Lėtinio obstrukcinės plaučių ligos pacientų gydymo algoritmas

Karo medicinos akademija im.S.M.Kirov

"Lėtinė obstrukcinė plaučių liga"

Parengė: studentas 603 g, 7 fak Osetrova E.Yu.

Patikrinta: pakelkite A.

2. Dusulio sunkumo įvertinimas MRC skalėje

3. LOPL klasifikacija pagal sunkumą

5. Pagrindiniai LOPL kriterijai

9. Ligonių, sergančių LOPL paūmėjimu ligoninėje, indikacijos

10. Ligonių hospitalizavimo indikacijos intensyviosios terapijos skyriuje, sergantiems LOPL.

11. LOPL gydymas stabilioje būklėje (pagrindiniai principai)

12. Pacientų, sergančių skirtingais LOPL etapais, gydymo schema be paūmėjimo

13. Pagrindiniai LOPL paūmėjimų gydymo principai

14. LOPL paūmėjimų klasifikacija priklausomai nuo klinikinių simptomų sunkumo

15.Gydymo antibiotikais akutinis COPD paūmėjimas, reikalaujantis hospitalizavimo

16. Ilgalaikio deguonies terapijos indikacijos

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) - tai lėtinė uždegiminė liga, turinti pirminį distalinių kvėpavimo takų ir plaučių parenchimos pažeidimą, emfizemos susidarymą, bronchų laidumo pažeidimą, atsirandant iš dalies arba visiškai negrįžtamam bronchų obstrukcijai, kurį sukelia uždegiminė reakcija.

Dusulio sunkumo įvertinimas MRC skalėje

(Medicininių tyrimų tarybos dispnėjaus skalė)

Dusulys nerimauja, išskyrus labai intensyvią apkrovą

Dusulys, kai važiuojate greitai arba kai kyla nedidelis pakilimas

Dusulys veda lėčiau nei kiti to paties amžiaus žmonės, arba reikia nustoti vaikščioti tempu ant lygaus paviršiaus.

Dusulys stabdo sustojimą, kai važiuojate apie 100 m atstumu arba kelios minutės pėsčiomis ant lygaus paviršiaus.

Dusulys neleidžia išeiti iš namų arba pasirodo, kai jis yra apsirengęs ir nusirengęs.

LOPL klasifikacija pagal sunkumą (GOLD 2003)

Spirometrija yra normali.

FEV1 / FZhEL 70 mmHg ) Ir (arba) ryškus / didėjantis respiratorinis acidozė (pH

II etapas (vidutinis)

III etapas (sunkus)

Rizikos veiksnių pašalinimas. Vakcinacija vakcina nuo gripo.

Trumpai veikiantis inhaliacijos mechanizmas, kai reikia

Trumpalaikių ir ilgai veikiančių ilgai veikiančių b2-agonistų M-cholinolitikai

M-anticholinerginių + b2-agonistų trumpojo veikimo deriniai

ilgai veikiantys inhaliaciniai b2-agonistai ± ilgai veikiantys teofilinai

IGCC - dažnas paūmėjimas per pastaruosius 3 metus

IGCC + ilgai veikiantys b2-agonistai - indikacijos yra tokios pačios kaip ir IGCC

Ilgalaikė deguonies terapija lėtiniam DNR (daugiau nei 15 valandų per dieną)

Lytinės emfizemijos chirurginio gydymo indikacijų nustatymas

Pagrindiniai LOPL paūmėjusių pacientų gydymo principai

LOPL paūmėjimui gydyti yra veiksmingi inhaliuojami bronchų plečiantys (ypač b2-agonistai ir / arba M-cholinolizikai), teofilinas ir GCS (su sisteminiu, dažniausiai peroraliniu būdu) (įrodymų lygis A).

Esant sunkiam LOPL paūmėjimui, pageidautina purkštuvo terapija su bronchus plečiančiais vaistais (įrodymų lygis: B).

Bronodilatatorių deriniai gali būti veiksmingesni ir sukelti mažiau NLR (įrodymų lygis A).

