuotą pacientų, kuriems įtariama plaučių embolija, tyrimo sistemą. Be anamnezės, taip pat buvo įtraukti klinikiniai vaizdai, įprastiniai laboratoriniai tyrimai ir elektrokardiografija, radiacinės diagnostikos metodai. Tradicinis metodas buvo atlikti peržiūros rentgeno spinduliuotę, kuri, jei būtina ir įmanoma, buvo papildyta linijine tomografija, po to atlikta perfuzijos scintigrafija (atskirai arba kartu su ventiliacijos scintigrafija). Jei reikia, tyrimas baigėsi APG, kad patikrintų diagnozę. Devintajame dešimtmetyje ši schema buvo papildyta apatinių galūnių venų ultragarsu pradiniame tyrimo etape. Šis požiūris turi daug rimtų trūkumų, kuriuos sukelia tiek individualių metodų apribojimai, tiek jų plačiai paplitusio klinikinio naudojimo neįmanoma visiems pacientams, kuriems įtariama plaučių embolija.
Plačiai paplitęs įvedimas į spiralinės CT angiografijos praktiką leido nustatyti tiesioginius plaučių embolijos požymius, naudojant santykinai prieinamą ir minimaliai invazinį testą. Dėl to vis daugiau medicinos įstaigų, turinčių šią technologiją, palaipsniui keičia pacientų, kuriems įtariama plaučių embolija, diagnostikos taktiką.
Klinikiniai simptomai ir rentgeno duomenys, išskyrus kitas galimas atsiradusias simptomų priežastis (pvz., Pneumotoraksą arba pneumoniją), yra indikacija, kaip atlikti avarinį spiralinį CT angiografiją. Šio tyrimo rezultatai, tinkamai laikydamiesi metodų, leidžia daugeliui pacientų patvirtinti arba pašalinti plaučių emboliją. Jei CT angiografijos rezultatai yra abejotini, galima apsvarstyti tiesioginio angiopulmonografijos klausimą. Kartu su CT nuskaitymu galima atlikti apatinių galūnių venų ultragarsą, kad būtų galima nustatyti embolijos ir echokardiografijos šaltinį, kad būtų galima tiksliau įvertinti plaučių hemodinamiką.
Plaučių arterijos tromboembolija
Plaučių arterijos tromboembolija (plaučių embolija) yra plaučių arterijos ar jos šakų užsikimšimo kraujo krešuliais, kurie dažniau susidaro didelių apatinių galūnių ar dešiniųjų širdies kamerų venose, sąlyga, ir į kraujo srautą patenka į plaučių arteriją. Platesnis terminas "plaučių embolija" reiškia laivo užsikimšimą bet kuria kita galimai medžiaga kartu su kraujo krešuliu (oro embolija, riebalų embolija, naviko embolija ir kt.). Kraujo tekėjimo trūkumas užsikimšusiame kraujagyslėje laikui bėgant sukelia plaučių infarktą - nukentėjusios zonos nekrozę.
Klinikiniai plaučių tromboembolijos (PE) požymiai pirmą kartą buvo aprašyti XIX a. pirmą kartą ryšį tarp venų trombozės ir plaučių embolijos nustatė von Virchow. 1922 m. Wharton ir Pearson pranešė, kad jie pirmą kartą aprašė plaučių embolijos rentgeno požymius.
Padarykite Sankt Peterburgo plaučių arterijų CT
Yra trys pagrindiniai veiksniai, lemiantys kraujo krešulių susidarymą, kurie taip pat vadinami Virchow triadu:
Kraujagyslių endotelio pažeidimas.
Staz arba turbulentinis kraujo tekėjimas.
Padidėjęs kraujo krešėjimas.
Daugiau nei 90% atvejų kraujo krešuliai atsiranda didelėse giluminėse galūnių venose, dažniausiai į viršutinę vėžę ir didelėse venose. Patofiziologinės pasekmės didžiąja dalimi priklauso nuo širdies ir kraujagyslių sistemos būklės, emolių dydžio, kuri atitinkamai lemia plaučių arterijos, kurioje užsikimšimas, kalibru.
Kaip pavojinga tromboembolija?
Pavojinga būklė, kuri kelia grėsmę paciento gyvybei ir reikalauja neatidėliotinų veiksmų diagnozavimui ir gydymui. Mirtingumas yra maždaug 2–6% pacientams, kuriems yra stabili hemodinamika, ir pacientams, kurių hemodinamika yra sutrikusi, ji pasiekia 30% ir daugiau. Įvedus CT angiografiją, plaučių embolijos pacientų mirtingumas sumažėjo nuo 5,7% iki 3,3%.
Tela diagnostikos metodai
Radiologinių tyrimų metodai vaidina svarbų vaidmenį diagnozuojant plaučių emboliją. Daugelį metų pagrindinis tyrimo metodas pacientams, sergantiems šia diagnoze, buvo ventiliacijos-perfuzijos scintigrafija. Tačiau dėl spartesnių kompiuterinių tomografų skaitytuvų atsiradimo ir prieinamumo kompiuterinė tomografija tapo svarbiu diagnostiniu metodu ne tik plaučių embolijai, bet ir giliųjų venų trombozei.
