Šias rekomendacijas dėl pneumonijos gydymo antibiotikais sukūrė autorių komanda ir patvirtino Antibiotikų politikos komisija prie Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos ir patvirtino Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos Mokslo ir švietimo medicinos įstaigų direktoratas.
Apibrėžimas
Plaučių uždegimas yra ūminė infekcinė liga, daugiausia bakterijų etiologija, kuriai būdingas plaučių kvėpavimo takų žaizdų pažeidimas, esant vidiniam alveoliniam išsiskyrimui, aptinkamam fiziniu ir (arba) instrumentiniu tyrimu, išreikštas skirtingais laipsniais febrilinės reakcijos ir intoksikacijos būdu.
Klasifikacija
Klasifikacija, kuri geriausiai atspindi pneumonijos eigos ypatumus ir leidžia pagrįsti etiotropinį gydymą, yra pagrįsta etiologiniu principu. Tačiau praktikoje savalaikio pneumonijos etiologinės diagnozės įgyvendinimas yra mažai realus dėl informacijos turinio stokos ir didelės tradicinių mikrobiologinių tyrimų trukmės.
Alternatyva yra klasifikacija, kurioje atsižvelgiama į ligos atsiradimo sąlygas, plaučių audinio infekcijos charakteristikas ir paciento imunologinio reaktyvumo būklę. Tinkamas šių veiksnių apsvarstymas leidžia didelę tikimybę nustatyti ligos etiologiją.
Pagal šią klasifikaciją išskiriami šie pneumonijos tipai:
- Bendruomenė (įsigyta už ligoninės ribų) pneumonija (sinonimai: namuose, ambulatorijoje).
- Ligoninė (įgyta ligoninėje) pneumonija (sinonimai: nosokominė, nosokominė).
- Aspiracijos pneumonija.
- Plaučių uždegimas asmenims, sergantiems sunkiu imunitetu (įgimtas imunodeficitas, ŽIV infekcija, iatrogeninis imunosupresija).
Atitinkamame skyriuje pateikiamas išsamesnis tam tikrų tipų pneumonijos sisteminimas, naudojamas empiriniam gydymui pagrįsti.
Bendruomenės sukelta pneumonija
Bendruomenės įgytos pneumonijos etiologija yra tiesiogiai susijusi su įprastomis viršutinių kvėpavimo takų „nesterilių“ dalių (burnos ertmės, nosies, burnos ir nosies gleivinės) mikroflora. Iš daugelio mikroorganizmų rūšių, kolonizuojančių viršutinius kvėpavimo takus, tik keletas padidėjusio virulentiškumo gali prasiskverbti į plaučių kvėpavimo takus, sukeldami uždegiminę reakciją, net ir esant minimaliam apsaugos mechanizmo sutrikimui. Tipiniai pneumonijos bakteriniai patogenai yra:
- Streptococcus pneumoniae - gramteigiami kokai, dažniausiai pasitaikantys pneumonijos patogenai visose amžiaus grupėse (30% ar daugiau);
- Haemophilus influenzae - gramnegatyvios bakterijos, atsakingos už pneumonijos vystymąsi 5-18 proc. Suaugusiųjų, dažniau rūkantiesiems ir lėtinio obstrukcinio bronchito sergantiems pacientams (pneumonijos etiologijoje, nekapsuliniuose, serologiškai netinkamuose padermėse, H. influenzae serotipo padermėms tenka pagrindinis vaidmuo (sukelia generalizuotas infekcijas - meningitą) );
- Morazella (Branhamella) katarralis - gram-neigiami kokcobacilai, nesvarbus pneumonijos patogenas (1–2 proc. Pacientų), paprastai turi etiologinę reikšmę pacientams, kuriems kartu yra lėtinis obstrukcinis bronchitas.
Kiti du dažnai aptikti etiologiniai bendruomenės sukeltos pneumonijos veiksniai skiriasi nuo aukščiau išvardytų mikroorganizmų, turinčių didesnį patogeniškumą ir kai kurias kitas biologines savybes. Šių mikroorganizmų asimptominė viršutinių kvėpavimo takų kolonizacija yra mažai tikėtina.
- Mycoplasma pneumoniae - mikroorganizmas, neturintis išorinės membranos, sukeliantis natūralų jo atsparumą beta-laktamo antibiotikams - 20-30% jaunesnių nei 35 metų žmonių sukelia plaučių uždegimą; Šio patogeno etiologinis „indėlis“ vyresnėse amžiaus grupėse yra kuklesnis (1–9%). Mikroorganizmo biologijai būdingas glaudus ryšys su eukariotinių ląstelių membrana (membranotropinis patogenas), galima intracelulinė lokalizacija.
- Chlamydia pneumoniae yra mikroorganizmas, kuris yra tik intracelulinis parazitas, glaudžiai susijęs su gramnegatyvinėmis bakterijomis; paprastai sukelia pneumoniją 2-8% atvejų, o ne sunkus. Neseniai buvo kaupiami duomenys apie dažną šio mikroorganizmo sekreciją kartu su kitais „plaučių“ patogenais.
Kai kurie mikroorganizmai paprastai būna viršutinių kvėpavimo takų mikrofloroje. Jų aptikimo dažnumas ir atitinkamai vaidmuo bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologijoje didėja vyresnio amžiaus žmonių, kartu su lėtinėmis ligomis ir kitais pneumonijos vystymosi rizikos veiksniais. Šie mikroorganizmai apima:
- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (labai retai kiti Enterobacteriaceae šeimos nariai) yra nesvarbūs bendruomenės sukeltos pneumonijos (mažiau nei 5% atvejų) patogenai, paprastai pacientams, sergantiems ligomis (diabetu, staziniu širdies nepakankamumu, inkstų, kepenų nepakankamumu ir pan.);
- Staphylococcus aureus yra nesvarbus patogenas (mažiau nei 5% atvejų) pacientams, kuriems yra žinomų rizikos veiksnių (senatvės, narkomanijos, lėtinės hemodializės ir gripo toleravimo).
Bendruomenėje įgytos pneumonijos patogenai paprastai apima Legionella genties mikroorganizmus - gram-neigiamus strypus, kurie yra privalomi patogenai. „Legionella spp.“ (Pirmiausia „Legionella pneumophila“) yra retas bendruomenės sukeltos pneumonijos patogenas (2-10%); tačiau, legionelių pneumonija užima antrą vietą (po pneumokokinio) mirties atvejų.
Ligoninės pneumonija
Ligoninės plaučių uždegimas apima ligas, kurioms būdingas naujas plaučių infiltratas praėjus 48–72 valandoms po hospitalizavimo, kartu su klinikiniais duomenimis, patvirtinančiais jos infekcinį pobūdį (nauja karščiavimas, pūlingos skrepis, leukocitozė ir tt), išskyrus infekcijas, kurios buvo aptiktos inkubacinis laikotarpis paciento priėmimo į ligoninę metu.
Klinikinės pneumonijos etiologijai būdinga didelė įvairovė, todėl sunku planuoti empirinę terapiją. Taip yra dėl to, kad ligoninėse pacientai turi viršutinių kvėpavimo takų mikrofloros pokyčius: beveik iš karto po to, kai pacientas hospitalizuojamas, jo odos kolonizacija ir viršutinių kvėpavimo takų gleivinės prasideda ligoninėje cirkuliuojančiais mikroorganizmais.
Pacientams, kuriems nebuvo taikomas gydymas antibiotikais, „ankstyvoji ligoninė pneumonija“ greičiausiai atsiranda dėl normalios viršutinių kvėpavimo takų mikrofloros ir natūralaus jautrumo antibiotikams.
Ligonių plaučių uždegimas, sukurtas fone arba po gydymo (prevencija) su antibiotikais, šie patogenai vaidina pagrindinį vaidmenį:
- Enterobacteriaceae šeimos atstovai, visų pirma Klebsiella ir Enterobacter spp.;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Staphylococcus spp.
Daugeliu atvejų šių ligų sukeltos pneumonijos sukėlėjams būdingas atsparumas įvairių klasių antibakteriniams vaistams.
Tarp nosokominės pneumonijos, specialioje vietoje užima ventiliatoriaus pneumonija (VAP), t.y. plaučių uždegimas, atsirandantis dirbtinių plaučių vėdinimo asmenims. Svarbiausi veiksniai, prognozuojantys tikėtiną VAP etiologiją, yra ankstesnis gydymas antibiotikais ir mechaninės ventiliacijos trukmė. Taigi pacientams, sergantiems „ankstyvu“ VAP (pneumonija, atsiradusi dirbtinio vėdinimo trukme mažiau kaip 5–7 dienas), kuriems nebuvo taikomas ankstesnis antibakterinis gydymas, taikomas šis apibrėžimas, o pagrindiniai etiologiniai veiksniai yra:
- S. pneumoniae,
- Enterobacteriaceae spp.,
- H. influenzae,
- S. aureus.
Tokių mikroorganizmų atsparumo antibakteriniams vaistams išsivystymo mechanizmų buvimo tikimybė paprastai yra maža.
„Vėlyvo“ VAP etiologijoje pagrindinį vaidmenį atlieka:
- P. aeruginosa, Enterobacteriaceae,
- Acinetobacter spp.,
- S aureus.