LOPL paūmėjimui, turintiems klinikinių bronchų infekcijos požymių (padidėjęs skreplių ir (arba) karštligės spalvos pokytis), pacientams skiriamas antibiotikų gydymas. Antibiotikų pasirinkimas priklauso nuo mikroorganizmų jautrumo antibiotikams, būdingiems COPD paūmėjimui: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Sunkiais paūmėjimais antibiotikas turi būti aktyvus ne tik šių tipinių patogenų, bet ir K. pneumoniae ir P. aeruginosa atžvilgiu.

Jei COPD pasunkėja, FEV1 sumažėja mažiau nei 50% tinkamų sisteminių kortikosteroidų (prednizonas vidutinė paros dozė yra 30-40 mg arba jo ekvivalentas), skiriamas kartu su bronchus plečiančiu gydymu 10-14 dienų (įrodymų lygis D).

Trumpas sisteminių kortikosteroidų kursas nėra tikslus ilgalaikio atsako į inhaliacinius kortikosteroidus požymis.

Kai kuriems LOPL sergantiems pacientams, kuriems pasireiškė sisteminis kortikosteroidų tyrimas, buvo nustatyta, kad inhaliuojamųjų kortikosteroidų derinys su ilgai veikiančiais b2-agonistais buvo vartojamas.

Ilgalaikis gydymas sisteminiais kortikosteroidais nepadidina efektyvumo, tačiau padidina HLR riziką.

Neinvazinė plaučių ventiliacija (NLV), turinti nepertraukiamą teigiamą slėgį, pagerina kraujo dujų sudėtį ir pH, mažina ligoninių mirtingumą, trachėjos intubacijos ir mechaninės ventiliacijos (ALV) poreikį, taip pat gydymo ligoninėje trukmę (įrodymų lygis A).

Dėl lengvo ligos paūmėjimo reikia keisti įprastą bronchus plečiančią terapiją (didinant vaisto dozę ir (arba) dažnumą), dažnai pacientas nesiekia medicininės pagalbos. Jei LOPL paūmėjimas yra bakterinis, nurodomas amoksicilino arba makrolidų (azitromicino, klaritromicino) paskyrimas.

Esant vidutinio sunkumo paūmėjimui, kartu su padidėjusiu gydymu, reikalingas medicininis klinikinės padėties įvertinimas. Bakterijų paūmėjimo atveju nustatyta amoksicilino / klavulanato arba cefalosporinų II ir III kartos (cefuroksimo axetilas, cefotaksimas, ceftriaksonas) arba kvėpavimo takų fluorochinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas). Gydymo antibakteriniais vaistais trukmė turi būti bent 10 dienų.

Esant sunkiam LOPL paūmėjimui būtina paciento hospitalizacija.

Gydant sunkius pacientus, kuriems yra daug organų patologija, tachikardija, hipoksemija, anticholinerginių vaistų vaidmuo didėja. Ipratropiumo bromidas skiriamas tiek monoterapijoje, tiek kartu su b2-agonistais. Stipresnis ir greitesnis subjektyvus pagerėjimas pasiekiamas naudojant purškiamąjį tirpalą (fiksuotas fenoterolio ir ipratropiumo bromido derinys).

Prieš pradedant vartoti teofiliną, reikia naudoti maksimalias bronchus plečiančių preparatų dozes, naudojamas per purkštuvą arba tarpiklį. Dėl NLR įvairovės, teofilino vartojimas reikalauja šiek tiek atsargumo. Tuo pačiu metu, kai dėl įvairių priežasčių neįmanoma naudoti įkvepiamų vaistų formų, leidžiama teofilino preparatų receptą. Nurodant teofiliną, reikia nepamiršti, kad jos veiksmingumas pacientams, sergantiems LOPL paūmėjimu, nebuvo pakankamai aukštas (RCT duomenys), o kai kuriais atvejais gydymą lydėjo HLR (hipoksemija ir kt.).

Siekiant racionalaus gydymo antibiotikais, atsižvelgiant į pacientų, sergančių LOPL paūmėjimu, nevienalytiškumą, patartina skirti atskiras pacientų grupes, kurių kiekvienas yra labiausiai tikėtinas patogenų sąrašas ir antibiotikams atsparių padermių paplitimas.