Pacientams, kuriems įtariama diagnozė, atliekamas krūtinės ląstos rentgeno spindulys; nustatant patologinius pokyčius, reikalingas spiralinis CT nuskaitymas, jei nenustatyta patologinių pokyčių, atliekama ventiliacijos-perfuzijos scintigrafija. D-dimero kiekybinė analizė, remiantis tyrimų rezultatais, pasižymi aukštu neigiamo rezultato prognozės verte, o kai kuriais atvejais pašalina poreikį atlikti CT angiografiją.
CT plaučių embolijos požymiai. CT-angiograma, atlikta 53-erių metų pacientui, vizualizuoja intraluminalinį užpildymo defektą; pasireiškia dešiniojo plaučių apatinio skilties priekinio bazinio segmento arterijos užsikimšimas. Taip pat yra dešiniojo plaučių infarkto požymių, kurie yra trikampio formos, su plataus pagrindo, esančio priešais pleurą, formos (Hampton's tubercle).
Tradicinė plaučių arterijos angiografija, atliekama rentgeno spinduliuotės sąlygomis, yra invazinis, ilgas ir brangesnis tyrimo metodas. Ši procedūra yra ribota ir turėtų būti naudojama tik tiems pacientams, kuriems kiti metodai neleidžia diagnozuoti. Pacientams, sergantiems įtariama giliųjų venų tromboze, tyrimas turėtų prasidėti apatinių galūnių ultragarsu.
Esant sąlygoms, kad padidėja paciento būklės pablogėjimo rizika, svarbu teisingai interpretuoti radiacijos tyrimus. Sudėtingais ir prieštaringais atvejais specialisto atlikta pakartotinė CT rezultatų analizė gali padėti: ši konsultacija pagerina diagnostinį tikslumą ir sumažina diagnostinės klaidos riziką. Rusijoje yra nuotolinio radiologų konsultavimo tarnyba - Nacionalinis teleradiologinis tinklas.
DIAGNOSTIKOS METODŲ APRIBOJIMAI
Vėdinimo ir perfuzijos scintigrafijos metodas gali neturėti patikimų plaučių embolijos požymių.
Vykdant spiralinę CT angiopulmonografiją, būtina naudoti jodo turinčią kontrastinę medžiagą, kuri gali būti neįmanoma pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, arba alerginės reakcijos į kontrastinę medžiagą.
CT angiografijoje galima praleisti mažus kraujo krešulius plaučių arterijų subregmentinėse šakose. Todėl sunku įvertinti CT mažų šakų tromboemboliją.
Palyginti su KT, tradicinės atimties angiografijos (DSA) atlikimas reikalauja didesnio personalo kompetencijos ir specializuotų žinių. Be to, šis metodas yra invazinis, brangesnis, mažiau prieinamas ir laiko reikalaujantis. Be to, centrinis sieninis trombas, lengvai išskiriamas ant CT, gali būti praleistas naudojant tradicinę angiopulmonografiją.
Plaučių rentgeno spinduliai Tel
Patologiniai krūtinės ląstelių rentgenogramos pokyčiai aptinkami daugeliu PE atvejų, tačiau jie nėra specifiniai. Patologiniai pokyčiai, kurie dažniausiai nustatomi atliekant rentgenogramas, yra plaučių dalies atelezė (žlugimas), pleuros išsiskyrimas, plaučių audinio skaidrumo sumažėjimas ir didelis diafragmos dešiniojo arba kairiojo kupolo aukštis. Klasikiniai plaučių infarkto rentgeno požymiai yra tamsos pleišto formos (trikampio) forma, plati bazė, nukreipta į pleurą, kurios viršūnė yra nukreipta į plaučių šaknį (Hampton's tubercle) arba kraujagyslių plaučių modelio sunkumas tromboembolinėje zonoje (Vestermarko simptomas).
Kiti plaučių embolijos radiografijos pokyčiai yra centrinės plaučių arterijos išplitimas staigaus kritimo - „susmulkintų šaknų“, širdies dydžio padidėjimo (ypač jo dešiniųjų dalių) ir plaučių edemos požymių. Šie pokyčiai gali būti derinami su ūminiais klinikiniais plaučių širdies simptomais. Klinikinio embolijos nepageidaujami pokyčiai dėl krūtinės ląstos organų rentgenogramos pacientams, sergantiems sunkiu kvėpavimo sutrikimu ir hipoksemija, tačiau be bronchų spazmo ar netipiško kraujo tekėjimo širdyje. Apskritai, krūtinės ląstos rentgeno spinduliai negali būti naudojami siekiant patvirtinti ar paneigti plaučių embolijos diagnozę; tačiau rentgenografija ir EKG gali būti naudingi patvirtinant alternatyvią diagnozę.
Kompiuterinė tomografija (CT) Tel
Techninis KT metodo tobulinimas, ypač daugiafunkcinių prietaisų (MSCT) atsiradimas ir įvedimas, lėmė tai, kad kompiuterinė tomografija tapo svarbiu diagnostiniu metodu įtariamai plaučių embolijai. Kontrastinės patobulinimo CT skenavimas vis dažniau naudojamas kaip pagrindinis plaučių embolijos tyrimo metodas, ypač tiems pacientams, kuriems radiologiniai krūtinės organų radiniai atskleidė patologinius pokyčius, o scintigrafinių tyrimų rezultatai neatitinka diagnostinės vertės.
