Makrolidų antibiotikai gydant klinikoje plaučių uždegimą

V.E.Nonikov
Federalinė valstybinė įstaiga Centrinė klinikinė ligoninė su klinika UD Rusijos prezidentu Maskvoje

Diagnozavimo ir plaučių uždegimo racionalaus gydymo problemos daugelį metų nepraranda. Taip yra dėl jų paplitimo, diagnozės ir gydymo klaidų, didelių mirtingumo rodiklių. Plaučių uždegimo dažnis yra 5-20 vienam 1000 gyventojų, o dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus ir vyresnio amžiaus žmonėms. Mirtingumas yra 5%, o senyviems pacientams ir sunkiai pneumonijai - 20%. Efektyvaus pneumonijos gydymo pagrindas yra antibakterinė chemoterapija, o tinkamas sprendimas apie ligos pobūdį yra labai svarbus pasirenkant vaistą.

Epidemiologinė situacija XX – XXI a. pasižymi padidėjusia bronchopulmoninių infekcijų intracelulinių patogenų svarba, didėjančiu mikroorganizmų atsparumu plačiai naudojamiems antibakteriniams vaistams, plačiai paplitęs gyventojų jautrumas penicilino dariniams ir sulfanilamidams.

Paprastai pneumonijos diagnozė yra [1-4], pagrįsta tokiais požymiais kaip kūno temperatūros padidėjimas prieš karščiavimą ar subfebrilę, kosulys (dažniausiai su skrepliais). Šaltiniai, pleuros skausmas, dusulys yra mažiau paplitę. Lobarinėje pneumonijoje yra plaučių audinių konsolidacijos požymiai - perkusijos garso sutrumpinimas, bronchų kvėpavimas, padidėjęs balso tremoras. Dažniausiai auscultation atskleidžia vietinius smulkius burbulinius rales arba būdingą krepitus. Senyvi ir senamiški asmenys gali neturėti klasikinių pneumonijos apraiškų. Gali būti karščiavimas arba, priešingai, hipotermija; painiavos; dusulys (arba šių simptomų derinys).

Nustatyti pneumonijos diagnozę yra įrodymais pagrįstas rentgeno tyrimas. Plaučių radiografija taip pat atskleidžia komplikacijas, tokias kaip pūlinys, eksudacinis pleuritas. Radiografiniai pokyčiai gali nebūti. Tai atsitinka pačioje ligos pradžioje, su dehidratacija, sunkia neutropenija, taip pat su ligos pneumocistikos etiologija.

Kompiuterinė tomografija (CT) yra pateisinama tik atliekant diferencinę diagnozę, jei įprastinė rentgenograma nėra informatyvi ir tikslesnis galimų komplikacijų įvertinimas. KT nuskaitymas gali aptikti ankstyvus infiltracinius ir intersticinius pokyčius, kai standartinė radiografija dar nėra demonstratyvi. Plyšiai, limfadenopatija, pleuros efuzija ir daugiafunkciniai pokyčiai yra aiškiai apibrėžti.

Tipiniai leukocitų formulės tyrimų duomenys, atskleidžiantys leukocitozę, didesnę kaip 10x1000 / μl, leukocitų formulės pokytis į kairę, toksinis neutrofilų granuliavimas.

Terminas "atipinė pneumonija" [1, 3-6] paprastai reiškia pneumoniją, kuri nėra tokia pati kaip ir tipinės pneumokokinės. Svarbu, kad plaučių uždegimą, vadinamą „netipišku“, sukelia intraceluliniai agentai: virusai, mikoplazma (50% visų atvejų), chlamidijos, legionelės. Trumpi atipinės pneumonijos skirtumai pateikti lentelėje. 1. Infekcija dažnai perduodama iš žmogaus (pastaraisiais metais pastebėta keletas mikoplazmos ir chlamidinio pneumonijos šeimos ir paslaugų protrūkių). Liga paprastai prasideda prodroma, kuri yra ūminio laringotracheito tipo kvėpavimo virusinės infekcijos forma. Kosulys paprastai yra sausas arba atskiriamas nuo mažo gleivinės skreplių. Jis pasižymi paroksizminiu požymiu, kurį gali sukelti įvairūs veiksniai. Mūsų pacientų kosulio paroksizmą sukėlė šalto oro įkvėpimas (kuris leidžia gleivinės hiperreaktyvumui), kartais kosulys. Beveik visada pavyko išsiaiškinti tam tikrą kūno padėtį, kurioje dažnai buvo kosulys. Tai skausmingas paroksizminis kosulys, primenantis „garsią kosulį“ (kartais su reprises). Jos tipinė garso savybė - mažas laikmatis ir sumuštumas - paaiškinama papildoma mažos trukmės garso banga, atsirandanti dėl trachėjos membranos dalies vibracijos. Girdėdamas šį neįprastą kosulį, gydytojas ilgą laiką prisimena savo garsą. Kosulio paroksizmas atsiranda dėl to, kad trachėjos ir bronchų veikianti membranos dalis sukelia didelį kosulio receptorių kiekio dirginimą trachėjos ir bronchų gleivinėje. Tai yra būdingas tracheobronchinės diskinezijos simptomų kompleksas, kurį nustatėme pusėje pacientų, sergančių mikoplazma ir chlamidiniu pneumonija.

Antibiotikai, skirti plaučių uždegimui suaugusiesiems - vaistų režimai įvairioms ligos formoms

Plaučių uždegimas arba pneumonija yra pavojingiausia liga, kurios metu atsiranda plaučių audinio uždegimas. Procesas lemia deguonies metabolizmo disbalansą organizme, kuris savo pažangiomis formomis žymiai padidina apsinuodijimo krauju ir kitų gyvybei pavojingų sąlygų riziką. Plaučių uždegimas yra patogeniniai mikrobai. Dėl šios priežasties būtina gydyti vaistą, kuris gali užkrėsti infekciją.

Kas yra antibiotikai suaugusiems plaučių uždegimui

Pagrindinė kovos su pneumonija dalis yra antibiotikai, kurie gali sunaikinti patogeną ir slopina jo gebėjimą daugintis. Priešingu atveju, liga gali sukelti nepataisomą žalą organizmui komplikacijų pavidalu ir netgi sukelti mirtiną rezultatą. Gydymo trukmė priklauso nuo pneumonijos aplaidumo ir paciento imuniteto. Patogeno ekstraląstelinė forma gali būti nužudyta per 7 dienas, ląstelėje per 14 dienų, o plaučių absceso gydymui gali prireikti 50 dienų.

Bendrieji paskyrimo principai

Antibiotikai yra pagrindinė gydymo priemonė, kuria siekiama pašalinti ligos priežastį, ty patogeninę mikroflorą. Pagrindinis gydymo principas yra teisingas formos pasirinkimas, kuris nustato vaisto ir skreplių vaisto tęstinumo metodą ir veiksnį. Manoma, kad injekcijos yra geras būdas, nes antibiotikas patenka tiesiai į patogenų lokalizacijos vietą, kuri sumažina poveikį virškinimo traktui.

Tokiu atveju geresnis vaisto vartojimas yra geresnis. Antibakterinių medžiagų naudojimo taisyklės:

• po diagnozės turite nedelsiant pradėti vartoti vaistus;
• pirmosios eilutės antibiotikai yra tie, kurie priklauso penicilino grupei;
• jei liga yra sunki, tuomet į esamą vaistą pridedama veiksmingesnė priemonė (jei aptinkamas patogenas);
• iš pradžių sunkiais atvejais gydymas dviem vaistais prasideda nedelsiant - rekomenduojama naudoti peniciliną su eritromicinu, monomicinu arba streptomicinu, taip pat tetracikliną su oleandomicinu ir monomicinu;
• daugiau nei dviejų vaistų ambulatorijoje tuo pačiu metu nerekomenduojama;
• mažos dozės nerekomenduojamos, kad mikrobai nesukeltų atsparumo;
• ilgai vartojant antibiotikus (daugiau nei 6-10 dienų) atsiranda disbiozė, todėl būtina naudoti probiotikus;
• jei gydymas reikalauja vaistų ilgiau nei tris savaites, būtina užtikrinti 7 dienų pertrauką ir tolesnį nitrofurano preparatų arba sulfonamidų naudojimą;
• kursas yra svarbus, kad būtų baigtas net ir išnykus neigiamiems simptomams.

Kokie antibiotikai skirti pneumonijai

Dažniau gydytojai skiria antibiotikus pneumonijai suaugusiems iš šių veiksmingų vaistų grupių:

1. Penicilinai: karbenicilinas, augmentinas, amoksiclavas, ampicilinas, piperacilinas.
2. Cefalosporinai: ceftriaksonas, cefaleksinas, cefuroksimas.
3. Makrolidai: klaritromicinas, eritromicinas, azitromicinas.
4. Aminoglikozidai: streptomicinas, gentamicinas, Tobramicinas.
5. Fluorochinolonai: ciprofloksacinas, Ofloksacinas.