Visiems pacientams, sergantiems sunkiomis ir labai sunkiomis LOPL stadijomis ligos paūmėjimo metu su ARF, reikia skirti antibakterinį gydymą. Kvėpavimo takų fluorochinolonai yra rekomenduojami kaip pirmos eilės terapija šiai pacientų grupei.

LOPL paūmėjimų klasifikacija priklausomai nuo klinikinių simptomų sunkumo

(ne N. R. Anthonisen ir kt., 1987)

1 tipas: trijų pagrindinių simptomų buvimas: padidėjęs dusulys, padidėjęs kosulys, padidėjęs skreplių susidarymas ir pūtinio skreplių padidėjimas.

2 tipas: dviejų pirmiau minėtų trijų simptomų buvimas.

3 tipas: vieno iš trijų pirmiau minėtų simptomų buvimas.

I tipo ir II tipo paūmėjimų atveju antibiotikai paprastai pasireiškia III tipo pasireiškimo metu COPD III-IV laipsnio paūmėjimo metu, kliniškai pasireiškia tik padidinus dusulį. III kartos cefalosporinai arba fluorochinolonai yra pasirenkami vaistai.

Antibiotikų terapijos strategija dėl ūmių LOPL paūmėjimų, reikalaujančių hospitalizavimo

β-laktamo arba β-laktamo + β-laktamazės inhibitorius (625 mg amoksicilino / klavulanato kas 8 valandas per os arba 875 mg x 2 kartus).

Makrolidai (azitromicinas 500 mg per parą 3 dienas arba 500 mg 1 dieną, po to 250 mg per parą 5 dienas per os arba klaritromicinas 250-500 mg kas 12 valandų mažiausiai 5 dienas).

Antrosios kartos fluorokvinolonai (400 mg ofloksacino kas 12 valandų per os arba 500 mg ciprofloksacino kas 12 valandų per os).

Kvėpavimo takų fluorochinolonai (500 mg levofloksacino kas 24 valandas per parą arba moksifloksacinas 400 mg kas 24 valandas per os).

Cefalosporinų II-III karta (cefuroksimo axetilas 750 mg kas 12 valandų per os arba cefiksimas 400 mg kas 24 valandas per os).

Tetraciklinai (100 mg doksiciklino kas 12 valandų peros arba unidox solyutab).

Gydymo trukmė: mažiausiai 7 dienos.

Makrolidai ir tetraciklinai rekomenduojami regionuose, kuriuose atsparumas Streptococcus pneumoniae yra mažas.

Ilgalaikio deguonies terapijos indikacijos

1. Nuolatinė deguonies terapija:

PaO2 ≤ 55 mmHg Str. arba SaO2 ≤ 88% poilsio metu;

PaO2 = 56-59 mm Hg Str. arba SaO2 = 89% esant širdies ar eritrocitozei (Ht> 55%)

2. Situacijos deguonies terapija:

PaO2 sumažėja mažiau nei 55 mm Hg. Str. arba SaO2 mažiau nei 88% fizinio krūvio metu;

PaO2 sumažėja mažiau nei 55 mm Hg. Str. arba SaO2 mažiau nei 88% prieš miegą.

Pagrindiniai kurso ir prognozės veiksniai yra provokuojančių veiksnių (rūkymo, oro teršalų, dažnų infekcijų) šalinimas, paciento amžius ir FOV1 reikšmės po bronchus plečiančių preparatų vartojimo. Nepageidaujami prognostiniai požymiai yra prasta mityba, plaučių širdis, hiperkapnija ir tachikardija.

Vaistų pasirinkimas LOPL gydymui

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) - tai patologija, kurioje plaučių audinys patiria negrįžtamų pokyčių, o vėliau progresuoja kvėpavimo nepakankamumas. Liga laikoma nepagydoma. Pasirengimas LOPL gydymui padės sustabdyti ligos eigą ir labai palengvins paciento gerovę.

Gydymo principai

Šiuolaikinis LOPL gydymas reiškia individualų požiūrį į kiekvieną pacientą, atsižvelgiant į ligos klinikinį vaizdą, komplikacijas, susirgimus, taip pat atsižvelgiant į ligos remisiją ar pasikartojimą.