Naudojant CT angiopulmonografiją, emolius galima vizualizuoti tiesiogiai, be to, šis metodas yra neinvazinis ir lengvai naudojamas. Pastaraisiais metais beveik visose stambiose ligoninėse buvo įdiegti CT skaitytuvai, todėl šis metodas yra gana prieinamas. Be to, CT suteikia papildomos informacijos apie alternatyvią diagnozę, kuri yra didelis šio diagnostikos metodo privalumas, palyginti su klasikine angiopulmonografija ir scintigrafija.
Spiralinis CT, turintis kontrastą, leidžia kontrastuoti plaučių kraujagyslių lumenį ir pamatyti kraujo krešulį. Jaunuolis po tarpkontinentinio skrydžio turėjo stiprų krūtinės skausmą ir kvėpavimo nepakankamumą. KT nuskaitymas vizualizuoja kairiojo plaučių (LA 2) viršutinės skilties priekinio segmento arterijos ar dešiniojo plaučių viršutinės dalies priekinės dalies arterijų (RA 2) arterijos trombą.
CT tyrimas dėl lėtinės tromboembolijos 69 metų pacientui, sergančiam plaučių arterine hipertenzija. Tomogramoje vizualizuojama arti sienos trombas, turintis taškinių kalcifikacijų, kurios yra lygiagrečios dešinės apatinės tarpinės arterijos priekinei sienai.
Daugeliu atvejų, kai CT aptinkami teigiami plaučių embolijos požymiai, embolija yra daug, o vidiniai kraujagyslių užpildymo defektai (kontrastingumo defektai) matomi didesnėse centrinėse arterijose, taip pat segmentiniuose ir subegmentiniuose laivuose. Dažniausiai emoliai randami abiejose pusėse ir yra lokalizuoti prastesnėje arterijoje. Gali būti sunku atpažinti akivaizdų užpildymo defektą viename segmentiniame arba (ypač) subsegmentiniame inde. Reikia nepamiršti, kad artefaktai, susiję su dalinio tūrio poveikiu, gali būti laikomi defektu užpildant subegmentinę arteriją.
Kadangi giliųjų venų trombozė ir plaučių embolija yra ypatingos vienos ligos akimirkos, po CT-angiopulmonografijos CT-venografija gali būti atliekama be papildomo kontrastinės medžiagos įvedimo. Tuo pačiu metu tyrimas padidės tik per kelias minutes.
Padaryti CT-angiopulmonografiją Sankt Peterburge
Galimos klaidos CT diagnozuojant Tel
Kalbant apie plaučių arterijų didelių (centrinių) šakų plaučių emboliją, spiralinės CT jautrumas nustatant tromboemboliją yra artimas 100%. Kalbant apie subsegmentinius ir mažus filialus, čia jautrumas svyruoja nuo 5% (pagal PIOPED tyrimą) iki 36% kituose tyrimuose. Tikroji mažų emolių reikšmė nėra tiksliai patvirtinta, tačiau mažų plaučių arterijų šakų tromboembolija gali būti kliniškai reikšminga pacientams, turintiems ribotą kardiopulmoninį rezervą.
Tradicinė angiopulmonografija leidžia atlikti išsamesnį subegmentinių kraujagyslių vertinimą, lyginant su KT, tačiau sutapimas, atsirandantis vaizduojant mažus indus, lieka ribojantis veiksnys. Dėl šios priežasties įvairių tyrimų, susijusių su izoliuota pogrupine embolija, duomenų nuoseklumas yra tik 45%.
Remiantis tyrimo rezultatais, pacientams buvo pasiektas palankus klinikinis rezultatas (su 99% prognozuojamu neigiamu rezultatu), kurio metu CT rezultatai buvo vertinami kaip neigiami PE, ir kuriems nebuvo atliktas antikoaguliacinis gydymas arba kateterio trombolizė. Rezultatas buvo panašus į klinikinių įtarimų turinčių pacientų rezultatus, tačiau plaučių angiografijos metu emoliai nebuvo aptikti. Todėl, nepaisant to, kad kai kurie smulkūs emboliai gali būti praleisti ant CT, plaučių embolijos dažnis nėra didelis.
Šiuolaikiniai daugiafunkciniai kompiuteriniai tomografai pasižymi žymiai didesniu nuskaitymo greičiu, leidžiančiu atlikti trumpo kvėpavimo sulaikymo metu (10-15 sekundžių) plonasluoksnę (1,25 mm) spiralinę CT angiopulmonografiją. Tuo pat metu segmentiniai ir subsegmentiniai laivai tampa geriau išskiriami, pokyčius lengviau interpretuoti; Taip pat gerėja įvairių tyrimų rezultatų nuoseklumas.
Ir nors MSCT naudojimas padidina diagnostikos galimybes, daug duomenų (pvz., CT skenavimas-angiopulmonografija naudojant plonasias dalis, atliekamas su tomografu su 16 eilių detektorių, sukelia 500–600 sekcijų), todėl padidėja apkrova bet kuriai analizei ir sistemai, skirta analizei ir archyvavimo informacija. Ateityje automatinių aptikimo algoritmų atsiradimas ir platesnis rekonstrukcijų panaudojimas naudojant maksimalaus intensyvumo projekcijas (MIP) bus naudingos nustatant plaučių emboliją, pagrįstą dideliu MSCT duomenų kiekiu.