Beveik visi „vėlyvojo“ VAP patogenai turi sudėtingus ir įvairius mechanizmus atsparumo antibakteriniams vaistams vystyti, nes tokia pneumonija paprastai būna ilgalaikio ir intensyvaus antibakterinio gydymo (arba prevencijos) fone.
Apibūdinti ligoninės pneumonijos etiologijos modeliai yra gana bendri. Duomenys apie epidemiologinę situaciją (vyraujančią mikroflorą) konkrečioje įstaigoje gali būti lemiami nustatant galimus patogenus.
Aspiracinės pneumonijos (tiek bendruomenės, tiek ligoninės) etiologiją apibūdina ne klostridinių privalomųjų anaerobų dalyvavimas „grynoje formoje“ arba kartu su aerobine gram-negatyvia mikroflora. Šie mikroorganizmai paprastai sukelia sunkų ir ankstyvą plaučių audinio sunaikinimą (abscesą, gangreninį abscesą).
Galiausiai, citomegalovirusinė infekcija, Pneumocystis carinii, patogeniniai grybai, mikobakterijų tuberkuliozė kartu su kitais mikroorganizmais, aptiktais kitos etiologijos pneumonijoje, yra susiję su pneumonijos vystymuisi asmenims, sergantiems sunkiais imunologiniais sutrikimais.
Antibakterinė terapija
Nustatyti pneumonijos diagnozę yra besąlyginė indikacija gydant antibiotikus. Dėl praktinių priežasčių būtina išskirti empirinę pneumonijos terapiją (su nežinoma etiologija) ir nustatytos etiologijos pneumonijos terapiją. Nepaisant to, kad šiuo metu nėra veiksmingos etiologinės greitos pneumonijos diagnozės, o praktikoje etiotropinis gydymas beveik visada bus empirinis, žinoma, kad pasirinktos etiologijos pneumonijos gydymo priemonės yra tinkamos.
Empirinis terapijos planavimas grindžiamas tikėtina pneumonijos etiologija ir kai kurių žinomų etiologijos pneumonijos vaistų veiksmingumo patvirtinta kontroliuojamais klinikiniais tyrimais duomenimis.
Antibakterinė žinomos etiologijos pneumonijos terapija
1 lentelė. Žinomi etiologijos pneumonijos gydymui pasirinkti vaistai
Antibakterinė pneumonijos terapija ligoninėje
Apie straipsnį
Citavimui: Nonikov V.E. Antibakterinė pneumonijos terapija ligoninėje // BC. 21. Nr. P. 923
Centrinis klinikinės ligoninės medicinos centras UD Rusijos prezidentas
Neseniai praeityje mūsų šalyje diagnozuota pneumonija buvo skubios hospitalizacijos pagrindas. Pakeistose socialinėse ir ekonominėse sąlygose Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos [4] reglamentavimo dokumentuose numatyta, kad pacientai, sergantys plaučių uždegimu, yra vyresni nei 70 metų, o 3 dienas gydymas ambulatoriniu gydymu yra neveiksmingas. Gydymo ligoninėje indikacija taip pat yra daugybė ankstesnių ligų, kurios gali neigiamai paveikti pneumonijos eigą arba reikalauti papildomo gydymo. Galiausiai, pacientams, sergantiems pneumonija, gali reikėti hospitalizuoti dėl socialinių priežasčių.
Ligonių, sergančių pneumonija, hospitalizavimo kriterijai (Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos užsakymo Nr. 300 priedas, 09.10.98)
Amžius - socialinės ir klinikinės ypatybės:
- Amžius virš 70 metų
- Leukopenija mažesnė nei 4,0 arba leukocitozė yra didesnė nei 20,0 x 1000 / µl
- Anemija, (hemoglobino nuorodos:
1. Nonikov V.E. Antibakterinė chemoterapija pulmonologijoje // Daktaras - 2000. –10–– p. 12–14
2. Nonikov V.E. Bendrijoje įgyta pneumonija // Consilium medicum. - 2000.– t. 2.– 10.– p. 366–400
3. Nonikov V.E. Empirinė chemoterapija plaučių uždegimui // Kremliaus vaistas - klinikinis pasiuntinys. - 2001.– 1.– p
4. Specifinių plaučių ligų diagnozavimo ir gydymo standartai (Rusijos Federacijos Visuomenės sveikatos ministerijos įsakymo Nr. 300 priedas).– M.– 1999.– Universum Publishing. - 47 p.
5. Jakovlev S.V. Antimikrobinė chemoterapija - M. - Farmarus - 188 p.
6. Bartlett J. Kvėpavimo takų infekcijų valdymas. - Lippincott Williams Wilkins - 1999. - 275 p.
7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Antibiotikų vadovas. - Lippincott Williams Wilkins - 2000. - 610 p.
Plaučių uždegimas: antibakterinė terapija
Paskelbta žurnale:
Vaistų pasaulyje »» №1 1998 PROFESSOR V.E. RUSIJOS FEDERACIJOS PREZIDENTO PREZIDENTO UD MEDŽIAGOS CENTRO CENTRINĖS KLINIKOS HOSPIACIJOS PULMONOLOGIJOS VADOVAS NONIKOVAS
Didžiąją penicilino sėkmę daugiausia lėmė įspūdingas pneumonijos mirtingumo sumažėjimas. Šiuolaikinėje medicinoje naudojami įvairūs antibakteriniai vaistai, kurie teoriškai numato bet kokių mikroorganizmų slopinimą. Nepaisant to, klinikinė praktika rodo, kad antibiotikų vartojimas nėra absoliuti sėkmingo gydymo garantija. Antibiotikų gydymo nesėkmę galima paaiškinti objektyviomis ir subjektyviomis priežastimis. Objektyvi realybė yra anksčiau mažai žinomų pneumonijos patogenų, pvz., Legionelių, mikoplazmos, chlamidijų, pneumocistų, įvairių mikobakterijų, epidemiologinės reikšmės padidėjimas, turintis ypatingą jautrumo antibiotikams spektrą. Rimta problema yra įgytas atsparumas daugelio mikroorganizmų antibiotikams. Galiausiai, imunosupresuotų asmenų skaičiaus padidėjimas turėtų būti priskiriamas šiuolaikinio gyvenimo realijoms. Tai yra senatvės ir senatvės žmonės, kenčiantys nuo sunkių lėtinių ligų; pacientams, sergantiems navikais, diabetu, inkstų ir kepenų ligomis, alkoholikais ir narkomanais; asmenims, vartojantiems kortikosteroidus ir imunosupresorius. Subjektyvios priežastys yra pneumonijos diagnozavimo klaidos ir antibiotikų gydymo taktika.
Nustatant pneumonijos diagnozę, gydytojas turi nedelsiant nustatyti antibakterinio gydymo programą, kuri reiškia pirmos eilės antibiotiko pasirinkimą, jo paros dozę, vartojimo būdą ir vaisto vartojimo dažnumą. Kitomis dienomis išsprendžiami klausimai apie antibakterinio gydymo korekcijos tinkamumą ir optimalų jo vartojimo laiką. Sėkmingai atrenkant pirmos eilės antibiotikus, gydytojo orientacija į regiono epidemiologinę padėtį, įskaitant informaciją apie dažniausius pneumonijos patogenus ir jų atsparumą antibiotikams, yra labai svarbi. Esminis teisingas fono patologijos įvertinimas, ankstesnės terapijos pobūdis, alerginės istorijos ir pneumonijos aplinkybės. Labai svarbu turėti tvirtas žinias apie antibiotikų veikimo spektrą ir jų naudojimo ypatumus. Visi vietiniai mokslininkai anksčiau ignoravo farmakologinius klausimus, tačiau dėl pasikeitusių socialinių ir ekonominių sąlygų taip pat reikia atsižvelgti į siūlomo gydymo išlaidas.
Šiuo metu pneumonija yra suskirstyta į bendruomenę ir ligoninę. Praktiniais tikslais toks padalijimas yra gana logiškas, nes šių pneumonijos etiologiniai veiksniai paprastai skiriasi ir todėl reikalauja skirtingo požiūrio į gydymą.
Dažniausiai pasitaikančių pneumonijos bakterijų patogenai yra pneumokokai, streptokokai ir hemofiliniai lazdos. Jaunuoliams plaučių uždegimą dažniau sukelia monoinfekcija, o vyresni nei 60 metų patogenų asociacijos, iš kurių 3/4 sudaro gramteigiamos ir gramnegatyvios floros deriniai. Mikoplazmos ir chlamidinio plaučių uždegimo dažnis labai skiriasi (4–20%), priklausomai nuo epidemiologinės padėties. Mikoplazmos ir chlamidijų infekcijos yra labiau linkusios jauniems žmonėms.
Plaučių uždegimas vadinamas nosokomija, atsiradęs dvi ar daugiau dienų po to, kai pacientas patenka į ligoninę. Tokią pneumoniją, skirtingai nuo bendruomenės įgytos, paprastai sukelia gramneigiami strypai ir stafilokokai, dažnai atsparūs antibiotikams.
Aspiracijos pneumonija kartais apsunkina tokias ligas, kaip insultai, alkoholizmas, ir paprastai sukelia gramnegatyvinę florą ir (arba) anaerobus. Pneumoniją asmenims, sergantiems neutropenija ir (arba) įvairių imunodeficito fone, gali sukelti įvairūs gramteigiami ir gramnegatyvūs mikroorganizmai (įskaitant sąlyginai patogenišką florą), grybai ir mikoplazma. ŽIV infekuotiems pacientams būdinga pneumocistinė pneumonija ir mikobakterijos.