Kiekviena iš šių grupių skiriasi nuo kitų taikymo spektro, poveikio trukmės ir stiprumo, šalutinio poveikio. Jei norite palyginti vaistus, žiūrėkite lentelę:

Jie gydo nekomplikuotą plaučių uždegimą, sukeltą strepto ir pneumokokų, enterobakterijų, bet yra bejėgiai prieš Klebsiella ir E. coli. Šios grupės tikslas pasireiškia tada, kai įrodyta, kad mikrobai yra jautrūs vaistui, o makrolidams - kontraindikacijos.

Eritromicinas, azitromicinas, klaritromicinas, midecamicinas

Pirmosios eilutės vaistai, turintys kontraindikacijų penicilino grupei. Jie sėkmingai gydo netipinę pneumoniją, plaučių uždegimą prieš akių kvėpavimo takų infekcijų foną. Vaistai turi įtakos mikoplazmoms, chlamidijoms, legionelėms, hemophilus bacillus, bet beveik nežudo stafilokokų ir streptokokų.

Oxacillin, Amoxiclav, Ampicillin, Flemoklav

Paskirta įrodyta jautrumas mikroorganizmams - hemofiliniams bacilams, pneumokokams. Vaistai naudojami gydyti švelnią pneumoniją, kurią sukelia virusai ir bakterijos.

Jie veikia bakterijas, atsparias cefalosporinams, pašalina sudėtingas ligų formas ir sepsis.

Fluorochinolonai (chinolonai, fluorochinoliai) t

Levofloksacinas, moksifloksacinas, sparfloksacinas

Jie veikia pneumokokus.

Tokios priemonės veikia panašiai kaip penicilinai ir cefalosporinai, jie turi didelį poveikį gram-neigiamiems mikroorganizmams.

Nurodant antibiotikus, skirtus plaučių uždegimui gydyti suaugusiems, gydytojai turėtų atkreipti dėmesį į vaistų suderinamumą. Pavyzdžiui, jūs negalite vienu metu vartoti tos pačios grupės vaistų arba sujungti neomiciną su Monomitsin ir streptomicinu. Pradiniame etape, siekiant gauti bakteriologinių tyrimų rezultatus, naudojami įvairūs vaistai, jie yra vartojami kaip nuolatinė terapija tris dienas. Tada pulmonologas gali nuspręsti pakeisti vaistą.

Sunkiems suaugusiems pacientams rekomenduojama vartoti Levofloksacino ir Tavanic, Ceftriaxone ir Fortum, Sumamed ir Fortum. Jei pacientai yra jaunesni nei 60 metų ir turi nedidelį pneumonijos laipsnį, jie vartoja Tavanic arba Avelox penkias dienas, doksicikliną dvi savaites, Amoxiclav, Augmentin 14 dienų. Nepriklausomai paskirti antibakterinius preparatus, ypač vyresnio amžiaus žmonėms.

Bendrovei įgyta forma

Bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymas suaugusiesiems atliekamas naudojant makrolidus. Kartais kartu su makrolidais skiriama klavulano rūgšties, sulbaktamo, penicilinų, 2-3 kartų cefalosporinų. Sunkiais atvejais rodomi karbapenemai. Kelių vaistų aprašymas:

1. Amoksicilino kapsulės ir suspensija, pagrįstos tuo pačiu pavadinimu iš pusiau sintetinių penicilinų grupės. Veikimo principas: ląstelių sienelių floros sintezės slopinimas. Priėmimas yra kontraindikuotinas tuo atveju, kai netoleruoja didelės sudėtinės dalys ir infekcinė mononukleozė. Dozavimas: 500 mg tris kartus per parą.
2. Levofloksacinas yra tabletes, pagrįstas levofloksacino hemihidratu, kuris blokuoja mikrobinių ląstelių sintezę ir nutraukia jų citoplazminę ir ląstelinę membraną. Jie kontraindikuotini sausgyslių pažeidimams, jaunesniems nei 18 metų, nėštumo ir žindymo laikotarpiu. Dozavimas: 500 mg 1-2 kartus per parą 7-14 dienų.
3. Imipenemas - beta laktamo karbapenemas, pagamintas injekcinio tirpalo pavidalu. Jis naudojamas droppers arba intramuskulinių injekcijų pavidalu. Dozavimas: 1-1,5 g per parą dviem dozėmis. Droppers trukmė yra 20-40 minučių. Kontraindikacijos: nėštumas, intraveniniam vartojimui ir iki 12 metų intramuskulinei injekcijai, sunkus inkstų nepakankamumas.

Aspiracija

Antibakterinės medžiagos, skirtos aspiracijos tipo pneumonijai gydyti, turėtų apimti klavulano rūgštį, amoksiciliną, vankomicino pagrindu veikiančius aminoglikozidus. Sunkiais atvejais trečios kartos cefalosporinai rodomi kartu su aminoglikozidais, metronidazolu. Narkotikų aprašymas:

1. Augmentin - tabletės, kurių sudėtyje yra amoksicilino trihidrato ir klavulano rūgšties kalio druskos pavidalu. Įtraukta į penicilinų grupę, slopina beta laktamazę. Priėmimas: 1 tabletė po 875 + 125 mg du kartus per parą arba po 500 + 125 mg tabletės tris kartus per parą. Vaikams rodomas pakabos formatas (tabletė ištirpsta vandenyje). Kontraindikacijos: gelta.
2. Moksifloksacinas - antimikrobinis tirpalas ir tabletės iš fluorochinolonų grupės. Sudėtyje yra moksifloksacino hidrochlorido, kontraindikuotino nėštumo, žindymo laikotarpiu, jaunesniems nei 18 metų. Dozavimas: vieną kartą per parą, 250 ml į veną per valandą arba per burną 400 mg per parą per 10 dienų.
3. Metronidazolas - infuzijų arba tablečių tirpalas, pagrįstas tuo pačiu pavadinimu. 5-nitroimidazolo darinys slopina bakterinių nukleorūgščių sintezę. Kontraindikacijos: leukopenija, sutrikusi koordinacija, epilepsija, kepenų nepakankamumas. Dozavimas: 1,5 g per parą tris kartus per savaitę tablečių pavidalu.

Nosokominis

Nefominio tipo pneumonija gydoma 3-4 kartos cefalosporinais, Augmentina. Sunkiu atveju parodytas karboksipenicilinų vartojimas kartu su aminoglikozidais, 3 kartos cefalosporinais arba 4 kartomis kartu su aminoglikozidais. Populiariausi vaistai:

1. Ampicilino tabletėse ir kapsulėse yra ampicilino trihidrato, kuris slopina bakterijų ląstelių sienelės sintezę. Kontraindikuotina mononukleozei, limfocitinei leukemijai, kepenų funkcijos sutrikimui. Įrodyta, kad į raumenis arba į veną per 250 mg / h per parą geriama 250–500 mg per parą arba 250–500 mg kas 4-6 valandas.
2. Ceftriaksonas - injekcinis milteliai yra ceftriaksono dinatrio druskos. Slopina mikroorganizmų ląstelių membranos sintezę. Kontraindikuotina per pirmuosius tris nėštumo mėnesius. Vidutinė paros dozė: 1-2 g kartus per dieną arba 0,5-1 g kas 12 valandų. Jis naudojamas į raumenis ir į veną ligoninėje.
3. Tavanic - tabletės ir infuzijų tirpalas, pagrįstas levofloksacinu. Fluorochinolonų grupėje yra platus antimikrobinis poveikis. Kontraindikuotinas epilepsijos, sausgyslių pažeidimas, laktacija, vaikas iki 18 metų, su širdies liga. Naudojimo būdas: 250–500 mg tabletės 1-2 kartus per parą arba pradiniuose 250–500 mg į veną 1-2 kartus per parą.