Galimos KT rezultatų interpretavimo klaidos atsiranda dėl dalinio tūrio: perivaskulinių minkštųjų audinių, bronchų šakotųjų zonų ir kraujagyslių, kurie nesiruošia vertikaliai, įvedimas. Taigi, limfoidinis ir jungiamasis audinys, esantis beveik prie didelių kraujagyslių, tarp arterijos ir broncho sienos, gali būti klaidingas dėl kraujo krešulių.
Artefaktai, atsiradę dėl kraujo tekėjimo ir judėjimo, gali sukelti klaidingus užpildymo defektus: įvertinant tyrimų kokybę ir analizuojant gautus duomenis, būtina atsižvelgti į jų buvimo tikimybę. Klaidos užpildymo defektai, atsiradę dėl kraujo tekėjimo, taip pat gali atsirasti naudojant CT venografiją, sukeldami klaidingą teigiamą rezultatą.
MRI diagnozuojant plaučių emboliją
Remiantis nedidelio skaičiaus tyrimų rezultatais, MRT gali būti naudojamas plaučių embolijos diagnozei. Tuo pačiu metu MRT naudojimas yra ribotas; Šis metodas naudojamas daugiausia pacientams, kuriems yra sutrikusi inkstų funkcija, arba jei yra kontraindikacijų su jodo turinčiomis kontrastinėmis medžiagomis. Naujausių intravaskulinių kontrastinių medžiagų ir metodų, kurie trikdo kvėpavimo takų judesius, naudojimas leidžia žymiai padidinti MRT vaidmenį diagnozuojant plaučių emboliją.
Siekiant įvertinti MR-angiografijos jautrumą ir specifiškumą atskirai ir kartu su MR-venografija diagnozuojant plaučių emboliją ir giliųjų venų trombozę, buvo atliktas PIOPED III daugiacentris tyrimas. Šis tyrimas yra pirmasis didelio masto bandymas įvertinti MRT naudojimą plaučių embolijos diagnozei. Remiantis tyrimo duomenimis, vien techniškai teisingai atlikta MR-angiopulmonografija pasižymi 78% jautrumu ir 99% specifiškumu, o MR-angiopulmonografijos ir MR-venografijos derinys rodo 92% jautrumą ir 96% specifiškumą, tačiau tuo pačiu metu, 52% pacientų (194 iš 370), rezultatai dėl techninių priežasčių buvo neteisingi. Remiantis PIOPED III tyrimo rezultatais, buvo padaryta išvada, kad, nepaisant MRI privalumų, netinkamas metodas atlikti tyrimą 25% visų pacientų riboja plačiosios MR-angiopulmonografijos ir MR-venografijos naudojimą diagnozuojant plaučių emboliją.
Plaučių embolijos scintigrafija ir angiografija
Daugiacentriniame tyrime PIOPED (1990) buvo tiriamas ventiliacijos-perfuzijos scintigrafijos ir angiopulmonografijos naudojimas; Nustatyta, kad normalūs ventiliacijos-perfuzijos scintigrafijos rezultatai iš esmės pašalina plaučių emboliją, o didelio tikrumo pokyčiai beveik patvirtina diagnozę. Tačiau plaučių embolijos diagnozė buvo patvirtinta arba pašalinta tik 174 pacientams iš 713 (24%) - tiems, kurių klinikiniai simptomai aiškiai susiejo su skenavimo pokyčiais. Daugeliui pacientų, įskaitant tuos, kurie serga širdies ir plaučių ligomis, kurios yra plaučių embolijos atsiradimas, ventiliacijos ir perfuzijos scintigrafijos rezultatai buvo abejotini arba neturėjo diagnostinės vertės, todėl reikėjo papildomų tyrimų. Atsižvelgiant į tai, pacientams, turintiems patologinių pokyčių krūtinės ląstelių rentgenogramose, pirmenybė teikiama pirmenybiniam diagnostikos metodui, o ne scintigrafijai.
Tela gydymas
Pagrindinis tromboembolijos gydymas yra antikoaguliantų, kurie užkerta kelią kraujo krešėjimui, naudojimas. Antikoaguliantai užkerta kelią kraujo krešulių susidarymui ir sumažina naujų krešulių riziką.
Sunkesniais atvejais gali būti reikalingi kiti gydymo būdai, kad pašalintų ar pašalintų kraujo krešulius. Tai pasiekiama naudojant trombolitinius preparatus arba, rečiau, su operacija.
Maždaug pusė visų plaučių embolijos atvejų pasireiškia ligoninėje jau sergantiems pacientams. Jei pacientas dar nėra ligoninėje embolijos metu, reikalinga skubi hospitalizacija.
Pradėjus gydymą laiku, plaučių embolijos prognozė yra daug palankesnė, nors bendras mirtingumas išlieka gana didelis.
Būtina sąlyga sėkmingam gydymui yra tiksli diagnozė. Jei kyla dviprasmiškų ar prieštaringų CT rezultatų, antroji nuomonė gali būti naudinga.