Nustatant patogeną, tradiciškai atliekamas skreplių bakteriologinis tyrimas. Manoma, kad būtina įvertinti mikrofloros kiekybinį vertinimą, nes daugiau kaip 1 mln. Mikrobinių kūnų koncentracija 1 ml skreplių yra diagnostiškai reikšminga. Mikroorganizmų jautrumo antibiotikams nustatymas leidžia identifikuoti atsparius padermes, o gauta antibiotika yra geras gydytojo pagalba. Mikrobiologinių tyrimų patikimumas padidėja, jei laikas nuo skreplių atskyrimo prieš sėjant trečiadienį neviršija dviejų valandų, o burną išplaunama iš anksto, o tai sumažina skreplių užteršimą viršutinių kvėpavimo takų flora. Bakteriologinio tyrimo rezultatus gali iškreipti ankstesnis antibakterinis gydymas. Todėl labiausiai įtikinantys duomenys apie skreplių kultūras, kurių buvo imtasi prieš pradedant gydymą. Deja, dažniausiai tyrimas atliekamas gydymo fone arba po nesėkmingo gydymo antibiotikais klinikoje, o mikroorganizmai, nesusiję su pneumonijos etiologija, išsiskiria iš skreplių. Pagrindinis šio metodo trūkumas yra jo trukmė - bakteriologinių tyrimų rezultatai žinomi ne anksčiau kaip 3-4 dieną, todėl pirmos eilės antibiotikų pasirinkimas atliekamas empiriškai. Kraujo kultūros išskyrimas yra labiausiai pagrįstas įrodymas, tačiau jį galima gauti tik su pneumonija, tęsiant bakteremiją. Šis tyrimas dar labiau užima daug laiko, galutiniai rezultatai pateikiami 10 dieną. Kraujo kultūrizmo dažnis, kai kraujo kultūrų sterilumas yra didesnis, jei kraujas paimamas šaldymo metu ir kartojama kraujo kultūra. Natūralu, kad kraujo mėginių ėmimas prieš antibakterinį gydymą sumažina kraujo kultūros išsiskyrimo tikimybę. Gydymas beveik neturi įtakos vadinamųjų ne kultūrinių metodų rezultatams, pagal kuriuos suprantame patogenų antigenų ir specifinių jų antikūnų serume nustatytą netiesioginę imunofluorescencinę reakciją (RNIF) arba komplemento surišimo reakciją (RSC). Kai kurie patogenai, kurių kultūrinė diagnozė yra sudėtinga (legionella, mikoplazma, chlamidija, virusai), dažniausiai serologiškai nustatomi. Antigemijos nustatymas yra vienas iš tiksliausių etiologinės diagnostikos metodų, panašus į kraujo kultūrą. Vertinant specifinių antikūnų titrus, keturis kartus serokonversija yra įrodymas, tai yra, antikūnų titrų padidėjimas keturis kartus poromis serumuose, kurių imamasi po 10-14 dienų. Taigi serotipų nustatymas taip pat turi didelį trūkumą, nes jis leidžia nustatyti etiologinę diagnozę tik retrospektyviai.
Greitieji metodai apima skreplių antigenų nustatymą arba nutekėjimą iš gleivinės, naudojant tiesioginį imunofluorescenciją (RIF). Negalima ignoruoti apytikslio metodo - skreplių tepimo mikroskopijos, nudažytos gramais. Žinoma, šis metodas turėtų būti taikomas prieš pradedant gydymą antibiotikais. Jei bakterioskopija yra skreplių tepinėlėje, galite diferencijuoti pneumokokus, streptokokus, stafilokokus, hemofilinius lazdas ir bent jau nustatyti gramteigiamos arba gramnegatyviosios floros paplitimą, kuris iš tikrųjų yra svarbus pirmos eilės antibiotikų pasirinkimui. Svarbu, kad net naudojant visus kultūrinius ir ne kultūrinius metodus galima nustatyti pneumonijos etiologiją tik pusėje pacientų, o tai dažnai atsitinka retrospektyviai, o ne ankstyvosiose ligos stadijose. Kai nustatoma pneumonijos diagnozė, kitas loginis žingsnis yra antibakterinių medžiagų skyrimas. Paprastai šiuo metu nėra patikimų duomenų apie etiologinius agentus, ir beveik visada gydytojas empiriškai pasirenka pirmos eilės antibiotiką, remdamasis savo patirtimi, epidemiologine situacija, ligos klinikinio ir rentgeno vaizdu.
Pneumokokinė pneumonija yra dažniausia žiemą ir ankstyvą pavasarį. Sergamumas gripo epidemijų metu akivaizdžiai didėja. Plaučių uždegimo rizika yra didesnė pacientams, sergantiems kepenų ciroze, diabetu, inkstų nepakankamumu ir kraujo ligomis. Dažniausiai paveikiami viršutinių skilčių apatiniai ir užpakaliniai segmentai. Radiografiškai aiškiai matyti, kad pneumokokinė pneumonija neturi segmentinių apribojimų. Liga paprastai prasideda smarkiai su karščiavimu, siaubingu chillu, kosuliu su silpnu skrepliu ir intensyviu pleuros skausmu. Daugelis pacientų nurodo ankstesnius kvėpavimo takų infekcijos požymius. Kosulys iš pradžių yra neproduktyvus, bet netrukus skrepliai atsiranda kaip tipiškas „rūdžių“ arba žalsvos spalvos, o kartais ir su krauju. Pacientams, sergantiems sunkia išemine širdies liga arba alkoholiu, dažnai atsiranda difuzinis cianozė ir kraujagyslių nepakankamumas. Plaučių uždegimui būdingi klinikiniai atradimai - perkusinių garso sutrumpinimas per pneumonijos zoną, bronchų kvėpavimas, krepitas ir padidėjusi bronchofonija. Dažniausiai atskleidė susilpnėjusį kvėpavimą ir vietinius šlapias smulkias burbuliukus. Daugeliu atvejų girdimas pleuros trintis. Dažnas komplikacijų praeityje: empyema, meningitas, endokarditas, perikarditas - tapo labai reti. Trečdalis pacientų turi eksudacinį pleuritas. Radiologiškai aptiktas lobiarinis ar mnogodolevaya infiltracija į plaučių parenchiją. Atliekant periferinio kraujo tyrimą, leukocitozė yra būdinga, kai formulė perkeliama į kairę.
Stafilokokinė pneumonija dažnai apsunkina virusines infekcijas arba išsivysto pacientams, kurių pasipriešinimą sukelia sunki liga, chirurgija, kortikosteroidai ar citostatinis gydymas. Ilgas buvimas ligoninėje arba slaugos namuose padidina staph infekcijos riziką. Ligonių stafilokokiniai kamienai paprastai yra atsparūs antibiotikams. Stafilokokinei pneumonijai būdinga tai, kad jis išsivysto pagal daugiakampio židinio pneumonijos tipą, suformuojant peribronchines abscesas, kurios paprastai yra lengvai nusausinamos. Ligos pradžia yra ūminė: labai karščiavimas, kartotiniai šaltkrėtis, dusulys, pleuros skausmas, kosulys su pūlingu skrepliais, hemoptysis. Fiziniai duomenys apima plaučių audinio konsolidacijos požymius, bronchų ar susilpnėjusį kvėpavimą, drėgnųjų ir sausų rotelių sritis, ir paprastai pleuros išsiliejimo požymius. Amphora kvėpavimas girdimas per didelius abscesus. Plaučių uždegimą dažnai sukelia pleuritas. Eksudatas gali būti serozinis, serozinis hemoraginis ar pūlingas.
Bendruomenėje įgyta stafilokokinė pneumonija gali būti santykinai lengva, nesimptomis ir naudinga, tačiau vis dėlto susidaro abscesai. Ligoninė stafilokokinė pneumonija paprastai būna septinis, tačiau retai apsunkina pleuritas. Bakteremija atsiranda beveik 40% pacientų. Radiografiškai nustatyti daugiašaliai infiltraciniai pokyčiai, apvalūs šešėliai arba abscesų ertmės. Periferinio kraujo tyrime dažniausiai pasireiškia leukocitozė, kurios poslinkis yra kairėje.
Klebsiella sukelta pneumonija dažniausiai atsiranda vyresniems nei 60 metų vyrams, dažniausiai tiems, kurie piktnaudžiauja alkoholiu. Numatomi veiksniai taip pat yra lėtinės nespecifinės plaučių ligos ir diabetas. Klebsiella dažnai sukelia nosokominę pneumoniją. Liga pradeda ūmiai išsisukti, nuolatinis karščiavimas, kvėpavimo skausmas, sunkus dusulys, cianozė. Paprastai skrepliai yra želė, pūlingi, kartais sumaišyti su krauju. Šaltkrėtis nėra dažni. Daugeliui pacientų atsiranda kraujagyslių nepakankamumas. Dažniau paveikti yra užpakalinės viršutinių skilčių arba apatinių skilčių dalys. Paprastai dešinės pusės pneumonija. Jam būdinga plati nekrozė, suformavus didelę plaučių abscesą. Fiziniai požymiai yra dažni plaučių parenchimui užsandarinti: perkusijos garso sutrumpinimas, bronchų kvėpavimas ir padidėjusi šnabždesio kalba. Dažniausiai pasireiškia vietiniai rales. Retais atvejais yra ekstrapulmoninių komplikacijų: perikarditas, meningitas, gastroenteritas, odos ir sąnarių pažeidimai. Rentgeno tyrimas atskleidžia lobiarinį ar židinį plaučių parenchimos infiltraciją ir paprastai didelių abscesų ertmę. Leukocitų paveikslas būdingas bakterinei pneumonijai: leukocitozei, neutrofilijai, stabdymui.