Mikoplazma

Ši ligos forma yra netipinė, pasireiškianti per nosies užgulimą, mialgiją, gerklės skausmą, galvos skausmą, paroksizminį kosulį ir bendrą silpnumą. Liga gydoma mažiausiai 14 dienų, per pirmąsias 48-72 valandas vartojami į veną. Taikyti narkotikus iš makrolidų grupės:

1. Klaritromicinas yra pusiau sintetinis makrolidas klaritromicino pagrindu. Slopina bakterinės ribosomos baltymų sintezę, dėl kurios gali būti patogenas. Kontraindikuotinas nėštumo, žindymo laikotarpiu, iki 12 metų, kartu su skalsių vaistais. Dozavimas: 250 mg du kartus per parą per savaitę.
2. Sumamed - tirpalas infuzijoms, tabletėms, kapsulėms ir milteliams, skirtiems peroraliai iš makrolidų-azalidų grupės. Slopinti bakterijų baltymų sintezę, turėti baktericidinį poveikį. Kontraindikacijos: kepenų ir inkstų sutrikimai. Vartojimo metodas: vieną kartą per parą, 500 mg vieną kartą per parą tris dienas.
3. Rovamicinas, spiramicino pagrindu pagaminta tabletė, yra makrolidų grupės narys. Jie veikia bakteriostatiniu būdu, sutrikdo baltymų sintezę ląstelėje. Kontraindikuotina laktacijos metu. Dozavimas: 2-3 tabletės per 2-3 dozes per parą

Klebsiella sukeltos pneumonijos gydymas

Liga, kurią sukelia Klebsiella (žmogaus žarnyne aptinkami mikroorganizmai), vystosi imuniteto fone ir sukelia plaučių infekciją. Pradiniame etape suaugusiesiems skiriami 3–3 kartų aminoglikozidai ir cefalosporinai. Naudokite vaistus:

1. Amikacinas - milteliai, skirti tirpalo, skirto į veną ir į raumenis, gamybai, yra amikacino sulfatas. Pusiau sintetinis aminoglikozidų baktericidinis poveikis, sunaikinantis citoplazminę ląstelės barjerą. Kontraindikuotinas sunkus inkstų lėtinis nepakankamumas, klausos nervo neuritas, nėštumas. Dozavimas: 5 mg / kg kūno svorio kas 8 valandas. Nesudėtingų infekcijų atveju nurodoma 250 mg dozė kas 12 valandų.
2. Gentamicinas yra aminoglikozidas injekcinio tirpalo, turinčio gentamicino sulfatą, pavidalu. Pažeidžia mikroorganizmų ląstelių membranos baltymų sintezę. Kontraindikuotinas padidėjusiam jautrumui komponentams. Vartojimo metodas: 1-1,7 mg / kg kūno svorio 2-4 kartus per parą į veną arba į raumenis. Gydymo kursas trunka 7-10 dienų.
3. Cefalotinas yra pirmosios kartos cefalosporino antibiotikas, veikiantis su bakterijų ląstelėmis. Tirpalas parenteriniam vartojimui, pagrįstas cefalotinu. Kontraindikacijos: padidėjęs jautrumas ingredientams, beta laktaminiai antibiotikai. Dozavimas: į veną arba į raumenis 0,5-2 g kas 6 valandas. Komplikacijų atveju nurodoma 2 g kas 4 val.

Su stazine pneumonija

Iš cefalosporinų grupės skiriami stazinio tipo pneumonijos antibiotikai, kartais skiriami makrolidai. Sunkus plaučių uždegimas suaugusiems pacientams yra antrinis plaučių uždegimas dėl stagnacijos plaučių kraujotakoje. Pacientams, sergantiems ateroskleroze, hipertenzija, išemija, plaučių emfizema ir somatinėmis ligomis, kyla pavojus jo vystymuisi. Vaistai vartojami 14-21 dieną:

1. Digran - antimikrobinės tabletės iš fluorochinolonų grupės, pagrįstos ciprofloksacino monohidratu ir tinidazolo hidrochloridu. Įsiskverbia į bakterijų sieną, veikia baktericidinis. Kontraindikacijos: nėštumas, žindymas, amžius iki 12 metų. Dozavimas: 500-750 mg kas 12 valandų prieš valgį.
2. Cefazolinas - milteliai parenteraliniam tirpalui ruošti. Sudėtyje yra cefazolino natrio druska - pusiau sintetinė pirmosios kartos cefalosporino antibiotika. Vaistas yra baktericidinis, kontraindikuotinas nėštumo metu, 1 mėnesio amžiaus. Vartojimo metodas: į raumenis arba į veną 0,25-1 g kas 8-12 valandų. Sunkiais atvejais 0,5-1 g įvedimas kas 6-8 valandas.
3. Targocid, liofilizuotas milteliai injekcijoms ruošti, turi teoplaniną, turintį antimikrobinį ir baktericidinį poveikį. Blokuoja ląstelių sienelės sintezę ir slopina bakterijų augimą bei jų dauginimąsi. Kontraindikacijos: padidėjęs jautrumas beta-laktamo antibiotikams. Dozavimas: į raumenis arba į veną pirmą dieną, 400 mg, po to 200 mg kartą per parą.

Antibiotikų tabletės

Populiariausia vaistų forma yra tabletės. Jie turi būti vartojami valgio metu arba po jo, gerti vandenį. Populiariausi vaistai:

1. Eritromicinas yra makrolidas, kurio sudėtyje yra eritromicino. Pažeidžia peptidinių jungčių susidarymą tarp bakterijų aminorūgščių ir sukelia jų mirtį. Kontraindikuotinas mažinant klausą, žindymą iki 14 metų. Dozavimas: 0,25-0,5 g kas 4-6 valandas.
2. Moksifloksacinas - baktericidinės tabletės iš fluorokvinolonų grupės, pagrįstos moksifloksacino hidrochloridu. Užblokuokite fermentus, atsakingus už bakterijų DNR dauginimąsi. Kontraindikacijos: amžius iki 18 metų, nėštumas, žindymas. Vartojimo metodas: 400 mg per parą 10 dienų.

Makrolidai gydant bronchų ir plaučių infekcijas

Profesorius V.E. Nonikov, Ph.D. T.D. Konstantinova
Rusijos prezidento medicinos centro centrinė klinikinė ligoninė, Maskva

Makrolidų protėviai yra eritromicinas, kuris buvo gautas 1952 m. Ir yra plačiai naudojamas iki šiol. Be eritromicino, šiuolaikiškesni makrolidai turi keletą privalumų [3,8] ir ypač išsamesnę absorbciją nurijus, ilgesnį pusinės eliminacijos periodą, mažesnį šalutinių reiškinių dažnumą virškinimo trakte, ilgą po antibiotikų poveikį. Farmakokinetikos ir farmakodinamikos savybės leidžia jums paskirti kai kuriuos vaistus 1-2 kartus per dieną ir naudoti kai kuriuos trumpus kursus.

Makrolidai aktyviai slopina pneumokokus, streptokokus, spirocetus, legionelą, mikoplazmą, chlamidijas. Pusiau sintetinių makrolidų (azitromicino, klaritromicino, roxitromicino) veikimo spektras taip pat turi didesnį aktyvumą prieš hemofilinius lazdelius ir morakselą [4], o azitromicinas laikomas tinkamiausiu.

Dešimtojo dešimtmečio aštuntajame dešimtmetyje susidomėjimas makrolidais padidėjo dėl nustatytų intracelinių agentų (legionelių, mikoplazmos, chlamidijų) etiologinės svarbos ir galimybės naudoti šios grupės antibiotikus kaip alternatyvias priemones pneumokokinėms ir streptokokinėms infekcijoms alergijos blaktham antibiotikams atveju.

Duomenys apie geriamuosius makrolidus, kuriuos leidžiama naudoti Rusijos Federacijoje, pateikti 1 lentelėje. Eritromicinas skiriamas 400–500 mg 4 kartus per dieną, josamicinas 500 mg 3 kartus per dieną, midecamicinas 400 mg 3 kartus per dieną, spiramicinas 1 ir 5-3,0 mln. TV 3 kartus per dieną. 12 valandų intervalais vartokite klaritromiciną (vienkartinę 250-500 mg dozę) ir roxitromiciną (vienkartinė 150 mg dozė), o azitromiciną skiriama vieną kartą per parą ir jis naudojamas dviem dozavimo būdais. Vienas gydymo režimas apima 500 mg vaisto vartojimą pirmą dieną ir kitas keturias dienas, 250 mg kas 24 valandas. Pagal antrąją schemą antibiotikas vartojamas 500 mg per parą, šiuo atveju bendra gydymo trukmė gali būti sumažinta 3 dienomis.

Eritromicinas, azitromicinas, klaritromicinas, spiramicinas buvo registruoti parenteriniam vartojimui Rusijoje.

Vidaus farmacijos pramonė gamina eritromiciną ir azitromiciną, kurio kaina, žinoma, yra žymiai mažesnė nei užsienio antibiotikų.

Makrolidai paprastai yra gerai toleruojami ir yra laikomi saugiausiais antibiotikais. Alerginės reakcijos yra retos. Iš šalutinių reiškinių dažniau pasireiškia virškinimo trakto nepageidaujami reiškiniai. Eritromicinas yra nepageidaujamas naudoti kepenų patologijoje. Azitromiciną pasižymi labai retais biocheminių poslinkių dažniu. Visų makrolidų (išskyrus eritromiciną) sąveika su kitais vaistais nėra ryški [7]. Azitromicinas ir spiramicinas leidžiami nėštumo metu.