Vasilijus Višnyakovas, radiologas
Rengiant straipsnį panaudotos medžiagos:
Plaučių kraujotakos sutrikimų CT ir rentgeno diagnostika (plaučių embolija)
Plaučių embolija yra labai rimta periferinės venų trombozės komplikacija, kai kraujo srauto pažeidimas plaučių kraujotakos arteriniame kraujagyslėje yra užblokuotas venų trombu. Atsižvelgiant į kraujo krešulio dydį, okliuzijos patenka į skirtingo dydžio kraujagysles - kuo didesnis kraujo krešulys, tuo sunkiau paciento būklė ir kuo daugiau X-ray ir CT požymių galima aptikti.
Plaučių arterijos ir plaučių embolijos požymių scheminis atvaizdavimas: kraujo krešulys yra prastesnėje dešiniojo plaučių arterijos šakoje. Raidė „P“ pažymėta plaučių arterijos preocclusal dalimi (išplėsta), kuri ant rentgenogramos suteikia plaučių šaknies išplitimą plaučių embolijos pusėje; raidė "T" pažymėjo kraujo krešulį arterijoje, raidė "C" - po okliuzinė plaučių arterijos dalis, kurioje sutrikdomas normalus kraujo tekėjimas (dėl to atsiranda požymis, kad plaučių embolija sergantiems radiografams yra "nuskurdinti"). 1 - plaučių kamienas, 2 - trachėjos bifurkacija
Plaučių arterijos tromboembolija (PE): rentgeno ženklai
Plaučių embolijos rentgenogramose (su didelių šakų užsikimšimu) galima nustatyti tokius pokyčius: plaučių arterijos skersmens padidėjimas virš trombozės vietos, kuri rodoma rentgenogramoje kaip plaučių šaknų išplitimas paveiktame krašte; staigus kraujagyslių šešėlių skaičiaus ir dydžio sumažėjimas trombos arterijos šakų zonoje, kuris pasireiškia plaučių modelio „išeikvojimu“ ant rentgeno. Taip pat netiesioginiai plaučių embolijos rentgeno požymiai gali būti: hidrotoraksas paveiktoje pusėje, aukšta diafragmos kupolo padėtis ir diskretiška atelektazė apatinėse plaučių dalyse.
Nedidelio skersmens plaučių embolijos atveju jokių patologinių pokyčių negalima nustatyti arba diskretiškai atelektazės, o eksudacinio pleurito požymiai gali būti nustatyti. Taip pat (po kelių dienų - iki savaitės po embolijos momento) gali būti nustatyti infarkto pneumonijos požymiai - infiltracija netoli plaučių arterijos kamieno obstrukcijos vietos, kurios forma yra arti pleišto formos, o jos plati bazė yra prie krūtinės sienelės.
Jei įtariama plaučių embolija, parodytas plaučių cirkuliacijos indų angiopulmonografinio kontrasto tyrimas. Su angiopulmonografija, plaučių indo užsikimšimas gali būti tiesiogiai vizualizuojamas („lūžimo“ požymis.) Tačiau dėl procedūros invaziškumo ir komplikacijų tikimybės šis tyrimas retai atliekamas, gaunant įprastą CT dėl didesnio prieinamumo, paprastumo ir mažiau komplikacijų.
Krūtinės ląstos rentgenograma pacientams, sergantiems patvirtinta plaučių embolija: kairėje - diskoidinė atelazė esant skysčiui krūtinės ertmėje ir plaučių šaknų išplitimas, kairėje - plaučių infarktas dėl plaučių embolijos
Plaučių infarktas dešinėje paciento, sergančio patvirtinta plaučių embolija, rentgeno spinduliais
Keli dešiniojo plaučių infarktai, rentgenografija
Plaučių infarktas dešinėje paciento, sergančio patvirtinta plaučių embolija, rentgeno spinduliais
Laivo „pertrauka“ (dešinėje plaučių arterijoje) su angiopulmonografija. TELA
Plaučių arterijos tromboembolija (PE): CT ženklai
Jei įtariate, kad plaučių embolija yra CT, reikia atlikti tik kontrastą (plaučių arterijos fazėje). Kompiuterinė tomografija, turinti kontrastą plaučių embolijoje, gali būti tiesiogiai vizualizuota trombo, taip pat pulmoninės arterijos kontrasto nebuvimas žemiau okliuzijos vietos. Ūminio plaučių embolijos atveju emboliai paprastai pasilieka induose, kurių liumenys yra mažesni už jų skersmenį arba plaučių arterinių kraujagyslių bifurkacijos zonose. Jei embolija yra ilga, ji yra suskaidyta ir veikia keletą plaučių arterijų.
Kairėje esančio plaučių arterijos viršutinės skilties embolija, nustatyta krūtinės ląstos organų skenavimu kontrastu: arterijos liumenoje esanti embolija yra aiškiai matoma (pažymėta rodyklėmis ir apskritimu)
Masinė plaučių embolija, aptikta pacientams, sergantiems kompiuterine tomografija: abiejose plaučių arterijose, jų lobiarinėse šakose, hipodenaliai (priešingai kontrastingam kraujui) vizualizuojami kraujo krešuliai
Polisegmentinės infarkto pneumonijos, aptiktos pacientams, sergantiems plautine abiejų plaučių arterijų šakų embolija, pavyzdys su kompiuterine tomografija
Jei retais atvejais plačių embolijų plaučių embolija yra visai užsikimšusi, mažų plaučių arterijų šakų trombembolijoje jo liumenai dažnai visiškai užblokuojami, o tai gali sukelti trombozę distalinėje plaučių kraujagyslės dalyje (antrinė). Keletą dienų po embolijos momento atsiranda antrinės (infarkto) pneumonijos požymiai. Kompiuterinės plaučių tomografijos metu galima aptikti plaučių audinio sutankėjimą „matinio stiklo“ tipo, kuris vėliau pakeičiamas konsolidavimu, - pleišto formos, su bronchų liumenais („oro bronchografijos simptomas“).