Pagyvenusiems žmonėms dažnai būna pneumonija, kurią sukelia hemofilijaus bacilai. Dažnai jie atsiranda dėl lėtinio bronchito fone dėl insulto turinčių arba ilgalaikių imobilizuotų pacientų. Tokia pneumonija kartais išsivysto palaipsniui ir pasireiškia besimptomis. Ligos eiga paprastai būdinga bakterinei pneumonijai ir gali būti sudėtinga dėl abscesų susidarymo. Radiografiškai nustatytas įsiskverbimas apsiriboja segmentais, retai akcijomis (akcijomis). „Abscess“ ertmės dažnai nerandamos. Atliekant periferinio kraujo tyrimą, pasirodo leukocitozė su formulės poslinkiu į kairę.
Mikoplazmos pneumonija puodelyje atsiranda jauniems žmonėms. Jų dažnis gali labai skirtis priklausomai nuo epidemiologinės padėties. Dažni šeimos centrai. Naminiai gyvūnai gali toleruoti mikoplazmos infekciją. Klinikinis mikoplazmos pneumonijos vaizdas turi tam tikrų klinikinių požymių. Dažnai yra prodrominis laikotarpis, kuris yra kvėpavimo sindromas, negalavimas. Plaučių uždegimas yra greitas, kartais palaipsniui pasireiškiantis karščiavimui ar subfebrilijai. Atšaldymai ir dusulys nėra būdingi. Paprastai nėra pleuros skausmų, krepito ir plaučių audinio konsolidacijos požymių (perkusinių garso sutrumpinimas, bronchų kvėpavimas). Kosulys paprastai yra neproduktyvus arba su mažu gleivinės skreplių atskyrimu. Auskultacijos metu išgirsta sausos ir (arba) vietinės drėgnos rotelės. Pleuros efuzija yra labai reti. Nenumatoma. Ypatingi ekstrapulmoniniai simptomai: mialgija (dažniausiai nugaros ir klubų raumenų skausmai), stiprus prakaitavimas, stiprus silpnumas. Pažymėta nedidelė leukocitozė arba leukopenija, o leukocitų formulė paprastai nekeičiama. Kartais pastebima vidutinio sunkumo anemija. Kraujo kultūros yra sterilios, o skrepliai yra neinformatyvūs. Kai rentgeno tyrimas, infiltraciniai pokyčiai yra reti, dažnai pasireiškė padidėjęs plaučių modelis.
Mikoplazmos pneumonijai būdingi simptomų disociacija: normalus leukocitų formulė ir gleivinės skrepis su dideliu karščiavimu; sunkus prakaitavimas ir stiprus silpnumas, esant žemai subfebriliai ar normaliai kūno temperatūrai.
Per pastaruosius dvejus metus chlomidinės pneumonijos dažnis padidėjo. Dažniau jie susiduria su jaunų ir vidutinio amžiaus žmonėmis. Liga dažnai prasideda kvėpavimo sindromu, sausu kosuliu, faringitu, negalavimu. Subakutinės pneumonijos atsiradimas su šaltkrėtis ir didele karščiavimu. Kosulys greitai tampa produktyvus, atskirdamas pūlingus skreplius, o kartais skrepliai nėra atskiriami nuo viso ligos laikotarpio. Kai auskultacija ankstyvosiose stadijose klausosi krepito, stabilesnis simptomas yra vietiniai drėgnieji rales. Kai lobiarinė pneumonija lemia mušamojo garso sutrumpinimą, bronchų kvėpavimą, padidėjusią bronchofoniją. Chlamidinė pneumonija gali būti sudėtinga pleuritas, kuris pasireiškia būdingais pleuros skausmais, pleuros trinties triukšmu ir ekspresija - hidrotorakso klinikiniais ir radiologiniais požymiais. Kai kuriems pacientams sinusitas yra kliniškai ir radiografiškai nustatytas. Radiografiškai pažymėti infiltraciniai tūrio pokyčiai nuo segmento iki dalijimosi. Abceso atvejai nėra aprašyti. Infiltracija dažnai būna peribroninė. Periferinio kraujo tyrime dažnai yra pažymėta leukocitozė ir neutrofilija, kartais nekeičiama leukocitų formulė.
Legionelių pneumonija stebima visose amžiaus grupėse ir vystosi ir kaip epidemijos protrūkių dalis, ir atsitiktinių atvejų pavidalu. Patogenas gerai išsaugomas vandenyje. Rudenį dažni ambulatoriniai legioneliozės protrūkiai, o ligonių protrūkiai dažniau pasitaiko žmonėms, vartojantiems kortikosteroidus ir citostatikus. Epidemiologiškai dalis legionelių pneumonijos yra susijusi su oro kondicionavimu. Inkubacinis laikotarpis yra nuo 2 iki 10 dienų. Liga prasideda nuo silpnumo, mieguistumo, karščiavimo. Pradedant ligą, dauguma pacientų turi sausą kosulį, trečdalis jų turi pleuros skausmą. Kitomis dienomis atskiriamas pūlingas skreplius, kartais vyksta hemoptizė. Visi pneumonijos simptomai yra kliniškai nustatyti: bronchų kvėpavimas, krepitus, sustiprintas bronchofonija, vietiniai drėgnieji rales. Su lobarų pažeidimais ir pleuros efuzija - sutrumpinti smūginiai garsai. Dažnai yra santykinė bradikardija, kartais arterinė hipotenzija. Ypatingi ekstrapulmoniniai simptomai: diskomfortas pilvo srityje, viduriavimas, galvos skausmas, mieguistumas. Kai kurios ekstrapulmoninės apraiškos yra susijusios su legionelių bakteremija. Aprašomi pielonefrito, sinusito, paraproctito, pankreatito, smegenų absceso atvejai. Perikarditas ir endokarditas yra labai reti. Radiologiniai duomenys yra įvairūs. Pradėjus ligą, židinio infiltratai yra būdingi, kurie progresuoja ir stiprina. Infiltratai šalia pleuros gali būti panašūs į plaučių infarktą. Trečdalis pacientų radiologiškai atskleidė pleuros išsiskyrimą. Galbūt plaučių abscesų, tarp laboratorinių duomenų, formavimąsi apibūdina leukocitozė su neutrofiliniu poslinkiu, hiponatremija.
Šie klinikiniai požymiai būdingi pneumonijai, kurią sukelia įvairių vaistų monokultūra. Šios savybės gali būti ištrintos pneumonijoje, kurią sukelia mikroorganizmų asociacija arba atsiranda sunkių ankstesnių ligų fone.
Taigi klinikinė pneumonijos diagnozė grindžiama: ūminiu ligos atsiradimu, karščiavimu, šaltkrėtis, kosuliu, skrepliais, pleuros skausmu, dusuliu, apsinuodijimu, sumišimu ir vietinių drėgnų ir (arba) sausų ralių aptikimu, sutrumpinus perkusijos garsą. Krepitacijos, bronchų kvėpavimo ir radiografiškai aptinkamo infiltracijos buvimas yra patikimiausias pneumonijos diagnozavimo įrodymas.
Klinikinėje praktikoje svarbu atskirti sunkią pneumoniją, kuri apima (8) šias klinikines situacijas:
- dvišalė, daugiabriaunė ar abscesinė pneumonija;
- greitas proceso progresavimas (infiltracijos zonoje padidėjimas 50% ar daugiau) per 48 valandas nuo stebėjimo;
- sunkus kvėpavimo nepakankamumas;
- sunkus kraujagyslių nepakankamumas, reikalaujantis vazopresorių naudoti ilgiau nei 4 valandas;
- mažesnė nei 4,0 leukopenija arba daugiau kaip 20,0 x 1000 / μl hiperleukocitozės;
- oligurija arba ūminio inkstų nepakankamumo pasireiškimai.
Gydant pneumoniją senyvo amžiaus ir senyviems pacientams dažnai reikia atsižvelgti į pastebėtą inkstų funkcijos sumažėjimą, kuris gali pakeisti vaistų farmakokinetiką. Senyviems žmonėms dažniau pastebimos vaistų terapijos komplikacijos, kurios apima ne tik alerginį ir toksišką poveikį, bet ir superinfekciją bei sutrikusią ląstelių imunitetą.
Pirmasis žingsnis gydant pneumoniją visada yra sprendimas pradėti gydymą antibiotikais. Antibakterinių agentų, turinčių nustatytą pneumonijos etiologiją (6), pasirinkimas gali būti nustatomas atsižvelgiant į efektyviausias tam tikros floros antibiotikus (1 lentelė).