Makrolidai plačiausiai naudojami kvėpavimo takų infekcijoms. Jų paskyrimo indikacijos yra tonzilitas ir faringitas, ūminis vidurinės ausies uždegimas, ūminis bronchitas (išskyrus atvejus, kuriuos sukelia virusinė infekcija), lėtinio bronchito paūmėjimas, bendruomenės sukelta pneumonija. Labai svarbu, kad azitromicinas ir rovamicinas, skirtingai nuo daugelio antibakterinių preparatų, gali būti vartojamos nėščioms moterims.

Makrolidų naudojimas gali būti įrodytas ne tik gydant įrodytais bronchopulmoninės infekcijos epizodais, bet ir tokiomis ligomis kaip bronchinė astma ir plaučių sarkoidozė, kurios atsiradimas pastaraisiais metais tapo pagrįstai įtariamas chlamidijų infekcija [3].

Klinikinėje praktikoje pradinis gydymas antibiotikais visada nustatomas empiriškai [2]. Plaučių uždegimo diagnozė nustatoma anksčiau nei nustatomas etiologinis agentas, o gydytojas, pasirinkdamas antibiotiką, orientuojasi į klinikinius požymius, epidemiologinę situaciją, jo patirtį ir žinias apie antibakterinius preparatus. Ankstesnio antibiotiko terapijos veiksmingumas ir analizė. Gydant ambulatoriniu pagrindu, paprastai nėra atliekamos bendros bronchopulmoninės infekcijos (pneumonija, lėtinio bronchito paūmėjimas), mikrobiologiniai ir serologiniai tyrimai.

Kasmet skelbiami klinikinių tyrimų duomenys ir siūlomi įvairūs požiūriai į bendruomenės įgytos pneumonijos gydymą. Daugumą šių darbų objektuoja mikrobiologiniai duomenys, gauti iš ligoninės pacientų apklausos, o dažniausiai tai yra pagyvenę pacientai, sergantys kartu su ligomis. Priešingai, labai retai dirbama su etiologiniu lengvesnės pneumonijos, kurios gydymas atliekamas ambulatoriniu būdu, interpretavimu. Remiantis trijų Jungtinėje Karalystėje atliktų tyrimų rezultatais, buvo įrodyta, kad tarp ligoninių pacientų plačiai paplitusi pneumonija dažniausiai atsiranda dėl pneumokokų ir hemofilinių strypų.

Per pastaruosius 15 metų pastebimai padidėjo mikoplazmų ir chlamidijų intracelulinių patogenų etiologinė reikšmė. Duomenys apie šių agentų sukeltos pneumonijos dažnumą yra prieštaringi dėl epidemijos svyravimų dažnio ir ambulatorinio serologinio tyrimo nebūtinumo ar neįmanoma.

Labai orientaciniai duomenys yra [6], rodantys, kad plačiai paplitusi netipinių intracelulinių agentų sukelta pneumonija, kuri gydoma ambulatoriškai ir nereikalaujama hospitalizuoti. Pacientams, sergantiems plaučių uždegimu, kuriems nereikia hospitalizuoti (lengvas kursas, jaunas amžius, sunkios kartu patologijos nebuvimas), vyrauja mikoplazma ir chlamidijų infekcija (2 lentelė). Labai aišku, kad visi dažniausiai nustatyti etiologiniai bendruomenės sukeltos pneumonijos veiksniai yra biologiškai jautrūs makrolidams.

Taigi, makrolidai gali būti laikomi pasirinktinais vaistais bendruomenės įgytos pneumonijos empiriniam ambulatoriniam gydymui. Makrolidai nurodomi gydant bendruomenėje įgytą pneumoniją ligoninėje, jei yra įrodyta, kad jų legionelė, mikoplazma ar chlamidinis pobūdis yra. Klinikoje svarbu, kad mikoplazma ir chlamidinė pneumonija paprastai prasidėtų nuo SARS sindromo [2]. Mikoplazmozei būdingas rinofaringitas, tracheobronchitas, rečiau laringitas arba otitas. Chlamidijų pneumonijai dažnai pasireiškia faringitas. Dėl šių patogenų sukeltos pneumonijos būdingas neproduktyvus kosulys. Leukocitų kiekis kraujyje paprastai nepasikeičia. Dėl mikoplazmos pneumonijos, kuriai būdinga mialgija, pailgėjusi astenija, stiprus prakaitavimas. Naudojant standartinę rentgenografiją paprastai nustatomi tik tarpiniai pokyčiai arba plaučių modelio pagerėjimas.

Kai pacientai hospitalizuojami bendruomenės įgytomis sunkiomis pneumonijomis, empirinė terapija turėtų apimti blaktamo antibiotikų derinį su makrolidais ar kitais vaistais, slopinančiais intracelulinius agentus.

Ligoninės plaučių uždegimo metu makrolidai nerodomi, išskyrus atvejus, kai ligoniams kilo legioneliozės arba mikoplazmozės protrūkiai.

Sunkios pneumonijos atveju, natūraliai, pirmenybė teikiama intraveniniams antibiotikams. Eritromicino fosfatas yra skiriamas iki 1,0-2,0 g per parą 2-3 kartus (daugiausia 1,0 g kas 6 valandas). Spiramicinas intraveniniu būdu vartojamas 1,5 mln. TV 3 kartus per parą, klaritromicinas 500 mg du kartus per parą ir azitromicinas 500 mg 1 kartą per parą.

Intraveninio gydymo antibiotikais, ypač makrolidais, kaina yra labai svarbi tiek dėl didesnės (610 kartų) parenterinių formų kainos, tiek dėl švirkštų, droppers, sterilių tirpalų naudojimo. Taigi, vadinamasis gydymas, kai gydymas pradedamas intraveniniu antibiotikų vartojimu, išplito ir, kai pasiekiamas klinikinis poveikis (paprastai po 23 dienų), pacientas perkeliamas į geriamąjį gydymą tuo pačiu vaistu ar kitu makrolidu [1]. Laipsniškas gydymas galimas tik esant gerai žinomam vaisto įsisavinimui, tinkamai veikiant, jo veiksmingumas yra panašus į parenterinį gydymą. Dažniausiai šalutinis poveikis, visų pirma flebitas, dažniausiai mažėja. Laipsniško gydymo kaina yra žymiai mažesnė už visą parenterinio gydymo kursą.

Laipsniškas gydymas makrolidais gali būti atliekamas su azitromicinu, klaritromicinu, spiramicinu, eritromicinu, kuriuos galima įsigyti dviem dozėmis: į veną ir per burną. Mūsų patirtis, susijusi su laipsnišku gydymu antibiotikais, naudojant azitromiciną ir spiramiciną, parodė, kad toks gydymo režimas yra veiksmingas ir ekonomiškai efektyvus.

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) diagnozuojama daugiau nei 16 milijonų JAV suaugusiųjų. Apskaičiuota, kad išsivysčiusiose šalyse 46 proc. Gyventojų kenčia nuo šios ligos. Didžiąją (90%) LOPL sergančių pacientų skaičių lemia lėtinis bronchitas. Lėtinio bronchito paūmėjimas nustatomas, kai yra vienas ar daugiau iš šių simptomų: padidėjęs dusulys, kosulys, skreplių pobūdžio pasikeitimas (jo tūrio padidėjimas, pūlių ar klampumo laipsnis).

Lėtinio bronchito paūmėjimo diagnozė paprastai nustatoma kliniškai. Mikrobiologinis patogeno nustatymas būtinas tik tam tikromis klinikinėmis situacijomis. Patogeno kultūrą galima išskirti tik iš skreplių tik pusėje pacientų. Ūminio lėtinio bronchito, hemofilų lazdelių, moraxsella ir pneumokokų paūmėjimu dažniausiai išskiriama iš skreplių.

Aptariant mikoplazmos ir chlamidijų sukeltos LOPL paūmėjimo dažnumą, pateikiama prieštaringa informacija, kuri greičiausiai yra dėl skirtingų metų epidemiologinės padėties skirtumų. Vidutiniškai iki 10% COPD paūmėjimų sukelia kiekvienas iš šių intracelulinių agentų.

Gydant LOPL paūmėjimus, dažniausiai pasireiškia aminopenicilinai (ampicilinas, amoksicilinas), tetraciklinai (doksiciklinas) ir kotrimoxazolas (biseptolis). Potencialiai šie vaistai slopina florą, kuri dažniausiai sukelia paūmėjimą. Tačiau jų ilgalaikis ir plačiai paplitęs naudojimas daugeliu atvejų sukėlė atsparumo antibiotikams problemas. Pastaraisiais metais šie pirmosios eilės vaistai užtikrina sėkmę tik 60% pacientų [5].