Kraujo krešulių vizualizavimo pavyzdžiai įvairiuose pacientuose, sergantiems plaučių arterijos tromboembolija, naudojant kontrastą kompiuteriniu tomografu (kraujagyslės kraujagyslių induose yra pažymėtos rodyklėmis)
Polisegmentinės infarkto pneumonijos židinių vizualizavimo pavyzdys pacientams, sergantiems plaučių embolija su plaučių kompiuterine tomografija
Plaučių embolija su kompiuterine tomografija skirtingiems pacientams
Diferencinė plaučių embolijos diagnozė
KT metu būtina atskirti nuo kraujo krešulių įvairius artefaktus, susijusius su kontrasto (radialinių spindulių nuo rentgeno tankio turinio viršutinėje vena cava), subklavinio kateterio, kvėpavimo judesių, mažo signalo-triukšmo santykio ir kitų, taip pat iš sąlygų, galinčių imituoti plaučių emboliją CT: plaučių arterijų navikai, didinantis kraujagyslės sienelės atsparumą; normalūs anatominiai variantai ir struktūrinės savybės: plaučių kraujagyslių bifurkacijos, paravaskulinių limfmazgių ir kt.
Artefaktai, pokyčiai, kuriuos reikia atskirti nuo plaučių embolijos CT (iš kairės į dešinę): nuo mažo signalo-triukšmo santykio, nuo kieto šerdies, nuo kateterio plaučių arterijoje, nuo kontrasto viršutinėje vena cava.
Iš kairės į dešinę: širdies plakimo artefaktai, limfmazgių žemėlapiai šalia plaučių arterijų bifurkacijos, perivaskulinė edema - sąlygos, galinčios imituoti plaučių emboliją
Plaučių embolijos diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama plaučių arterijų navikais (vaizduose yra plaučių sarkomos atvejis (kairėje) ir kairėje plaučių arterijoje (dešinėje)
Behceto ligos pokyčiai taip pat turi būti atskirti nuo plaučių embolijos
Embolija plaučių arterijoje gali būti naviko pobūdžio, tokių embolijų aptikimo dažnis neopsijose siekia 30% (pagal EG Trufanova). Kompiuterinės tomografijos atveju sunku patikimai atskirti naviko emboliją ir atskirtą trombą (remiantis tik morfologiniais duomenimis). Kaip ir „normalios“ plaučių embolijos atveju, naviko embolija paveikia kalibro arterijas, mažesnes už jo skersmenį, kartais sukelia infarkto pneumonijos vystymąsi.
Lėtinis plaučių tromboembolija
Esant tipiniam ūminio PEI eigai, emoliai išsiskiria per 1-3 savaites - įvyksta visiškas kraujagyslės rekanalizavimas. Pasak G. Ye, Trufanovas, maždaug 15% visų pacientų, sergančių ūminiu plaučių embolija, neišsprendžia, o po 10–12 mėnesių po embolijos išsivysto antrinė plaučių hipertenzija trombozės fone arba nuolatinis kraujagyslių srauto susiaurėjimas.
Taigi, trombų, pritvirtintų prie plaučių arterijų sienos, aptikimas kartu su centrinių plaučių kraujagyslių liumenų išplitimu CT, rodo lėtinį procesą. Trombas lėtinėje plaučių embolijoje CT metu yra lygus, lygus kraštas, jis „suvirinamas“ į kraujagyslių sieną, kampas tarp trombo krašto ir indo sienos yra tiesus arba nuobodu. Plaučių audinio pusėje atskleidžiami „mozaikos“ perfuzijos pleistrai - kintamieji normalios ir sumažėjusios plaučių audinio dalelės.
Pasitarkite su nepriklausomu gydytoju apie savo nuotrauką
Nusiųskite savo tyrimų duomenis ir gaukite specialistų pagalbą.
Plaučių embolija. Patologijos priežastys, simptomai, požymiai, diagnozė ir gydymas.
Svetainėje pateikiama pagrindinė informacija. Tinkama diagnozė ir ligos gydymas yra įmanomi prižiūrint sąžiningam gydytojui. Visi vaistai turi kontraindikacijų. Būtina konsultuotis
Plaučių embolija (plaučių embolija) yra gyvybei pavojinga būklė, kai plaučių arterija ar jos šakos yra užblokuotos embolu - kraujo krešulio, kuris paprastai susidaro dubens ar apatinių galūnių venose, gabalas.
Kai kurie faktai apie plaučių tromboemboliją:
- Plaučių embolija nėra savarankiška liga - tai venų trombozės komplikacija (dažniausiai apatinė galūnė, bet apskritai kraujo krešulio fragmentas gali patekti į plaučių arteriją iš bet kokios venų).
- Plaučių embolija yra trečioji dažniausia mirties priežastis (antra tik insulto ir vainikinių širdies ligų).
- Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet užregistruojama apie 650 000 plaučių embolijos atvejų ir 350 000 mirčių.
- Ši patologija užima 1-2 vietą tarp visų vyresnio amžiaus žmonių mirties priežasčių.
- Plaučių tromboembolijos paplitimas pasaulyje yra 1 atvejis per 1000 žmonių per metus.
- 70% pacientų, mirusių nuo plaučių embolijos, nebuvo diagnozuoti laiku.
- Apie 32% pacientų, sergančių plaučių tromboembolija, miršta.
- 10% pacientų miršta per pirmą valandą po šios būklės atsiradimo.
- Laiku gydant plaučių embolijos mirtingumas labai sumažėja - iki 8%.
Kraujotakos sistemos struktūros ypatybės
Žmonėms yra du kraujo apytakos ratai - dideli ir maži:
- Sisteminė kraujotaka prasideda nuo didžiausios arterijos - aortos. Jis atlieka arterinę, deguonimi pripildytą kraują iš širdies kairiojo skilvelio į organus. Visoje aortoje yra šakų, o apatinėje dalyje yra suskirstytos į dvi iliakalnių arterijas, tiekiančias dubens plotą ir kojas. Kraujas, skurdus deguonies ir prisotintas anglies dvideginiu (veninis kraujas), surenkamas iš organų į venų indus, kuris palaipsniui sujungia, kad suformuotų viršutinę dalį (kraujotaką iš viršutinės kūno dalies) ir apatinę (kraujotaką iš apatinės kūno) tuščias. Jie patenka į dešinę atriją.
- Plaučių cirkuliacija prasideda nuo dešiniojo skilvelio, kuris gauna kraują iš dešinės atriumo. Plaučių arterija palieka jį - ji į veną patenka į veną. Plaučių alveoliuose veninis kraujas išskiria anglies dioksidą, prisotintas deguonimi ir virsta arterija. Ji grįžta į kairiąją atriją per keturias plaučių venus, tekančias į jį. Tada kraujas teka iš atriumo prie kairiojo skilvelio ir į sisteminę kraujotaką.
Paprastai į veną nuolat susidaro mikrobombai, tačiau jie greitai žlunga. Yra subtili dinaminė pusiausvyra. Kai jis trikdomas, venų sienelėje pradeda augti trombas. Laikui bėgant jis tampa laisvesnis, mobilesnis. Jo fragmentas išeina ir pradeda migruoti su kraujo tekėjimu.
Plaučių arterijos tromboembolijoje, atjungtas kraujo krešulio fragmentas pirmiausia pasiekia prastesnės vidurinės dalies vena cava, tada nukrenta iš jo į dešinįjį skilvelį ir iš ten į plaučių arteriją. Priklausomai nuo skersmens, embolas užsikimšia pati arteriją arba vieną iš jos šakų (didesnių ar mažesnių).
Plaučių embolijos priežastys
Yra daugybė plaučių embolijos priežasčių, tačiau jie visi sukelia vieną iš trijų sutrikimų (arba visus vienu metu):
- kraujagyslių stagnacija viduje - kuo lėčiau jis teka, tuo didesnė tikimybė, kad kraujas krešulys;
- padidėjęs kraujo krešėjimas;
- venų sienelės uždegimas - jis taip pat prisideda prie kraujo krešulių susidarymo.
Tačiau yra daug veiksnių, kurių kiekvienas padidina šios sąlygos tikimybę:
- Varikozinės venos (dažniausiai - varikozinė apatinių galūnių liga).
- Nutukimas. Riebalinis audinys patiria papildomą stresą širdžiai (jam taip pat reikia deguonies, o širdžiai tampa sunkiau siurbti kraują per visą riebalų audinį). Be to, atsiranda aterosklerozė, padidėja kraujospūdis. Visa tai sukuria sąlygas veninei stagnacijai.
- Širdies nepakankamumas - širdies siurbimo funkcijos pažeidimas įvairiose ligose.
- Kraujo išsiliejimo, atsiradusio dėl naviko, cistos, padidėjusios gimdos, suspaudimo kraujuje pažeidimas.
- Kraujagyslių suspaudimas su kaulų lūžiais.
- Rūkymas Veikiant nikotinui atsiranda vazospazmas, padidėja kraujospūdis, laikui bėgant, atsiranda venų stazė ir padidėja trombozė.
- Diabetas. Liga sukelia riebalų apykaitos pažeidimą, todėl organizmas gamina daugiau cholesterolio, kuris patenka į kraują ir yra kaupiamas ant kraujagyslių sienelių aterosklerozinių plokštelių pavidalu.
- Nakvynė po 1 savaitę ar daugiau ligų.
- Būkite intensyviosios terapijos skyriuje.
- Lova po 3 ar daugiau dienų pacientams, sergantiems plaučių ligomis.
- Pacientai, sergantys širdies ir gaivinimo skyriuose po miokardo infarkto (šiuo atveju venų stagnacijos priežastis yra ne tik paciento judrumas, bet ir širdies sutrikimas).
- Padidėjęs fibrinogeno kiekis kraujyje - baltymas, dalyvaujantis kraujo krešėjime.
- Kai kurie kraujo auglių tipai. Pavyzdžiui, policitemija, kurioje padidėja eritrocitų ir trombocitų kiekis.