Gydymo tikslas yra išspręsti keletą problemų:

• lėtina ligos progresavimą;
• simptomų palengvinimas;
• gyvybiškai svarbių plaučių pajėgumų padidėjimas, paciento darbingumo padidėjimas;
• pasekmių prevencija ir esamų komplikacijų pašalinimas;
• užkirsti kelią paūmėjimams ir atsikratyti atkryčių;
• įspėjimas apie mirtį.

Gydymo veikla bus teigiama tik tuo atveju, jei bus įvykdytos šios sąlygos:

• rūkyti. Norėdami tai padaryti, naudokite tam tikrus vaistus;
• provokuojančių ligos veiksnių pašalinimas;
• tinkama ir veiksminga vaistų terapija: pagrindinis gydymas remisijos metu, taip pat sisteminių vaistų vartojimas atkryčių metu;
• kvėpavimo nepakankamumo atveju privaloma nustatyti deguonies terapiją;
• chirurginė intervencija sunkiais atvejais.

Vaistų vartojimas lėtinei obstrukcinei plaučių ligai yra viena iš pagrindinių veiksmingo gydymo sąlygų. Tik vaistai padės pašalinti uždegimą, slopina infekciją, atsikratys bronchų spazmo.

Pagrindinis gydymas

Paprastai gydytojai taiko gydymą etapais, kurie apima įvairių metodų ir vaistų vartojimą.

Pagrindinė terapija grindžiama priemonėmis, kurios užkerta kelią traukuliams ir pagerina bendrą paciento gerovę. Norėdami tai padaryti, naudokite tam tikrus vaistus ir paciento gydymą. Be to, pacientui paaiškinama, kad reikia atsisakyti blogų įpročių, sukeliančių patologijos paūmėjimą.

• Pagrindinė vaistų terapija yra bronchodilatatorių ir gliukokortikoidų vartojimas, įskaitant ilgalaikį poveikį.
• Kartu su vaistais naudokite kvėpavimo gimnastiką, kad padidintumėte plaučių atsparumą.
• Be to, reikia stebėti tinkamą mitybą, atsikratyti perteklinio kūno svorio, praturtinti organizmą vitaminais.

Paprastai LOPL gydymas pagyvenusiems žmonėms, taip pat sunkioje obstrukcijos stadijoje turi tam tikrų sunkumų: dažniausiai patologiją lydi komorbidinės ligos, sumažėjęs imunitetas ir komplikacijos. Šiuo atveju pacientams reikia nuolatinės priežiūros ir deguonies terapijos, kuri užkirs kelią hipoksijai ir astmos priepuoliams. Jei plaučių audinys patyrė reikšmingų pokyčių, nurodoma operacija, skirta pašalinti dalį plaučių (rezekcija). Kai nustatomas navikas, atliekama radijo dažnio abliacija.

Daugeliu atvejų pacientas ieško medicininės pagalbos aukštesnėse stadijose, kai terapinės intervencijos nebėra teigiamo poveikio.

Vidutinės LOPL gydymas

Visų pirma, medicininės priemonės turėtų būti skirtos neigiamų veiksnių, įskaitant tabako rūkymo nutraukimą, poveikiui sumažinti. Kartu su tuo taikykite gydymą narkotikais ir kitais vaistais. Priemonių derinys priklauso nuo bendros sveikatos būklės, taip pat nuo ligos fazės - pagerėjimo ar paūmėjimo etapo:

• Lėtas obstrukcinis procesas bronchuose padės reguliariai arba periodiškai naudoti bronchus.
• LOPL su gliukokortikoidais įkvėpimas padės sušvelninti paūmėjimus ir gali būti naudojamas kartu su ilgalaikiais adrenerginiais mimetikais. Šie vaistai kartu turi teigiamą poveikį plaučių funkcijai.

Šiame etape gliukokortikoidų tablečių vartoti nerekomenduojama ilgai, nes jie gali sukelti neigiamų pasekmių.