Efektyvus (90%) infekcinių medžiagų slopinimas ūminiuose COPD paūmėjimuose pasiekiamas naudojant antrojo lygio antibakterinius vaistus, kurie apima aminopenicilinus su laktamazės inhibitoriais, cefalosporinais ir makrolidais (ypač azitromicinu) ir fluorochinolonais (ypač ciprofloksacinu), kurie sukelia ypač didelę koncentraciją plaučių parenchijoje. Neseniai buvo rekomenduojama naudoti naujus plataus spektro antibakterinius preparatus, tačiau jų kaina yra daug didesnė nei makrolidų ir ciprofloksacino.

Makrolidų terapijos trukmė kvėpavimo takų ligoms paprastai yra 7-10 dienų. Įrodyta, kad azitromicino gydymas nekomplikuotam plaučių uždegimui gali būti apribotas iki 5 ar net 3 dienų (jei vartojama 500 mg paros dozė). Trumpalaikis azitromicino vartojimas susijęs su labai ilgu antibiotiko poveikiu po antibiotikų. Gydant plaučių uždegimą, kurį sukelia intraceluliniai agentai, rekomenduojama ilgiau gydyti. Su mikoplazma ir chlamidiniu plaučių uždegimu antibiotikų gydymo trukmė yra 14 dienų, o legionelių pneumonija - 31 diena. Ilgalaikė patirtis, susijusi su azitromicinu dėl šių netipinių medžiagų sukeltos pneumonijos, rodo, kad aukštas gydymo veiksmingumas užtikrinamas net po 7-10 gydymo dienų 500 mg dozėmis.

1. Nonikov V.E. Atipinė pneumonija: antrasis makrolidų gimimas // New Medical Journal, 1995; 1:57.

2. Nonikov V.E. Atipinė pneumonija // Antibiotikai ir chemoterapija, 2001 m.; 6: 32-37.

3. Strachunsky LS, Kozlov S.N. Makrolidai šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje. Smolenskas, 1998. 303 p.

4. Jakovlev S.V. Klinikinė bakterinių infekcijų chemoterapija. M, 1997. 147 p.

5. Akalin H.E. Lėtinis bronchitas bronchitu // Int. J. Antimikrobiniai preparatai; 18 (Suppl): 4955.

6. Honeyborne D. Bendruomenės įgytas pneumonija ambulatoriniams pacientams: santykinė netipinių agentų svarba // Int. J. Antimikrobiniai preparatai; 18. (Suppl.): 57-61.

7. Rubinstein E. Makrolidų komhariatyvus saugumas // Int. J. Antimikrobiniai preparatai; 18. (Suppl.): 7-16.

8. Van Bambeke F., Tulkens P.M. Makrolidai: farmakokinetika ir farmakodinamika. J. Antimikrobiniai preparatai; 18. (Suppl.): 17-23.

Paskelbta su Rusijos medicinos žurnalo administracijos leidimu.

Makrolidai: pneumonijos gydymo svarba ir saugumas

Apie straipsnį

Autorius: Leshchenko I.V. (GBOU VPO UGMU Rusijos sveikatos apsaugos ministerija, Jekaterinburgas; LLC MO „New Hospital“, Jekaterinburgas)

Ankstyva bendruomenės įgytos pneumonijos (VP) diagnozė ir greitai pradėtas gydymas dažniausiai lemia ligos eigą ir prognozę. BŽŪP sunkumas nustatomas pagal „Confusion-Respiratoryrate-Bloodpressure-65“ (CRB-65) skalę arba remiantis sisteminiu uždegiminio atsako sindromu. Makrolidų antibiotikai užima vieną iš pirmaujančių vietų, kai atliekama įvairių etiologijų BŽŪP antibakterinė terapija. Azitromicino savitas bruožas yra bakteriostatinės, baktericidinės ir imunomoduliuojančios savybės ir jų saugumas. Nustatyti reikšmingi skirtumai, palyginti su didžiausia pirminio azitromicino koncentracija ir trukme, palyginti su bendruoju vaistiniu preparatu plaučių audinyje. Dažniausias anti-bakterinės terapijos derinys su sunkia BŽŪP yra trečiosios kartos cefalosporinų ir makrolidų derinys, kuris sumažina mirtingumo riziką 18%, palyginti su kitais antimikrobiniais režimais.

Reikšminiai žodžiai: bendruomenės įgytas pneumonija, diagnozė, makrolidai, veiksmingumas, saugumas.

Dėl citatos: Leshchenko I.V. Makrolidai: svarba ir saugumas pneumonijos gydymui // BC. 2017. №3. 232-237 psl

Makrolidai: I.V. Uralo valstybinis medicinos universitetas, Jekaterinburgas Ankstyvas gydymas bendruomenėje ir vietinė pneumonija (BŽŪP) daugiausia lemia ligos prognozę. BŽŪP sunkumas nustatomas pagal Confusion-Respiratory rate-Blood pressure -65 (CRB-65) ir (arba) sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SIRS) skalę. Makrolidų antibiotikai užima pirmaujančią vietą įvairių etiologijų antibakterinio gydymo srityje. Azitromicino savybė yra bakteriostatinės, baktericidinės ir imunomoduliacijos savybės. Palyginti su azitromicino generinių vaistų palyginimu plaučių audiniuose. BŽŪP III kartos cefalosporinas ir makrolidai žymiai sumažėja 18%, palyginti su kitais antimikrobinio gydymo būdais.

Reikšminiai žodžiai: bendruomenės įgytas pneumonija, diagnozė, makrolidai, efektyvumas, saugumas.

Dėl citatos: Leshchenko I.V. Makrolidai: efektyvumas ir saugumas pneumonijos gydymui // RMJ. 2017. Nr. 3. P. 232–237.

Straipsnyje nagrinėjamos makrolidų naudojimo galimybės gydant pneumoniją.

Diagnostika

EP diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais, objektyviais krūtinės organų rentgeno tyrimo kriterijais ir duomenimis.
Šie simptomai arba ne mažiau kaip 2 iš jų yra ikiklinikinio diagnozavimo EP ambulatorijoje pagrindas:
• ūmus pasireiškimas, kūno temperatūra ≥ 38,0 ° C;
• kosulys su skrepliais, galbūt neproduktyvus;
• fiziniai infiltracijos po plaučių audinio požymiai (krepitas, švokštimas, bronchų kvėpavimas, dusinimas su perkusija).
EP diagnozė labiau tikėtina, jei nėra viršutinių kvėpavimo takų infekcijos simptomų.
Nustatyta EP diagnozė (A kategorija), jei pacientas turi radiografiškai patvirtintą židinio plaučių infiltraciją ir bent du klinikinius požymius:
• ūminis karščiavimas ligos pradžioje (kūno temperatūra> 38,0 ° C);
• kosulys su skrepliais;
• fiziniai pneumoninės infiltracijos požymiai (krepitacijos ir (arba) smulkių burbulų, sunkių bronchų kvėpavimo, smūginių garsų sutrumpinimo dėmesys);
• leukocitozė> 10,0 × 109 / l ir (arba) stabdymo (> 10%).
VP diagnozė yra netiksli / neribota (įrodymų kategorija A), jei nėra radiologinio patvirtinimo dėl židinio infiltracijos plaučiuose (ar rentgeno spindulių ar krūtinės ląstos organų fluorografija). Ligos diagnozė pagrįsta epidemiologine istorija, skundais ir atitinkamais vietiniais simptomais.
EP diagnozė yra mažai tikėtina (A kategorija), jei karščiavimas, kosulys, dusulys, skrepis ir (arba) krūtinės skausmas sergančiam pacientui nėra atliktas rentgeno tyrimas ir nėra atitinkamų vietinių simptomų.
VP diagnozavimo kriterijai pateikti 1 lentelėje [2].