- Tam tikrų vaistų, kurie padidina kraujo krešėjimą, vartojimas, pavyzdžiui, geriamieji kontraceptikai, kai kurie hormoniniai vaistai.
- Nėštumas - nėščios moters organizme natūraliai padidėja kraujo krešėjimas ir kiti veiksniai, prisidedantys prie kraujo krešulių susidarymo.
- Paveldimos ligos, susijusios su padidėjusiu kraujo krešėjimu.
- Piktybiniai navikai. Su įvairiomis vėžio formomis padidėja kraujo krešėjimas. Kartais plaučių embolija tampa pirmuoju vėžio simptomu.
- Dehidratacija įvairiose ligose.
- Daugelio diuretikų, kurie pašalina skystį iš organizmo, priėmimas.
- Eritrocitozė - padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių kiekis kraujyje, kurį gali sukelti įgimtos ir įgytos ligos. Tokiu atveju, kraujagyslės perpildo kraujagysles, padidina širdies apkrovą, kraujo klampumą. Be to, raudonieji kraujo kūneliai gamina medžiagas, kurios dalyvauja kraujo krešėjimo procese.
- Endovaskulinės operacijos atliekamos be pjūvių, paprastai šiam tikslui, specialus kateteris įterpiamas į indą per punkciją, kuri sugadina jos sieną.
- Stentavimas, protezavimas, venų kateterių įrengimas.
- Deguonies bada.
- Virusinės infekcijos.
- Bakterinės infekcijos.
- Sisteminės uždegiminės reakcijos.
Kas atsitinka organizme plaučių tromboembolija?
Dėl kraujo tekėjimo kliūties atsiranda spaudimas plaučių arterijoje. Kartais tai gali labai padidėti - dėl to krūvis dešiniajame širdies skilvelyje didėja, o ūminis širdies nepakankamumas vystosi. Tai gali sukelti paciento mirtį.
Dešinė skilvelė plečiasi ir nepakankamas kraujo kiekis patenka į kairę. Dėl to kraujo spaudimas krenta. Sunkių komplikacijų tikimybė yra didelė. Kuo didesnis laivas, dengtas embolija, tuo ryškesni šie sutrikimai.
Kai plaučių embolija yra sutrikusi kraujo tekėjimą į plaučius, todėl visas kūnas pradeda patirti deguonies bado. Refleksiškai padidina kvėpavimo dažnį ir gylį, yra bronchų liumenų susiaurėjimas.
Plaučių embolijos simptomai
Gydytojai dažnai vadina plaučių tromboemboliją „puikiu maskavimo gydytoju“. Nėra jokių simptomų, kurie aiškiai parodytų šią būklę. Visos plaučių embolijos apraiškos, kurias galima aptikti paciento tyrimo metu, dažnai atsiranda kitose ligose. Ne visada simptomų sunkumas atitinka pažeidimo sunkumą. Pavyzdžiui, kai užblokuojama didelė plaučių arterijos atšaka, pacientą gali sutrikdyti tik dusulys, o jei embolas patenka į mažą indą, stiprus krūtinės skausmas.
Pagrindiniai plaučių embolijos simptomai yra:
- dusulys;
- krūtinės skausmai, kurie blogėja giliai įkvėpus;
- kosulys, kurio metu skrepliai gali kraujuoti iš kraujo (jei yra kraujavimas plaučiuose);
- kraujospūdžio sumažėjimas (sunkiais atvejais - žemiau 90 ir 40 mm. Hg. str.);
- dažnas (100 smūgių per minutę) silpnas pulsas;
- šaltas lipnus prakaitas;
- pilkas, pilkas odos tonas;
- kūno temperatūros padidėjimas iki 38 ° C;
- sąmonės netekimas;
- odos mėlynumas.
Jei pacientui, turinčiam plaučių tromboemboliją, neatliekama neatidėliotinos medicinos pagalbos, tada gali pasireikšti mirtis.
Plaučių embolijos simptomai gali labai priminti miokardo infarktą, plaučių uždegimą. Kai kuriais atvejais, jei nebuvo nustatyta trombembolija, atsiranda lėtinė tromboembolinė plaučių hipertenzija (padidėjęs spaudimas plaučių arterijoje). Tai pasireiškia dusulys fizinio krūvio, silpnumo, greito nuovargio forma.
Galimos plaučių embolijos komplikacijos:
- širdies sustojimas ir staiga mirtis;
- plaučių infarktas su tolesniu uždegimo proceso (pneumonija) vystymu;
- pleuritas (pleuros uždegimas - jungiamojo audinio plėvelė, apimanti plaučius ir linijas krūtinės viduje);
- recidyvas - vėl gali pasireikšti tromboembolija, tuo pačiu ir paciento mirties rizika.
Kaip nustatyti plaučių embolijos tikimybę prieš tyrimą?
Tromboembolijai paprastai trūksta aiškios priežasties. Simptomai, atsirandantys plaučių embolijoje, taip pat gali pasireikšti daugelyje kitų ligų. Todėl pacientai ne visada turi laiku nustatyti diagnozę ir pradėti gydymą.
Šiuo metu buvo sukurtos specialios skalės, siekiant įvertinti plaučių embolijos tikimybę pacientui.
Ženevos skalė (pataisyta):