1 lentelė. Antibiotiko pasirinkimas su žinomu pneumonijos sukėlėju
Plaučių uždegimas antibiotikais
Dažniausiai patogenai
Nedidelis pneumonija pacientams iki 60 metų be ligų
Moraxella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae
Amoksicilinas žodžiu arba
(Hemomicinas) burnoje 1
Kvėpavimo takų fluorochinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas) viduje 2
Lengvas pneumonija 60 metų ir vyresniems pacientams ir (arba) t
arba kartu su kitomis ligomis
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
Amoksicilinas / klavulanatas (Panklav) viduje arba cefuroksimo axetilas viduje
Kvėpavimo takų fluorochinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas) viduje
Kartu vartojamos ligos, turinčios įtakos pneumonijos (LOPL, cukrinis diabetas, lėtinis širdies nepakankamumas, kepenų cirozė, piktnaudžiavimas alkoholiu, narkomanija) etiologija ir prognoze
1 - Pagerėję makrolidiniai antibiotikai
farmakokinetikos savybės (klaritromicinas, roksitromicinas, azitromicinas, t
spiramicinas). Makrolidai yra pasirinktiniai vaistai, įtariami netipiniais
pneumonijos (Chlamydia pneumoniae, Moraxella pneumoniae) etiologija.
2 - Doksiciklinas gali būti skiriamas, jei įtariama netipinė pneumonijos etiologija, ir reikia atsižvelgti į aukštą atsparumo jai lygį.
Hemomitsinas (azitromicinas) - makrolidinis antibiotikas, kurio vienas iš mechanizmų
yra slopinti ribonukleino rūgšties sintezę pailgėjimo stadijoje
jautrūs mikroorganizmai. Jis grįžtamai prisijungia prie 505 ribosomų subvieneto, kuris
veda prie blokuojančių transpeptidazių arba translokacijos reakcijų. Jis turi platų antimikrobinio aktyvumo spektrą, įskaitant gram-teigiamus ir negatyvius kvėpavimo takų infekcijų patogenus, aktinomicetą, mikobakterijas, netipinius pneumonijos patogenus. Vaisto pusinės eliminacijos laikas yra 68 valandos (gerokai didesnis nei eritromicino ir klaritromicino).
Parenterinis antibiotikų vartojimas ambulatoriniu pagrindu neturi
įrodymų privalumai, palyginti su žodžiu. Jauniems pacientams (jaunesniems nei 60 metų)
jei nėra didelių susirgimų, ceftriaksono arba
benzilpenicilino prokainas / m. Ceftriaksonas rekomenduojamas 60 metų ir vyresniems pacientams.
(Hazaran) / m. Galbūt šių vaistų derinys su makrolidais arba doksiciklinu.
Kaip veikia antibakterinė terapija bendruomenei įgyjamai pneumonijai?
Antibakterinė bendruomenės įgytos pneumonijos terapija šiuo metu yra vienas iš efektyviausių būdų pašalinti patogenišką mikroflorą iš gilių plaučių ir bronchų audinių, o kartais ir giesmės. Pagal statistiką maždaug 75% antibiotikų atvejų priskiriami kvėpavimo sistemos infekcinėms ligoms. Verta pažymėti, kad plaučių uždegimas yra viena iš dažniausiai pasitaikančių kvėpavimo takų ligų, kurios dažniausiai atsiranda dėl bakterinės mikrofloros pažeidimo fono, todėl labai svarbu pasirinkti tinkamus vaistus, skirtus pašalinti vieną ar kitą mikroorganizmo tipą.
Atsižvelgiant į tai, kad antibakterinė terapija, kurią sukėlė bendruomenės sukelta pneumonija, kurią gydytojai paskyrė net ir švelnesnėmis ligos formomis, sukėlė bakterijų, atsparių vaistams, atsiradimą, dabar dauguma pulmonologų primygtinai reikalauja keisti antibakterinio gydymo pneumonija metodą, nurodant, kad receptas turėtų būti racionalesnis.
Bendruomenės įgytos pneumonijos etiologija
Išsamiai ištyrus bendruomenės sukeltos pneumonijos atsiradimo priežastis, nustatyta, kad tokio tipo plaučių uždegimas dažniausiai atsiranda dėl mikrofloros plitimo iš vadinamųjų nesteroilių viršutinių kvėpavimo takų, ty nazofaringinio turinio mikropiracijos į kvėpavimo sistemos kvėpavimo sistemą.
Viena iš pagrindinių mikrofloros plitimo mechanizmų, galinčių sukelti plaučių uždegimą, yra įkvėpta į nosies gleivinę užsikrėtusių į plaučių kvėpavimo takų dalis. Retais atvejais galima atlikti hematogeninį patogeninio mikrofloros sklaidos metodą. Iš daugelio įvairių mikroorganizmų, kurie gyvena nosies gleivinėje, tik nedaugelis gali sukelti pneumonijos vystymąsi. Dažniausiai pasitaikanti bendruomenės sukelta pneumonija atsiranda, kai tokie mikroorganizmai pažeidžia plaučių audinį:
- pneumokokai;
- streptokokas;
- mikoplazma;
- Klebsiella;
- chlamidijos;
- legionella;
- enterokokai;
- stafilokokas;
- hemophilus bacillus;
- Staphylococcus aureus.
Kiti pneumonijos patogenai yra gana reti. Be to, kai kuriais atvejais neįmanoma nustatyti patogeno tipo net ir atliekant bakterijų skreplių. Racionali antibakterinė terapija, kurią sukelia bendruomenės sukelta pneumonija, reikalauja atlikti kelis tyrimus, siekiant nustatyti priežastinį vaistą, nes tik šiuo atveju gydantis gydytojas gali pasirinkti saugiausius ir efektyviausius antibiotikus.
Antibiotikai gydymui
Atsižvelgiant į tai, kad beprasmiškas antibiotikų naudojimas ne tik gali sukelti naujų patogeninių mikroorganizmų kamienų, bet ir sukelti didelę žalą paciento organizmui, daugelis gydytojų pažymi, kad tokius stiprius vaistus galima naudoti tik išsamiai įvertinus žmogaus būklę. Svarbu tai, kad esant šiai ligai, ji gali būti visiškai pašalinta be antibakterinių medžiagų.
Taigi antibiotikai turėtų būti skiriami ne tik remiantis specifine patogenine mikroflora, bet ir su bendruomenės įgytos pneumonijos sunkumu. Šiuo metu yra daugybė antibiotikų tipų, iš kurių kai kurie turi platų veikimo spektrą, o kiti gali būti naudojami nustatyti vieną ar kitus uždegiminio proceso patogenus plaučiuose. Dažniausiai naudojami antibiotikai, skirti bendriems pneumonijoms, yra:
- Klaritromicinas.
- Amoksicilinas.
- Ampicilinas.
- Oksacilinas.
- Benzilpenicilinas.
- Cefuroksimas.
- Ceftriaksonas.
- Cefaclor
- Cefazolinas.
- Cefotaksimas.
- Eritromicinas.
- Spiramicinas.
- Azitromicinas
- Ciprofloksacinas.
- Rifampicinas.
- Midecamicinas.
- Doksiciklinas
Vaistų parinkimą ir jų gydymo režimą gali atlikti tik kvalifikuotas gydytojas. Antibakterinio gydymo metu įgytos pneumonijos gydymui gali prireikti pakartotinio vaistų pakeitimo, jei ligos sukėlėjas pasireiškia atsparumo vaistui požymiams.
Narkotikų pasirinkimas
Nepaisant to, kad yra daugybė antibiotikų veislių, kurios gali būti naudojamos gydant bendruomenės įgytą pneumoniją, reikia nepamiršti, kad vaisto veiksmingumas priklauso nuo to, kokio tipo mikroorganizmai sukėlė uždegiminį procesą plaučių audinyje.
Namuose neįmanoma savarankiškai nustatyti, kurie organizmų tipai sukėlė pneumoniją, todėl neįmanoma pasirinkti tinkamiausio tipo antibiotikų.
Patvirtinus pneumokų sukeltos pneumonijos laboratoriniais metodais, gydymas paprastai skiriamas su aminopenicilinais ir benzilpenicilinais susijusiais vaistais.
Atsižvelgiant į įvairių šių grupių priklausomų vaistų farmakologines savybes, amoksicilinas yra labiau pageidautinas, nei ampicilinas, nes šis vaistas geriau absorbuojamas į virškinimo trakto sieneles. Atsparių pneumokokinių formų atveju gali būti efektyviai naudojami makrolidiniai antibiotikai, įskaitant eritromiciną ir azitromiciną. Fluorochinolono antibiotikai, skirti pneumokokinėms infekcijoms, paprastai nenaudojami dėl jų mažo stiprumo šių mikroorganizmų atžvilgiu.
Plėtojant plaučių uždegimą dėl hemofilinio strypo plaučių audinių pažeidimo, aminopenicilinai paprastai naudojami kaip medicininė terapija. Jei pacientas patvirtina, kad Hemophilus bacillus padermės, atsparios standartinei antibakterinei terapijai, gali būti skiriamos antrosios kartos cefalosporinai, kad slopintų patogeninės mikrofloros skaičiaus augimą. Be to, galima efektyviai naudoti antibiotikus, priklausančius fluorokvinolonų kategorijai, nes hemofiliniai bacilai retai turi ryškų atsparumą jiems. Makrolidai, gydant pneumoniją, kurią sukelia hemofilinis bacilus, paprastai nėra naudojami dėl jų mažo poveikio.