Antrame ligos etape nustatomi fizioterapiniai pratimai, kurie padidins paciento atsparumą fiziniam krūviui, sumažins dusulį ir nuovargį.

Ligos terapija

Trečiajam ligos etapui reikia nuolat stiprinti vykstančias gydymo priemones ir naudoti priešuždegiminius vaistus:

• Pacientai yra paskirti gliukokortikosteroidai (Pulmicort, Beclazon, Becotide, Benacort, Flixotide) įkvėpus, naudojant purkštuvą.
• Sunkiais atvejais rodomi kartu vartojami bronchus plečiantys vaistai (Seretid, Symbicort). Jie turi ilgalaikį poveikį ir gali būti derinami vienas su kitu.

Jūs neturėtumėte vartoti keleto vaistų tuo pačiu metu. Netinkamas įkvėpimas gali sumažinti gydomąjį vaisto poveikį ir sukelti šalutinį poveikį.

Atsinaujinti LOPL

Šios ligos paūmėjimas gali atsirasti staiga, atsiradus įvairiems neigiamiems veiksniams, išoriniams stimulams, fiziologinėms ir emocinėms priežastims. Kai kuriems pacientams recidyvas gali išsivystyti net po valgio ir pasireiškia uždusimo ir bendros būklės pablogėjimu.

Aštrių ligos paūmėjimų gali pasireikšti kelis kartus per metus, todėl kiekvienas pacientas turi žinoti apie priemones, skirtas jų išvengti.

LOPL paūmėjimo simptomai gali būti:

• padidėjęs kosulys, padidina jo intensyvumą;
• dusulys net ramybėje;
• gleivių išsiskyrimas su pūliu kosuliuojant;
• padidėjęs skrepis;
• švokštimas plaučiuose, kuriuos galima išgirsti netgi atstumu;
• spengimas ausyse, galvos skausmas, galvos svaigimas;
• miego sutrikimas;
• skausmas širdyje;
• šaltos rankos ir kojos.

Recidyvo metu pacientui reikia skubios pagalbos. Tokiu atveju būtina nedelsiant pašalinti nuovargio ir dusulio ataka, todėl rekomenduojama, kad visi pacientai visada turėtų inhaliatorių arba tarpiklį, kuris padėtų atkurti kvėpavimo funkciją. Be to, reikia pasirūpinti šviežio oro.

Atrovent, Salbutamol ir Berodual greitai veikia.

Jei neatleidžiama nuo priemonių, turite nedelsiant paskambinti greitosios pagalbos automobiliui.

Stacionarinė terapija atliekama pagal tam tikrą schemą:

• Norėdami sumažinti astmos priepuolį, naudokite bronchus plečiančius vaistus, kurių dozė yra dvigubai didesnė, didinant jo įvairovę ir jų naudojimą.
• Nesant rezultatų, Eufillin vartojamas į veną.
• Kartu su antikolinerginiais vaistais pašalinkite bronchų spazmą Beta-adrenostimulyatory.
• Jei gleivinėje yra pūlingų priemaišų, gydymas antibiotikais nurodomas naudojant platų spektrą veikiančių vaistų.
• Kai kuriais atvejais gliukokortikosteroidai skiriami įkvėpus, injekcijomis ir tabletėmis (Prednisolone).
• Padidėjus deguonies prisotinimui, naudojama deguonies terapija.

Jei obstrukcija sukėlė kitas ligas, paskirkite vaistus, kad juos pašalintumėte.

Tradicinės medicinos naudojimas recidyvo laikotarpiu negali sukelti norimo poveikio ir pabloginti paciento būklę.

Esminiai vaistai

Pagrindinis LOPL gydymo principas bet kuriame etape yra narkotikų vartojimas. Dažniausiai naudojamos šios įrankių grupės:

Bronchodatoriai

Esminiai vaistai pagrindiniam gydymui ir obstrukcijos paūmėjimui. LOPP, naudojant bronchus plečiančius vaistinius preparatus, leidžia purkštuvui tiesiogiai patekti į bronchus, o tai prisideda prie bronchų šakų ir raumenų atsipalaidavimo padidėjimo.

Vidutinis ligos laipsnis, taip pat sunkus kursas reikalauja naudoti ilgai veikiančias medžiagas.