Rentgeno nuotrauka. EP diagnozė beveik visada apima židinio infiltracinių plaučių pokyčių nustatymą kartu su atitinkamais apatinių kvėpavimo takų infekcijos simptomais. Krūtinės rentgenogramos pokyčiai (infiltracijos paplitimas, pleuros efuzijos buvimas ar nebuvimas, ertmės naikinimas) atitinka ligos sunkumą ir kartu su klinikiniu vaizdu gali būti naudojamas kaip antibakterinio gydymo pasirinkimas.
Kompiuterinės tomografijos indikacijos:
a) akivaizdūs klinikiniai EP simptomai, tačiau plaučių pokyčiai nėra rentgenogramoje;
b) netipinių radiografinių pokyčių nustatymas pacientui, turinčiam įtariamą pneumoniją (obstrukcinė atelazė, plaučių infarktas dėl plaučių arterijos tromboembolijos, plaučių abscesas ir tt);
c) pasikartojantys infiltraciniai pokyčiai toje pačioje plaučių skiltyje (segmente), kaip ir ankstesniame ligos epizode, arba ilgai trunkanti pneumonija (per 4 savaites).
Fizinis patikrinimas. Informacija, gauta atliekant fizinį paciento tyrimą, priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant ligos sunkumą, pneumoninės infiltracijos paplitimą, amžių, kartu atsirandančių ligų buvimą. Apie 20% pacientų objektyvūs BŽŪP požymiai gali skirtis nuo tipiškų ar visiškai nebuvimų.
Klinikiniai požymiai. Gydymo pradžioje VP simptomai, pvz., Ūminis karščiavimas, krūtinės skausmas ir kt., Gali būti nebuvę, ypač silpniems pacientams ir senyvo amžiaus žmonėms. Maždaug kas ketvirtas vyresnis nei 65 metų pacientas neturi karščiavimo, o leukocitozė pastebima tik 50–70%. Klinikiniai simptomai gali būti nuovargis, silpnumas, pykinimas, anoreksija, pilvo skausmas, sąmonės sutrikimas. Dažnai VP debiutuoja su susijusių ligų dekompensacijos simptomais.

Jei įtariama pneumonija, gydytojas nustato:
• ligoninės indikacijos;
• gydymas antibiotikais. Papildomų diagnostikos metodų (spinduliuotės ir (arba) laboratorijos) atlikimas neturėtų turėti įtakos antibakterinių vaistų skyrimo laikui.

Paciento, sergančio bendruomenės sukelta pneumonija, sunkumo įvertinimas

Stacionarinis gydymas, atsižvelgiant į:

Gydymas

Iki šiol antibiotikai yra vienintelis moksliškai pagrįstas EAP vaistų terapijos metodas. Pagal nacionalines praktines BŽŪP diagnozavimo, gydymo ir prevencijos gaires, BŽŪP pacientai skirstomi į 4 grupes, atsižvelgiant į ligos sunkumą, ligos sukėlimą, trukmę ir gydymą antibakteriniais vaistais [3]. Labiausiai tikėtinas bakterijų patogenų spektras ir antibakterinių vaistų sąrašas pateikiamas kiekvienoje pacientų grupėje su EAP [6].
Makrolidų antibiotikai užima vieną iš pirmaujančių vietų, kai atliekama įvairių etiologijų BŽŪP antibakterinė terapija. Pagal jų farmakokinetines savybes makrolidai priklauso audinių antibiotikams. Antibiotikų (beta laktamų ir makrolidų) farmakokinetikos ypatybės, dažniausiai vartojamos gydant EP, yra makrolidų gebėjimas didesnėje koncentracijoje infekcijos vietoje nei kraujo plazmoje (2 lentelė) [7].

Antibiotikų gydymo sėkmė priklauso nuo teisingo vaisto pasirinkimo, jo paskyrimo laiku, paciento būklės ir bakterijų patogeno atsparumo vaistui, biologinio prieinamumo ir bioekvivalentiškumo. Pastarasis susijęs su generiniais vaistais, kurie yra taip plačiai atstovaujami vidaus farmakologinėje rinkoje. Farmakologinėje rinkoje plačiai atstovaujamos vienos makrolidinio antibiotiko serumo ir plaučių audinio farmakokinetinių parametrų lyginamosios charakteristikos - originalus azitromicinas ir jo generiniai vaistai (išbandyti su sveikų pelių eksperimentu) pateikti 3 lentelėje [8].

Pirminio ir bendrinio azitromicino palyginimas parodė palyginamus farmakokinetinių parametrų rezultatus serume ir reikšmingus skirtumus, palyginti su didžiausia pirminio azitromicino koncentracija ir trukme, palyginti su bendruoju vaistiniu preparatu plaučių audiniuose, kurie, žinoma, turėtų būti svarstomi renkantis vaistą.
Skirtingas azitromicino bruožas iš kitų makrolidų yra ne tik bakteriostatinis, bet ir baktericidinis. Baktericidinis poveikis pasiekiamas dėl azitromicino gebėjimo sukurti labai dideles ląstelių koncentracijas, kurios yra žalingos daugeliui patogenų ląstelių viduje [9]. Azitromicinas veikia po antibiotikų ir po antibiotikų sukelia minimalų poveikį mikroorganizmams, tokiems kaip Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Azitromicinas yra vienintelis makrolidas su natūraliu aktyvumu prieš H. gripą; ir po antibiotiko poveikio trukmės infekcijoms, kurias sukelia H. influenzae ir L. Pneumophila, jis viršija klaritromiciną [10, 11].
Yra žinoma, kad azitromicinas ir kiti makrolidai turi imunomoduliacinį ir priešuždegiminį poveikį. Azitromicino unikalumas, ne tik kaip antibiotikas, turintis antibakterinių, bet ir imunomoduliuojančių savybių, gali būti susijęs su ypatinga molekulės struktūra. Pagal cheminę struktūrą azitromicinas yra 15 narių makrolidas ir jo esminis skirtumas nuo klasikinių 14 narių makrolidų yra tai, kad azoto atomas yra jo molekulės dalis. Eksperimente su sveikais savanoriais, kurie 3 dienas vartojo 500 mg azitromicino dozę per parą, buvo įrodyta šio vaisto 2 fazių imunomoduliuojantis poveikis [12]. Pirmąjį etapą lydi greitas, bet trumpalaikis neutrofilų degranuliacijos stimuliavimas ir padidėjęs oksidacinis sprogimas, kuris optimizuoja imuninės sistemos apsaugines funkcijas. Antrasis azitromicino imunomoduliuojančio veiksmo etapas prasideda vėliau ir pasižymi interleukino-8 gamybos sumažėjimu ir neutrofilų apoptozės padidėjimu, kuris mažina uždegiminio atsako sunkumą. Makrolidų priešuždegiminis poveikis yra susijęs su kvėpavimo takų hiperreaktyvumo sumažėjimu, kuris paprastai būna susijęs su bronchopulmoninėmis infekcijomis [13]. Iš tiesų, tyrimai parodė geriausius makrolidinio gydymo rezultatus pacientams, sergantiems BŽŪP, nepriklausomai nuo jų antimikrobinio poveikio, kuris greičiausiai atsiranda dėl jų imunomoduliacinio poveikio. Pavyzdžiui, tiek eksperimentiniame, tiek klinikiniame sepsio paveiksle tyrimai parodė, kad atsirado makrolidų sukelta leukocitų adhezija, jų deaktyvavimas ir uždegiminės citokinų gamybos sumažėjimas [14, 15]. Kitas būdingas azitromicino bruožas yra jo toksinis poveikis, kuris taip pat prisideda prie vaisto veiksmingumo. Nustatyta, kad azitromicinas in vitro yra aktyviausias iš makrolidų grupės, susijęs su bakterijų toksinų sintezės slopinimu ir atpalaidavimu, ypač pneumolizino sintezė pneumokokais, įskaitant labai atsparius padermes [16, 17].
Svarbi sąlyga pasirenkant antibiotiką yra laukiamas nepageidaujamų reiškinių dažnis ir sunkumas. Azitromiciną pasižymi palanki saugos charakteristika. Dažniau nei kiti nepageidaujami poveikiai jo vartojimui yra virškinimo trakto reakcijos. (03/21/2017 Įkvėpti gliukokortikoidai lėtiniam susirgimui.

Straipsnyje aptariama inhaliuojamų kortikosteroidų ir ilgai veikiančių β2-adrenomimetikų derinio vieta.

Šiuolaikiniai makrolidai gydant bendruomenės įgytą pneumoniją

Įvairių tipų pneumonijos klasifikacija, rizikos veiksniai. Buvo įrodyta, kad klaritromicinas kartu su aukštu antibakteriniu aktyvumu turi moduliacinį poveikį neutrofilų fagocitozei, chemotaksijai, žudymui ir apoptozei, kuri suteikia regresiją.

Buvo pateikti rizikos veiksniai. Parodyta, kad ji buvo moduliuojanti įtaka fagocitozei, ji yra moduliuojanti įtaka fagocitozei.

Pneumonija - tai ūminių infekcinių (daugiausia bakterinių) ligų etiologijos, patogenezės ir morfologijos, kuriai būdingi plaučių kvėpavimo takų židiniai su vidiniu alveoliniu eksudavimu, aptikta fizinių ir rentgeno tyrimų metu, ir karščiavimo reakcija bei apsinuodijimas, išreikštas įvairiais laipsniais (Rusijos kvėpavimo toksiškumas) 2010 m.). Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos sveikatos priežiūros organizavimo ir informavimo centrinio mokslo instituto teigimu, 2008 m. 424 457 žmonės turėjo pneumoniją, o 2009 m. - 449 673 pacientai [1, 2]. Plaučių uždegimo dažnis vyresniems pacientams yra gerokai didesnis ir svyruoja nuo 25 iki 114 žmonių per 1000 žmonių per metus [3].