Patvirtinant „Staphylococcus aureus“ sukeltą bendruomenės sukeltą pneumoniją, paprastai vadinami naujausi „saugomi“ aminopenicilinai, taip pat pirmosios ar antrosios kartos cefalosporinai. Mažiau paplitusi chlamidijų ir mikoplazmos pneumonija paprastai yra tetraciklino antibiotikai ir makrolidai. Šie patogenai retai gauna atsparumą pateikiamiems antibiotikams, bet jei atsiranda toks reiškinys, gali būti papildomai naudojami antibiotikai, priklausantys fluorochinolono grupei.
Bendruomenėje įgytos pneumonijos, kurią sukėlė legionelė, gydymui paprastai vartojamas vaistas, pvz., Eritromicinas, tačiau gali būti naudojami kiti makrolidų grupei priklausantys antibiotikai. Be to, gydymą makrolidais galima papildyti rifampicinu. Be to, su legionelių pneumonija, fluorochinolonais, ofloksacinu ir ciprofloksacinu, yra gana veiksmingi.
Kai nustatoma enterobakterijų sukelta pneumonija, dažniausiai skiriami trečiosios kartos cefalosporinai, tačiau galimi skirtingi gydymo režimai ir antibiotikų atranka, nes šie mikroorganizmai greitai tampa atsparūs antibakteriniam gydymui.
Dauguma pacientų pageidauja vartoti antibiotikus tablečių pavidalu, nes šis vaistinio preparato vartojimo metodas yra patogiausias. Tiesą sakant, antibiotikus galima vartoti ne tik žodžiu, bet ir parenteraliai, ty į veną. Paprastai nekomplikuotais plaučių uždegimo atvejais nuo 14 iki 45 metų pacientams skiriami antibakteriniai vaistai tablečių pavidalu. Tais atvejais, kai yra patvirtinta komplikuota pneumonija ar kitos plaučių ligos, dėl kurių sukelia plaučių uždegimą mirtinai, gali būti nurodomi intraveniniai antibiotikai.
Be to, antibiotikų intraveninio vartojimo indikacija gali būti paciento amžius, nes kūdikiai ir vyresnio amžiaus žmonės, ypač tie, kurie patyrė insultą ir yra nuolat priversti miegoti, gali labai pakenkti vartojant antibiotikus tablečių pavidalu. Faktas yra tai, kad į šią kategoriją priklausančius asmenis vartojame antibiotikus tablečių pavidalu, kurie gali sutrikdyti virškinimo traktą. Kai kuriais atvejais leidžiama imtis laipsniško antibakterinio gydymo bendruomenės sukeltai pneumonijai, kurioje pirmą kartą į veną skiriami antibiotikai, o pasiekus tam tikrą teigiamą dinamiką gali pasireikšti perėjimas prie tabletes. Pagrindiniai simptomai, leidžiantys pereiti nuo parenterinio antibiotikų vartojimo į burną, apima šiuos teigiamo dinamikos simptomus:
- sumažėjęs kosulio intensyvumas;
- sumažinti skreplių kiekį;
- sumažėjęs dusulys;
- normalizuoti kūno temperatūrą.
Daugeliu atvejų, net ir pacientams, sergantiems sunkia pneumonija, per parenterinį ir geriamąjį antibiotikų vartojimą galima pereiti per 2-3 dienas nuo gydymo pradžios.
Gydymo trukmė
Nepaisant to, kad antibiotikų naudojimas daugeliu atvejų pneumonijos vystymuisi skirtingo amžiaus žmonėms yra visiškai pagrįstas gydymo metodas, tačiau šie vaistai yra gana agresyvūs ir turėtų būti naudojami labai atsargiai. Jei yra nesudėtinga plaučių uždegimo forma, rekomenduojama gydyti antibiotikais maždaug 3-4 dienas, kol normalizuojasi paciento kūno temperatūra. Ateityje galite atsisakyti gauti antibiotikų ir naudoti tik tuos vaistus, kurie reikalingi skreplių išsiskyrimui, kosulio šalinimui ir kitiems simptominiams pasireiškimams.
Tuo pačiu metu, kai mikoplazmos, chlamidijų ir legionelių sukelta pneumonija, antibiotikų terapija, atsižvelgiant į infekcijos pasikartojimo riziką, priklausomai nuo ligos formos turėtų trukti mažiausiai 2-3 savaites. Tik gydantis gydytojas, remdamasis klinikiniais tyrimais, gali tiksliai nustatyti reikiamą gydymo antibiotikais trukmę, taigi, pat pradėjus pastebimą pagerėjimą, pacientas turi imtis tolesnių veiksmų, kad išsiaiškintų plaučių būklę ir ištaisytų bendrą gydymo režimą.
Plaučių uždegimo gydymas - antibakterinė terapija
Pradinių antibiotikų terapijos pasirinkimas ambulatoriniams pacientams
Rekomendacijos dėl empirinio pneumonijos gydymo pacientų ambulatorijoje pateiktos 11 lentelėje.
Tarp pacientų, kurie gali gauti gydymą ambulatoriniu pagrindu, yra 2 grupės, kurios skiriasi pagal bendruomenės įgytos pneumonijos (VP) antibakterinio gydymo etiologinę struktūrą ir taktiką.
Pirmosios grupės pacientams, vartojant geriamuosius vaistus, galima gauti tinkamą klinikinį poveikį.
Aminopenicilinai, įskaitant saugomus (amoksiklavą), yra rekomenduojami kaip pasirinkimo priemonės. Kvėpavimo takų fluorochinolonai ir makrolidiniai antibiotikai rekomenduojami kaip alternatyvios priemonės. Makrolidai turėtų būti skiriami, jei netoleruoja beta-laktamazės antibiotikų arba įtariamas netipinis ligos etiologija (mikoplazma, chlamidija).
Antrosios grupės pacientams klinikinis poveikis taip pat gali būti pasiektas skiriant geriamuosius antibiotikus. Vis dėlto, kadangi gramnegatyvių mikroorganizmų etiologinio vaidmens šiuose pacientuose tikimybė padidėja, kaip pirmosios eilės vaistai rekomenduojami II-III kartų saugomi aminopenicilinai arba cefalosporinai.
Gali būti atliekama kombinuota terapija su beta laktamais ir makrolidais, susijusiais su dažna plaučių uždegimo mikoplazma ir chlamidiniu etiologija. Šio derinio alternatyva yra fluorokvinolonų, turinčių padidėjusį anti-pneumokokinį poveikį (levofloksacinas, moksifloksacinas), naudojimas.
11 lentelė. Antibakterinė pneumonijos terapija ambulatoriniams pacientams
Ligonių, sergančių bendruomene įgytomis pneumonija, gydymo pradžioje gydymo pradžioje sunkumo ir pasirinkimo nustatymas
Priėmus pacientą į stacionarinę ligoninę, visų pirma būtina įvertinti paciento būklės sunkumą ir nuspręsti dėl jo gydymo vietos (gydymo skyrius arba intensyviosios terapijos skyrius ir intensyviosios terapijos skyrius).
Pacientų, sergančių sunkia bendruomenės sukelta pneumonija, išskyrimas atskiroje grupėje yra labai svarbus, atsižvelgiant į aukštą mirtingumo lygį, dažnai šių pacientų buvimą sunkiomis ligomis, ypač ligos etiologiją ir specialius antibiotikų terapijos reikalavimus. Bendruomenėje įgytos pneumonijos atveju labai svarbu greitai įvertinti pacientų būklės sunkumą, siekiant nustatyti pacientus, kuriems reikia skubios intensyvios priežiūros.
Sunkios BŽŪP paprastai apima ligos atvejus, kai reikia gydyti IU. Tačiau ši apibrėžtis nėra visiškai tiksliai apibūdinusi šią sąlygą, nes skirtingose šalyse paprastai yra skirtumų tarp hospitalizavimo kriterijų pacientams, sergantiems bronchopulmonine patologija. Tikslesnis yra toks sunkiosios IP apibrėžimas.
Sunki BŽŪP yra ypatinga įvairių etiologijų ligos forma, pasireiškianti sunkiu kvėpavimo nepakankamumu ir (arba) sunkaus sepsio ar septinio šoko požymiais, kuriems būdinga prasta prognozė ir reikalaujanti intensyvios terapijos.
12 lentelėje pateikiami sunkaus EP eigos kriterijai.
Kiekvienas iš šių kriterijų žymiai padidina nepageidaujamų ligos pasekmių riziką.
Esant klinikiniams arba laboratoriniams sunkių BŽŪP požymiams arba sunkaus sepsio simptomams, patartina gydyti pacientą ICU.
Dažniausia sunki BŽŪP yra Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, gramneigiamos bakterijos. Kartu pateikiami duomenys, kad 30% bendruomenės įgytos sunkios pneumonijos išsiskiria S. pneumoniae ir 15% - Legionella.
12 lentelė. Sunkios bendruomenės įgytos pneumonijos kriterijai
M.J. Fine ir kt. ištirti mirtingumą bendruomenėje įgytame pneumonijoje, priklausomai nuo izoliuoto patogeno (13 lentelė).
13 lentelė. Bendruomenėje įgytos pneumonijos mirtingumas
Taigi S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa dažniausiai sukelia sunkų bendruomenės įgytos pneumonijos eigą.