Kelių veikliųjų medžiagų, plečiančių bronchus, derinys sumažina nepageidaujamų reakcijų tikimybę ir kelis kartus padidina terapinių priemonių veiksmingumą.

Efektyvių bronchodiliatorių sąraše yra beta-2-agonistai Formoterolis, Salmeterolis, antikolinerginiai vaistai - Atrovent, Spiriva. Dažniausiai antikolinerginius preparatus vartoja vyresnio amžiaus pacientai, sergantys širdies ir kraujagyslių ligomis.

Teigiamas poveikis plaučių funkcionavimui turi ilgalaikį teofiliną.

Atrovent

Vaistas nuo M-anticholinerginių medžiagų grupės yra pagamintas aerozolio tirpalo, skirto inhaliacinėms procedūroms, milteliai ir nosies purškalai, pavidalu.

Pagrindinis komponentas - ipratropiumo bromidas, plečiasi ir atpalaiduoja bronchų takus, mažina gleivių sintezę, pagerina paslapties sekreciją.

Reljefas įvyksta po 15 minučių, didžiausias medžiagos efektyvumas - po valandos rezultatas gali būti palaikomas 8 valandas.

Analogai yra Ipramol Steri-Neb, Spiriva, Troventol.

Jei po pusės valandos po naudojimo nepastebima teigiamos dinamikos, nepriklausomai viršykite specialisto nurodytą dozę. Tokiu atveju būtina konsultuotis su gydančiu gydytoju.

Spiriva

Bronchodiatorius su anticholinerginiu poveikiu, naudojamas siekiant išvengti pasikartojimo, sumažins ligoninės tikimybę. Nenustatyta LOPL paūmėjimui.

Per 30 minučių po įkvėpimo pagerėja plaučių funkcija. Rezultatas išlieka 24 valandas, gydomojo aktyvumo smailė stebima po 72 valandų.

Pacientai neturi atsparumo šiam vaistui.

Fenspirid

Kombinuotas vaistas su bronchus plečiančiais vaistais, priešuždegiminėmis, antialerginėmis savybėmis mažina kosulio priepuolius. Po 28 dienų naudojimo gali būti ilgas remisijos laikotarpis.

Erespal

Jis plečia bronchų liumenus, turi antihistamininių ir priešuždegiminių savybių, mažina skreplių klampumą. Negalima pakeisti antibiotikų.

Mucolytics

Mucolytic vaistai normalizuoja gleivių tūrį, palengvina jo gavimą, stimuliuoja ekspresiją, sumažina bakterinės infekcijos tikimybę.

Galingiausi vaistai yra bromheksinas, chimotripsinas ir tripolis.

Karbocistinas

Naudojant šią priemonę padidėja teofilino ir antibiotikų poveikis. Sėkmingai mažina kosulio epizodus, regeneruoja pažeistas gleivines, palengvina skreplių išsiskyrimą.

Ambroksolis

Vaistai, retinimo gleivės, stimuliuoja gleivių ekspresiją ir sintezę. Pagaminta putojančių tablečių forma, inhaliacinis tirpalas, kapsulės, mišinys.

Poveikis stebimas po pusės valandos ir gali trukti 12 valandų, tačiau šis įrankis neturėtų būti naudojamas ilgiau nei 5 dienas. Panašūs veiksmai su Flawamed, Bromhexine, Ambrobene, Lasolvan.

Mucolytic vaistai naudojami tik esant storam, sunkiai atskiriamam skrepliui.

Gliukokortikosteroidai

Šie vaistai turi stiprų priešuždegiminį poveikį. Netinka ilgalaikiam naudojimui, nes jie gali sukelti osteoporozę ir miopatiją. Padidėjus obstrukcijai, reikia naudoti trumpus kursus, iki 2 savaičių. Hormonai gali būti naudojami tiek lokaliai, tiek sistemiškai.

Flutikazonas

Antihistamininiai vaistai, mažinantys uždegimą ir patinimą. Jis gaminamas kaip purškalas nosyje, aerozolis įkvėpus, taip pat tepalas.