Pneumonija pirmauja tarp infekcinių ligų mirtingumo priežasčių ir šeštoji iš visų mirštamumo priežasčių [4]. Dažniausiai sunkios pneumonijos metu, ypač socialiai nuskriaustiems asmenims arba pacientams, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis, mirtys [5, 6].

Yra tokių pneumonijos tipų:

• bendruomenės sukelta pneumonija (namuose, ambulatorijoje) yra ūminė liga, atsiradusi ligoninėje, ty ne ligoninėje, diagnozuota per pirmąsias 48 valandas nuo hospitalizavimo [7];
• nosokominė pneumonija (ligoninė, nosokominė) yra liga, kuriai būdingas „šviežių“ židinio ir infiltracinių plaučių pokyčių radiografas ir klinikiniai duomenys, patvirtinantys jų infekcinį pobūdį (nauja karščiavimas, pūlingas skrepis arba pūlingas tracheobronchijos medžio išsiskyrimas, leukocitozė ir kt. Po 48 valandų po hospitalizavimo [8];
• aspiracinė pneumonija (epilepsija, rijimo sutrikimai, vėmimas) - plaučių pažeidimai, atsirandantys dėl didesnio ar mažesnio užteršto nosies gleivinės kiekio, burnos ertmės ar skrandžio aspiracijos (mikroaspiracijos) ir infekcinio proceso vystymosi [9];
• plaučių uždegimas pacientams, sergantiems sunkiais imuniteto sutrikimais (įgimtu imunodeficitu, ŽIV infekcija, narkomanija, lėtiniu alkoholio apsinuodijimu, piktybiniais navikais, agranulocitoze, imunosupresiniu gydymu).

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra daugiausia grupė, kuriai būdingas sunkus kursas ir didelė komplikacijų rizika, įskaitant pleuritas, abscesus ir kitus pūlingus naikinančius procesus [10].

Visos bendruomenės įgytos pneumonija yra suskirstyta į šias grupes:

• plaučių uždegimas, kuriam nereikia hospitalizuoti;
• plaučių uždegimas, reikalaujantis hospitalizacijos ligoninėje;
• plaučių uždegimas, reikalaujantis hospitalizacijos intensyviosios terapijos skyriuje [11].

Rizikos veiksniai nepageidaujamam bendruomenės įgytos pneumonijos eigai yra:

1. Amžius virš 60 metų.

2. Susijusios ligos:

• lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL);
• bronchektazė;
• piktybiniai navikai;
• cukrinis diabetas (DM);
• lėtinis inkstų nepakankamumas;
• širdies nepakankamumas;
• lėtinis apsinuodijimas alkoholiu (HAI);
• priklausomybė;
• ryškus kūno svorio trūkumas;
• perduodamos smegenų kraujagyslių ligos.

3. Pradinio antibiotiko terapijos neveiksmingumas.

Neatidėliotina hospitalizacija intensyviosios terapijos skyriuje ir intensyvi priežiūra reikalingi tais atvejais, kai pacientas turi sunkių bendruomenės įgytų pneumonijų požymių, įskaitant:

• kvėpavimo dažnis didesnis nei 30 per minutę;
• sistolinis kraujospūdis (MAP) yra mažesnis nei 90 mm Hg. v.;
• dvišalio ar daugialypio pneumoninio infiltracijos buvimas;
• spartus židinio infiltracinių pokyčių plaučiuose progresavimas;
• septinis šokas;
• vazopresorių poreikis;
• ūminis inkstų nepakankamumas.

Yra žinoma, kad pneumokokai (Streptococcus pneumoniae) yra pagrindinė bendruomenės sukeltos pneumonijos priežastis [12], antra svarbiausia priežastis - Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) [13].

Be privalomų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų, skirtų diagnozuoti bendruomenės sukeltą pneumoniją, šiuo metu naudojamos įvairios PSI ir CURB-65 / CRB-65 skalės [14].

Siekiant nustatyti rizikos veiksnius, plaučių uždegimo paplitimą, struktūrą ir dažnumą daugiadisciplininiame skubios medicinos centre, autoriai atliko retrospektyvinį tyrimą, kurio metu buvo išanalizuotos 180 727 ligoninės stacionariosios kortelės. Iš jų 172,420 pacientų (95,5%) buvo gydomi ir išvalyti, 1677 (0,9%) pacientai buvo perkelti į kitas sveikatos priežiūros įstaigas, o 6 630 pacientų (3,6%) mirė.

Iš tų, kurie mirė, į tyrimą buvo įtraukti 1497 atvejai, patvirtinti bendrame pneumonijos skyriuje, kuriuos autoriai padalijo į du pogrupius: „Bendruomenėje įgyta pneumonija kaip pagrindinė liga“ (I) apėmė 97 pacientus (6,4%) ir „Bendrijos įgytą pneumoniją kaip pagrindinės ligos komplikaciją »(II) buvo 1400 (93,6%) pacientų (1 pav.).

Iš 1497 mirusių pacientų, sergančių bendruomenės sukelta pneumonija, buvo 768 vyrai (51,4%) ir 729 moterys (48,6%) (2 pav.).

1497 pacientų, sergančių bendruomenės sukelta pneumonija, amžiaus struktūra parodyta Fig. 3. Kaip matyti iš šios iliustracijos, dauguma pacientų (43%) buvo vyresni nei 75 metų.

Iš 1497 bendruomenės įgytos pneumonijos atvejų, kurie buvo mirtini, 136 atvejais (9%) buvo klinikinių ir patologoanatominių diagnozių neatitikimas (4 pav.).

Remiantis pažeidimo pobūdžiu, pleuropneumonija nustatyta 49,4 proc. Atvejų, židininės konfluentinės pneumonija - 22,6 proc., Abscesas - 19,5 proc., Židinio pneumonija - 8,5 proc.

Pagal lokalizaciją dvišalė bendruomenė įgijo plaučių uždegimą - 41 (42,2%). Toliau pateikiama suvestinė plaučių audinio pažeidimų lokalizacija bendrame pneumonijoje (1 lentelė).

71,1 proc. Atvejų buvo įsigyta bendruomenės sukelta pneumonija, 56 proc. Atvejų - progresavusiu insultu, 24,7 proc. Atvejų - COPD, 32 proc. - daugiafunkcine ateroskleroze, 25,7 proc. širdies (IHD), 20,6% įvykių - 2 tipo DM (5 pav.).

Taigi didžioji dalis atvejų, kai bendruomenė įgijo pneumoniją, tai yra antrinė, ty tai yra pagrindinės ar pagrindinės ligos komplikacija, sunkinanti jo eigą ir pablogina pacientų prognozę. Duomenys, gauti autorių įtariamo pneumonijos atveju, lemia diagnostinės paieškos poreikį, skirtą nustatyti substratą, skirtą uždegiminio proceso vystymuisi plaučių audinyje. Šiuo atžvilgiu bendruomenės įgytos pneumonijos diagnozė ir dažnai gydymas išlieka viena iš neatidėliotinų šiuolaikinės terapijos problemų. Antibiotikų pasirinkimas plaučių uždegimo gydymui paprastai atliekamas empiriškai. Tuo pačiu metu epidemiologinė padėtis, suvokiamas floros jautrumas (2 lentelė) ir kai kurie kiti sunkinantys veiksniai tampa pasirinkimo tašku [15].

Pusiau sintetinis makrolidas klaritromicinas kartu su aminopenicilinais ir kvėpavimo fluorochinolonais užima vieną iš pirmaujančių vietų gydant bendruomenėje įgytą pneumoniją ir kitas infekcines ligas, esančias apatinėse kvėpavimo takuose. Daugialypis klaritromicino etiopatogeninis poveikis bakterijų uždegimo procesui užtikrina aukštą jo veiksmingumą, patvirtintą daugelyje lyginamųjų tyrimų. Antimikrobinis klaritromicino spektras, įskaitant S. pneumoniją, H. gripą ir naujas, ilgai trunkančias vaisto formas, lemia jo svarbą gydant šią pacientų grupę. Esant netipinėms mikobakterijoms ir Pseudomonas aeruginosa, klaritromicinas vartojamas kartu su kitais antimikrobiniais vaistais, žymiai padidinant gydymo efektyvumą.