Antibiotikų terapijos pasirinkimas pirmajame etape yra pagrįstas empiriniu metodu, kuriuo siekiama išaiškinti ligos etiologiją, nes vėlavimas skirti antibiotikus jau 8 valandas sukelia didelį mirtingumo padidėjimą.
Ligoninėse pacientams yra sunkesnis EP, todėl patartina pradėti gydymą parenteriniu (paprastai į veną) skirtu antibiotikų vartojimu. Po 3-4 dienų gydymo, kai pasiekiamas klinikinis poveikis (normalizuojama kūno temperatūra, sumažėja intoksikacijos sunkumas ir kiti ligos simptomai), galima pereiti nuo parenterinio į geriamąjį antibiotiko vartojimą, kol bus baigtas visas antibiotikų gydymo kursas.
Pirmasis antibiotikų gydymo etapas turėtų apimti dažniausiai pasitaikančius sunkiosios KLP - S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (beta laktaminų arba fluorochinolonų), taip pat Legionella pneumophila ir kitų netipinių patogenų (makrolidų arba fluorochinolonų) sukėlėjus. Visose užsienio ir vietinėse rekomendacijose pradinis gydymas antibiotikais reiškia, kad reikia parenteralios III kartos cefalosporino kartu su parenteriniu makrolidinių antibiotikų arba apsaugoto aminopenicilino inhibitoriaus deriniu su makrolidiniu antibiotiku.
Šiuo metu galima monoterapija: kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose nustatyta, kad kvėpavimo takų fluorokvinolonai, turintys padidintą anti-pneumokokinį poveikį (levofloksacinas, moksifloksacinas, gatifloksacinas), nėra prastesni nei standartinis beta laktamo derinys su makrolidu sunkioje bendruomenėje įgytoje pneumonijoje. Ankstyvųjų fluorochinolonų (ciprofloksacino ir kt.) Vartojimas yra nepagrįstas dėl mažo aktyvumo prieš dažniausiai pasitaikantį patogeną S. pneumoniae.
Antibakterinių vaistų dozavimo režimas sunkios bendruomenės įgytos pneumonijos gydymui taip pat turėtų būti griežtai standartizuotas (14 lentelė).
Sunkios bendruomenės įgytos pneumonijos gydymo antibiotikais trukmė yra nuo 10 iki 14 dienų, nustatoma kojų pneumonijos etiologija, 21 diena. Su stafilokokine pneumonija ar pneumonija, kurią sukelia sunaikinimas arba abscesų susidarymas, gydymo trukmė turi būti 14–21 diena.
VP antibiotikų dozavimo režimas pateiktas 15 lentelėje
14 lentelė. Sunkios bendruomenės įgytos pneumonijos empirinio antibiotikų terapijos programa
15 lentelė. Pagrindinių antibakterinių vaistų dozavimo režimas, skirtas suaugusiųjų plaučių uždegimui
Rekomendacijos pacientų, sergančių nosokomine pneumonija, gydymui
Rekomendacijos dėl empirinės antimikrobinės terapijos su nosokomine pneumonija (NP) yra tam tikra sąlyga. Tokio gydymo planavimas turėtų būti grindžiamas vietiniais duomenimis apie etokologinę ligoninių infekcijų šioje konkrečioje įstaigoje struktūrą ir antibiotikų atsparumo plitimo dažnumą tarp pagrindinių patogenų.
Pasirenkant antibakterinį vaistą pradedant empirinę terapiją, būtina atsižvelgti į veiksnius, turinčius įtakos ligos etiologijai. Su bendrųjų skyrių klinikine pneumonija, šie veiksniai pirmiausia apima ligos laiką ir sunkumą, ankstesnį antibiotikų gydymą, bendrų ligų buvimą. Atsižvelgiant į šiuos veiksnius, buvo parengtos bendros rekomendacijos dėl pradinio gydymo antibiotikais režimo NP gydymo ir chirurgijos skyriuose (16 lentelė).
Rekomenduojami antibakterinio gydymo režimai NP nėra dogmatiniai ir nuolatiniai.
Pagrindinės ligoninės pneumokonijos priežastys yra aerobinės gram-neigiamos bakterijos ir stafilokokai. Anksčiau buvo nustatyti aminoglikozidai (gentamicinas, amikacinas ir kt.), Kad paveiktų šiuos mikroorganizmus, o dabar, kaip matyti iš 16 lentelės, pasirinktos trečiosios kartos cefalosporinai (ceftazidimas, cefotaksimas, cefoperazonas ir kt.) Yra aktyvesni už gramnegatyvius augalų ir stafilokokų, ir neturi oto ir nefrotoksinio poveikio.
Rezervinis vaistas, skirtas nosokominei pneumonijai gydyti, yra cefepimas - 4-osios kartos cefalosporinai, turintys didelį natūralų aktyvumą prieš daugelį negatyvių mikroorganizmų (įskaitant Pseudomonas aeruginosa), taip pat gram-teigiamus kokius (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus).
Skirtingai nuo kitų cefalosporinų, jis geriau ir greičiau prasiskverbia per gram-neigiamų bakterijų išorinę membraną, mažesniu mastu sukelia chromosomų laktamazes ir rodo gerą atsparumą jiems.
Atsižvelgiant į tai, klinikiniai enterobakterijų atsparumo cefepimio kamienai išsivysto lėčiau nei trečiosios kartos cefalosporinai. Paprastai jis skiriamas 2 g į veną kas 12 valandų.
16 lentelė. NP empirinio antibiotikų terapijos programa bendrose įstaigose
Patogenų pobūdis didele dalimi priklauso nuo nosokominės pneumonijos atsiradimo sąlygų, o įprasta, kad plaučių uždegimą dažniau sukelia enterobakterijos (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) ir stafilokokai, retai pneumokokai. Tokiais atvejais II-III kartos cefalosporinai, oksacilino (kloksacilino, dikloksacilino) ir gentamicino arba kitų aminoglikozidų (amikacino, tobramicino, kanamicino) derinys.
Esant pneumonijai intensyviosios terapijos skyriuose, intensyviosios terapijos skyriuose, taip pat intubuotuose pacientuose, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija, ir pakartotinai bronchoskopijai, be pirmiau išvardytų patogenų, Pseudomonas genties bakterijos, įskaitant, be kita ko, mėlyną pūlą, dažnai veikia kaip etiologinis veiksnys.
Tokiais atvejais pasirinktas vaistas yra ketvirtosios kartos cefalosporinai, atsparūs γ-laktamazės gramneigiamų bakterijų poveikiui. Taip pat veiksmingas yra karbenicilinas (2-4 g kas 4-6 val. Į raumenis arba į veną), tikarcilinas (1-2 g kas 4-6 val. Į raumenis arba į veną), piperacilinas (2-4 g 4-6 kartus). į veną arba į raumenis) ir imipenemą / cilastatiną (0,5 g kas 6 valandas į veną lašinamas arba 0,5-0,75 g į raumenis 2 kartus per parą), kurie sunkiais atvejais vartojami kartu su aminoglikozidais arba cefalosporinais III karta, o šio derinio neefektyvumas prideda trečiąjį komponentą - dioksidiną.
Ticarcilinas yra pusiau sintetinis penicilinas su plačiu veikimo spektru, tačiau jis turi ryškesnį poveikį Puspacillus bakterijai nei karbenicilinas ir piperacilinas. Azclocilinas, mezlocilinas ir fluorochinolonai yra labai aktyvūs prieš gramneigiamas bakterijas, įskaitant pseudomonas bacillus.
Aspiracinių pneumonijų etiologijoje, kuri dažnai pastebima pacientams, kuriems yra sąmonės sutrikimas ir neurologiniai sutrikimai, be enterobakterijų, pseudomono bacilių ir stafilokokų, dalyvauja gramteigiami ir negatyvūs anaerobai. Tokiais atvejais ketvirtosios kartos cefalosporinai arba aminoglikozidai kartu su metronidazolu pasižymi ryškiausiu poveikiu (0,5 g 3 kartus per burną arba 0,5 g į veną). Azclocilinas, mezlocilinas ir piperacilinas kartu su metronidazolu taip pat yra veiksmingi. Jei nėra minėtų antibiotikų, gali būti skiriamas klindamicinas (linomicinas), vankomicinas.
Atsižvelgiant į tai, kad ligonių pneumonijos patogenai dažnai yra atsparūs natūraliems antibiotikams, jų gydymui vis dažniau vartojami fluorokvinolonai (ofloksacinas, pefloksacinas arba ciprofloksacinas), o gydymas atliekamas žodžiu. Augmentin, amoksiclavas, unazinas yra labai veiksmingas.
Manoma, kad imipenemas / cilastatinas yra optimalus antibiotikas sunkiosios ligoninės pneumonijos, kurią sukelia gramnegatyvinė arba mišrioji (gram-neigiama ir gramteigiama) flora, įskaitant Staphylococcus aureus ir anaerobus, gydymui. Nustatyta, kad imipenemas turi visuotinį aktyvumo spektrą, apimantį daugumą patogeninių mikroorganizmų; be to, dėl neįprastos šoninės grandinės stereo padėties jis yra gerai apsaugotas nuo mikrobų beta laktamazės poveikio, dėl kurių mikroorganizmai retai sukelia atsparumą imipenemui / cilastatinui.