Budezonidas

Vaistas yra parduodamas kaip milteliai įkvėpti. Sumažina uždegimą, mažina alergijos simptomus. Taikymo rezultatas pasiekiamas per 5-7 dienas.

Prednizolonas

Padės atsikratyti ūminio kvėpavimo nepakankamumo atakos. Paskirti tabletes ar injekcijas. Priemonė gali sukelti rimtų neigiamų pasekmių.

Antibiotikų gydymas

Antibiotikai yra naudojami pasikartojimo pasikartojimo metu, su infekciniu patologijos pobūdžiu, pacientas turi lėtinių ligų (emfizema, pneumonija ir kt.), Taip pat papildomai infekcija:

• iš penicilinų, dažniausiai naudojamų amoksicilinu ir amoksiklinais;
• cefalosporino preparatų - cefiksimas, cefuroksimas;
• iš makrolidų - azitromicino, klaritromicino;
• iš fluorochinolonų - levofloksacino, ciprofloksacino, moksifloksacino.

Gydant fluorokvinolonus, taip pat penicilino preparatus su klavulano rūgštimi, tai bus geriausias sprendimas.

Antibakterinių medžiagų vartojimo trukmė neturėtų būti ilgesnė nei dvi savaitės.

Antioksidacinė terapija

Antioksidantai vaidina svarbų vaidmenį kovojant su plaučių audinių liga.

Acetilcisteino įrankis pagerina išskyrų pašalinimą iš bronchų, skiedžia ir padidina gleivių tūrį, mažina uždegimą. Naudojamas kartu su gliukokortikoidais ir bronchus plečiančiais vaistais, jis gali pailginti remisijos laikotarpį ir sumažinti recidyvų skaičių.

Narkotikų terapija

Šie metodai apima specialių reabilitacijos kompleksų naudojimą ir deguonies terapiją.

Reabilitacija

Reabilitacijos veikla siekiama pagerinti pacientų socialinį ir fizinį prisitaikymą. Šiuo tikslu atlikite:

• fizinės terapijos klasės;
• psichoterapiniai pokalbiai;
• tinkamą mitybą.

Sanatorijos gydymas yra skirtas pacientams, sergantiems lėtine obstrukcija, kuri padės:

• gerinti gyvenimo kokybę ir psichologinę būklę;
• pagerinti našumą;
• atkurti kvėpavimo gebėjimus;
• sumažinti dusulį;
• sumažinti nerimą.

Atkūrimo laikotarpiu pacientams patariama laikytis didelio kaloringumo baltymų.

Deguonies terapija

Pagrindinė žmonių, sergančių obstrukcija, mirties priežastis yra kvėpavimo funkcijos trūkumas.

Norint pašalinti ūminį oro trūkumo ataką, deguonies terapija naudojama naudojant specialias kasetes, kuriose yra dujų arba skysto deguonies.

Deguonies terapija nenustatyta rūkantiems ir nuo alkoholio priklausomiems žmonėms.

Operatyvinė intervencija

Sunkios lėtinės obstrukcijos atveju nurodoma chirurgija, kurią sudaro dalies plaučių rezekcija. Operacija žymiai supaprastins gyvenimą, pagerins efektyvumą, atsikratys dusulio, skausmingų simptomų, infekcijos, hemoptizės ir pagerins kvėpavimo organų funkcionavimą.

Liaudies medicina

Netradiciniai obstrukcinės ligos metodai yra naudojami kartu su vaistais, pasitarus su gydytoju.

Jei norite sumažinti kosulio priepuolius, galite kreiptis:

• garstyčių tinkas su LOPL;
• šiltos pėdų vonios;
• bankai ant nugaros;
• gerti karštą pieną su arbatos soda, šilta arbata su kalkėmis;
• masažuokite krūtinkaulį, kad pagerėtų bronchų funkcija.

Jis yra gerai žinomas kaip atsitiktinis Islandijos samanas. Norėdami tai padaryti, 20 g džiovintų žaliavų pilama 1 litru pieno ar vandens, infuzuojama 30 minučių ir tris kartus per dieną suvartojama 1/3 puodelio. Šis metodas padės pašalinti paslaptį nuo plaučių ir atkurti kvėpavimo funkciją.