Klaritromicino antimikrobinio poveikio mechanizmas atsiranda dėl baltymų sintezės pažeidimo mikrobų ląstelėje. Dėl grįžtamo prisijungimo prie ribosomų 50 S-subvieneto ir translokacijos bei transpeptidacijos reakcijų slopinimo, peptido grandinės slopinimas ir susidarymas [16]. Pagrindinis klaritromicino poveikis yra bakteriostatinis, tačiau didelės koncentracijos ir mažo mikrobų tankio atžvilgiu S. pyogenes ir S. pneumoniae vaistas turi baktericidinį poveikį. Tuo pačiu metu antimikrobinis aktyvumas šių patogenų ir meticilinui jautrių Staphylococcus aureus padermių atžvilgiu yra 2–4 ​​kartus didesnis nei eritromicino [17].

Daugelyje klinikinių tyrimų ir dėl ilgametės patirties nustatyta, kad klaritromicino veiksmingumas gydant apatinių kvėpavimo takų infekcijas buvo didelis. Remiantis tyrimu, kuriame dalyvavo 252 pacientai, sergantieji bendruomenės sukeltomis pneumonijomis, 7 dienų gydymas ilgą laiką trunkančiu klaritromicinu (1000 mg 1 kartą per parą) buvo toks pat kliniškai veiksmingas kaip ir levofloksacino vartojimas (500 mg 1 kartą per dieną). Bendras patogenų likvidavimo dažnis (atitinkamai 87% ir 88%) ir radiografinis pagerėjimas (atitinkamai 95% ir 88%) taip pat nesiskyrė. Abu vaistai pasirodė vienodai veiksmingi ir tipiškuose, ir netipiniuose patogenuose [18].

Sunkios bendruomenės įgytos pneumonijos gydymas ligoninėje yra veiksmingesnis. Tai patvirtina daugelis klinikinių stebėjimų. Atliekant kohortos tyrimą, kuriame dalyvavo 1391 pacientas, turintis bendruomenės sukeltą pneumoniją, nustatyta, kad mirštamumas, gydant trečios kartos cefalosporiną ir makrolidą, yra 2 kartus mažesnis nei vartojant beta laktamo monoterapiją [19]. Kitame tyrime nustatyta, kad beta-laktamo derinys su makrolidu yra veiksmingesnis už beta laktamo su fluorokvinolonu derinį (mirtingumas - atitinkamai 4,9% ir 15,0%) [20].

Nepaisant antimikrobinio poveikio, klaritromicinas, kaip ir daugelis kitų makrolidų, kvėpavimo takų sistemoje turi priešuždegiminių, imunomoduliuojančių ir gleivinės reguliavimo veiksmų. Klaritromicinas turi moduliacinį poveikį fagocitozei, chemotaksijai, žudymui ir neutrofilų apoptozei. Atsiranda oksidacinio "sprogimo" slopinimas, dėl kurio susidaro labai aktyvūs junginiai, kurie gali pažeisti savo audinius. Uždegiminio (interleukino-1, 6, 8, naviko nekrozės faktoriaus alfa) sintezė ir (arba) sekrecija slopinama ir padidėja priešuždegiminių citokinų (interleukino-2, 4, 10) sekrecija (21).

Taigi, esant papildomoms savybėms kartu su aukštu antibakteriniu aktyvumu, greitai atsinaujina simptomai ir pagerėja pacientų būklė gydant kvėpavimo takų infekcijas klaritromicinu.

Klaritromicinas tinkamai užėmė savo nišą gydant ūmines ir lėtines kvėpavimo takų infekcijas. Jis išlaiko vieną iš pirmaujančių vietų ambulatorinėje praktikoje ir Rusijos Federacijos farmacijos rinkoje dėl didelio veiklos spektro, spartaus aukšto koncentracijos pasiekimo infekcijos centre ir palankios saugos charakteristikos. Dozavimo forma, turinti ilgalaikį veikliosios medžiagos išsiskyrimą dėl specialaus paviršiaus sluoksnio ir matricos pagrindo (Klatsid CP), yra veiksminga kaip standartinė, geriau toleruojama, prisideda prie didesnio atitikties ir gali būti rekomenduojama aktyviam naudojimui. Įrodymai apie šiuo metu prieinamą antibakterinį poveikį, kartu su klaritromicino palankiomis klinikinėmis ir farmakologinėmis savybėmis, leidžia jį laikyti adjuvantiniu vaistu daugelio kvėpavimo takų ligų gydymui.

Literatūra

1. Rusijos gyventojų skaičius 2007 m. Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos statistikos medžiagos, 2008 527–572.
2. Suaugusiems žmonėms įgyta pneumonija. Klinikinės rekomendacijos (red. A. G. Chuchalin, A. I. Sinopalnikov). M.: Atmosfera, 2005 m.
3. Zilber A.P. Kvėpavimo takų vaistai. M.: Medpress-inform, 2007.
4. Ewig S. bendruomenės įgyta pneumonija. Epidemiologija, rizika ir prognozė // Eur Respir Pirm. 1997; 3: 13–35.
5. Mira J-P., Max A., Burgel P.-R. Papildoma terapija // Kritinė priežiūra. 2008 m. 12 (6 priedas): S5 1–7.
6. Rodriguez, R., Fancher, M., ir Phelps, M., Neatidėliotinos medicinos pagalbos departamentas, pagrįstas bakterinėmis bakterinėmis stebėjimais, Ann Ann. 2001 m. 38: 357–363.
7. Vardakas K. Z., Siempo I. I., Grammatikos A. Kvėpavimo fluorokvinolonai, skirti bendruomenei išmokto plaučių uždegimo gydymui: atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizė, // CMAJ. 2008 m. 179 (12): 1269–1277.
8. Drummond, M.F., Becker, D.L., Hux, M.H. v./p. o. moksifloksacino terapija, palyginti su i. v./p. o. coamoxiclav su klaritromicinu arba be jo gydant įgytą pneumoniją // Krūtinės ląstos. 2003 m. 124: 526-535.
9. Landen, H., Moller, M., Tillotson, G. S. 8-metoksifluorchinolonas, moksifloksacinas // J Int Med Res. 2001 m. 29: 51–60.
10. Li X., Zhao X., Drlica K. Streptococcus pneumoniae atranka, turinti mažesnį jautrumą movifloksacinui ir moksifloksacinui // Antimicrob Agents Chemoter. 2002 m. 46: 522-524.
11. Marrie, T. J., Peeling R. W., Fine M. J. Ambulatoriniai pacientai su klinikine praktika ir medicinos praktika // Am J Med. 1996 m. 101: 508-515.
12. Sethi S. Antibiotikų vaidmuo ūminis COPD išnykimas // Curr Infect Dis Rep. 2003 m. (5): 9–15.
13. Torres A., Muir J.-F., Corris P. Geriamojo moksifloksacino veiksmingumas standartinės pirmos eilės terapijoje bendruomenėje įgytame pneumonijoje // Eur Respir J. 2003; 21: 135–143.
14. Wilson W. Trumpalaikis ir ilgalaikis moksifloksacino poveikis, palyginti su standartiniu antimikrobiniu gydymu ūminiu bronchitu // Krūtinė. 2004 m. 125: (3): 953–964.
15. Bartlett J. G., Dowell S. F., Mandell L. A. Suaugusiųjų gydymas pneumonija. Amerikos infekcinių ligų draugija // Clin Infect Dis. 2000; 31: 347-382.
16. Wozniak D. J., Keyser R. Makrolidinių antibiotikų subhibitacinių koncentracijų įtaka Pseudomonas aeruginosa // Krūtinės ląstai. 2004 m. 125: 62 S-9
17. Sivapalasingam S., Steigbigel N.H. Macrolides, klindamicinas ir ketolidai. Pronciples Infekcinių ligų praktika // Churchill Livingstone, 6-asis leidimas. 2004: 396–417.
18. Kozlovas, R.S., Sivaja, O.V., Stratchounski, L.S., 7-asis atsparumo klinikinių S. pneumoniae monitoringo metais Rusijoje: perspektyvaus daugiacentrio tyrimo (PEHASus) rezultatai // Proc 45 th ICAAC, 2005, Washington DC.
19. Stahl J. E., Barza M., DesJaidin J. Archive Medium. 1999 m. 159: 2576–2580.
20. Martinez, J.A., Horcajada, J.P., Almela, M.Makrolido įvedimas į beta-laktamo pagrindu sukurtą empirinį antibiotikų režimą yra susijęs su bakterine pneumokokine pneumonija // Clin Infect Dis. 2003 m. 36: 389–395.
21. Martinot J. B., Carr W. D., Cullen S. Clarithromycin kartą per dieną tyrimo grupė. Lyginamasis klaritromicino išsiskyrimo ir amoksicilino / klavulano rūgšties tyrimas lėtiniu bronchitu // Adv Ther. 2001 m. 18: 1–11.

A. L. Vertkin, MD, profesorius
Ž. M. Oralbekova
A.S. Skotnikovas, medicinos mokslų kandidatas

GBOU VPO MSMSU Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija, Maskva