Svarbios etiologijos savybės turi pneumoniją, atsiradusią pacientams, sergantiems sunkiomis somatinėmis ligomis. Plaučių uždegimas pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL) ir bronchektaze, dažniau atsiranda dėl pneumokokų ar streptokokų kartu su negatyvia flora, ypač hemofiliniu baciliu. Šiais atvejais pasirenkami vaistai yra ampicilino ir cefalosporinų II karta (cefakloras, cefamandolis), taip pat pagrįstas chloramfenikolio vartojimas.
Gram-teigiamos ir gramnegatyvinės floros susivienijimai būdingi vyresniems ir seniems pacientams, sergantiems diabetu, sunkiu širdies ir inkstų nepakankamumu, sukeltai pneumonijai. Tokiais atvejais pirmenybė teikiama ampicilinui (1-2 g į raumenis arba į veną kas 4-6 valandas) arba amoksicilinu (0,75 g į veną kas 8 valandas), kuris yra artimas antibakterinio spektro ampicilinui, tačiau turi ryškesnį baktericidinį poveikį. veikla.
Dar veiksmingesni pusiau sintetinių penicilinų deriniai su klavulano rūgštimi arba sulbaktamu: augmentinas (amoksiclavas) 1,2 g į veną kas 6 valandas, unazin, timentinas. Taip pat skiriamas azclocilinas, mezlocilinas, ampioksas, o be šių vaistų poveikio - II-III kartos cefalosporinai, fluorochinolonai. Svarbu nepamiršti, kad penicilinas ir makrolidai antrinėje pneumonijoje, ypač su lėtinėmis nespecifinėmis plaučių ligomis, dažnai yra neveiksmingi.
Plaučių uždegimo etiologija pacientams, sergantiems nudegimu ir operacija krūtinės ląstos, pilvo ertmėse ir šlapimo takuose, dažniausiai siejama su gramnegatyvinėmis bakterijomis, ypač su pirocianiniu lazdeliu, dažnai kartu su gramteigiama flora (stafilokoku, streptokoku, pneumokoku). Tokiu atveju gydymas prasideda pusiau sintetiniais penicilinais, turinčiais platų veikimo spektrą (karbenicilinas, ampicilinas, augmentinas ir tt). Šių antibiotikų alternatyva yra III kartos cefalosporinai ir, nesant poveikio, kuris dažniausiai siejamas su mikrofloros, kvėpavimo takų fluorochinolonų daugialypumu.
Pacientams, sergantiems sunkiu pirminiu ar antriniu imunodeficitu, įskaitant vėžiu sergančius pacientus, kurie vartoja citotoksinius vaistus, ir didelėmis gliukokortikoidų dozėmis, plaučių uždegimo etiologijoje ŽIV infekcijos atveju, be gramnegatyvių bakterijų ir gramteigiamų coccal floros, pneumocistos, citomegalovirusas ir įvairūs grybai yra svarbiausi ( Candida, Aspergillus).
Gydymas prasideda nuo naujos kartos antibiotikų (augmentinas, III-IV kartos cefalosporinai). Bactrim, rifampicinas, gentamicinas yra rekomenduojamas pneumocystis veikimui. Amfotericino B derinys su ketokonazolu naudojamas kaip priešgrybeliniai vaistai. Augmentin, III-IV kartos cefalosporinai, aminoglikozidai skirti neutropenijos fone atsiradusios pneumonijos gydymui.
Paprastai NP terapija yra bendro pobūdžio, tuo pačiu metu vartojami 2-4 vaistai, veikiantys prieš gramnegatyvius ir gramteigiamus patogenus.
NP pacientams rekomenduojame šiuos antimikrobinių medžiagų derinius:
- imipenemą, 0,5 g į veną po 6 valandų, arba meropenemą, 1 g IV 8 val. + vankomiciną (15 mg / kg po 12 valandų);
- III kartos cefalosporinai su anti-purpurazės aktyvumu (ceftazidimas 2 g i / w po 8 h, cefoperazonas 2 g i / v po 6 val.) + Amikacinas 15 mg / kg i / v po 24 h + klindamicinas 0,9 g per 8 valandas + 15 mg / kg vankomicino kas 12 valandų
- IV kartos cefalosporinai (2 g IV cefepimas 12 val.) + 0,9 g klindamicinas 8 val. + Vankomicinas 15 mg / kg po 12 val.
- apsaugoti penicilinai (piperacilino / tazobaktamo 4,5 g IV 6 val. arba tikarcilino / klavulanato 3,1 g IV 4 val.) + fluorochinolonai (ciprofloksacinas 400 mg IV / 12 val.) arba amikacinas 15 mg / kg i.v. po 24 valandų + 15 mg / kg vankomicino po 12 valandų.
Gydymo antibiotikais trukmė
Antibiotikų gydymo trukmė yra vidutiniškai 10-15 dienų. Jis didėja tais atvejais, kai reikia pasirinkti antibiotiką pagal klinikinio poveikio rezultatus ir laboratorinius duomenis senyviems ir seniems pacientams, sergantiems sunkiomis ligomis, komplikacijų, taip pat legionelių, mikoplazmos, chlamidijų ir stafilokokinės pneumonijos metu, kai gydymo trukmė yra apie 3-4 savaites.
Antibiotikų gydymo atšaukimo kriterijai yra šie:
- normalios kūno temperatūros buvimas 3-4 dienas (kūno temperatūra mažesnė nei 37,5 ° C);
- kvėpavimo nepakankamumo trūkumas (kvėpavimo dažnis 9 / l, neutrofilai mažesni kaip 80%);
- infiltracinių pokyčių roentgenogramoje pašalinimas.
Nepagrįstas antibiotikų gydymo trukmės padidėjimas padidina pacientų jautrumo tikimybę, prisideda prie sąlyginai patogeniškos floros aktyvacijos ir superinfekcijos vystymosi.
Apibendrinant, pateikiame kai kuriuos bendruosius pneumonijos gydymo antibiotikais principus.
Bendrieji plaučių uždegimo antimikrobinio gydymo principai
1. Antimikrobinis gydymas turėtų prasidėti iškart po diagnozės.
2. Būtina žinoti šalutinį antibiotikų poveikį ir sumažinti jų atsiradimo pacientui galimybę. Ypač pacientams, kuriems yra sutrikusi inkstų funkcija ir kepenys, skiriami antibiotikai, atsižvelgiant į jų pašalinimo iš organizmo ypatumus.
3. Gydymui būtina naudoti baktericidinius preparatus. Prieš paskyrimą tipiški sulfonamidai, tetraciklinas ir kiti bakteriostatiniai agentai nerekomenduojami įprastai pneumonijai namuose, nes šių vaistinių preparatų atsparumas pneumokokams, streptokokams ir hemofilų baciloms dažnai būna pastebimas.
4. Esant pneumonijai be specialių indikacijų, nerekomenduojama vartoti aspirino, analgino ir kitų antipiretinių vaistų dėl jų neigiamo poveikio imunologinei būklei. Atsižvelgiant į šių vaistų vartojimą, antibiotikai yra mažiau veiksmingi ir pneumonija tampa linkusi į ilgą laiką ir dažnai sukelia komplikacijų.
5. Nerekomenduojama kartu naudoti baktericidinių ir bakteriostatinių vaistų, pvz., Penicilino ir sulfonamidų, penicilino ir tetraciklino.
6. Antimikrobiniai vaistai turi būti skiriami pakankamai dozėmis ir su reikiamu vartojimo dažniu, kurį lemia vaisto pusinės eliminacijos laikas. Geriausias būdas efektyviai dozei parinkti yra mažiausios vaisto koncentracijos (MIC) nustatymas tam tikram patogenui. Efektyviam gydymui antibiotikų koncentracija kraujyje turėtų būti 2-3 kartus didesnė nei IPC. Farmakopėjos rekomenduojamos dozės užtikrina tik tokios vaisto koncentracijos sukūrimą. Vartojimo dažnumo sumažinimas, pvz., Penicilino įvedimas ambulatoriniu pagrindu 2-3 kartus per dieną, neužtikrina reikiamos antibiotikų koncentracijos organizme.
7. Atliekant antimikrobinį gydymą, reikia kas 2-3 dienas, o esant sunkiai plaučių uždegimui, kasdien įvertinti jo veiksmingumą pagal klinikinius duomenis ir, jei reikia, pakeisti antibiotiką. Siekiant pasirinkti antibiotiką, taip pat būtina naudoti laboratorinius metodus patogeno nustatymui ir jo jautrumo antibiotikams nustatymui.
8. pneumonijoje naudojami įvairūs antibiotikų vartojimo būdai. Sunkiais ligos atvejais, jei įmanoma, gydymas pradedamas intraveniniu antibiotiko vartojimu, sujungiant jį į raumenis. Gydymo pabaigoje pirmenybė teikiama antibiotikų vartojimui. Naudojant stafilokokinį plaučių išsekimą, taip pat naudojamas pneumonijos vystymasis pūlingos bronchito ir ilgos pneumonijos fone, taip pat naudojami endobronchiniai vartojimo būdai.
9. Būtina nedelsiant atšaukti antibiotiką, laipsniškas vaisto dozės sumažėjimas prisideda prie patogenų atsparumo vystymosi.
10. Jei reikia, antimikrobinio gydymo atnaujinti nerekomenduojama vartoti vaistą, kuris buvo naudojamas ankstyvosiose ligos stadijose.
Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.