Siekiant kovoti su šia liga, žolės yra naudojamos su atsikosėjimu, antibakteriniu ir priešuždegiminiu poveikiu. Tai apima:

Inhaliacijos procedūroms tinkamas ramunėlių, šalavijų, eukalipto, liepų, Maltos gėlių. Siekiant pagerinti imuninę sistemą, padedama bijūnas, echinacėja, ženšenis, rodiolis.

Liaudies gynimo priemonės ne visada turi norimą poveikį: kai kurios žolės nėra derinamos su vaistais ir gali sukelti netikėtų rezultatų. Todėl visas LOPL gydymas turi būti suderintas su gydytoju. Šiuolaikiniai gydymo metodai padės ištaisyti ligos eigą ir užkirsti kelią atkryčiui.

Gydymo režimas visuose LOPL etapuose be paūmėjimo

· Rizikos veiksnių pašalinimas

· Kasmet vakcina su gripu ir pneumokokine vakcina

· Vieno iš šių brohodilatorių įkvėpimas: salbutamolis (200-400 μg), fenoterolis (200-400 μg), ipratropiumo bromidas (40 μg), fiksuotas fenoterolio ir ipratropiumo bromido derinys (2 dozės).

Inhaliuojamam bronchodilatatoriui nepasiekiant, eufilinas gali būti dengiamas per burną 0,15 g dozės.

Bronodilatatoriaus pasirinkimas atliekamas individualiai.

· Reguliarus inhaliavimas (pagrindinė terapija) su bronchus plečiančiais vaistais

Ø paprastame etape (I) - nerodomas;

Ø vidutinio sunkumo (II), sunkių (III) ir labai sunkių (IV) stadijų - reguliarus trumpų M-cholinolizikų (ipratropiumo bromido) arba ilgalaikių (tiotropiumo bromido) poveikis arba reguliarus β vartojimas₂-ilgai veikiančius agonistus arba kombinuotą M-cholinolizikų vartojimą su β₂-trumpų (ilgų) veiksnių agonistai ir (arba) ilgalaikiai veikiantys teofilinai. Didesnis M-cholinolizikų ir β naudojimo efektyvumas (įrodymų patikimumo lygis A)₂-agonistų, nei kiekvienas iš jų atskirai gydyti. Β monoterapija₂-trumpai veikiantys agonistai nerekomenduojami reguliariai. Dėl jų galimo toksiškumo metilksantinai yra antrinės linijos vaistai. Jie naudojami, kai inhaliuojamų bronchus plečiančių preparatų derinys yra nepakankamas.

III, COPD IV stadijos, be paūmėjimo, inhaliaciniai gliukokortikosteroidai, pvz., 1000-1500 mcg / dieną beklometazonas, arba 800–1200 mg / dienai budezonido arba 500–1000 mg flutikazono propionato per dieną.

Nurodymai, kaip paskirti inhaliacinius gliukokortikosteroidus, yra dažni (daugiau nei 3 kartus per metus) ligos paūmėjimai, dėl kurių bent kartą per metus reikia antibiotikų arba sisteminių gliukokortikosteroidų, taip pat mažinti FEV.₁ mažiau nei 50% tinkamos vertės. Jie nustatomi net ir tuo atveju, jei nėra pagerėjusios išorinės kvėpavimo funkcijos rodiklių, nes įrodyta, kad jie turi teigiamą poveikį gyvenimo kokybei. Šiuo metu pirmenybė teikiama fiksuotiems β deriniams.₂-ilgo veikimo agonistų ir gliukokortikosteroidų (įrodymų lygis A), pavyzdžiui, t

salmeterolis 25 - 50 mcg + 250 mikrogramų flutikazono propionato (1-2 dozės 2 kartus per dieną) arba

formoterolis 4,5 mcg + 160 mg budezonido (2-4 dozės, 2 kartus per dieną)

Sisteminiai gliukokortikosteroidai, kuriems yra stabilus LOPL kursas, nenustatyti.

Jei pasireiškia priešuždegiminis gydymas LOPL I-II stadijoje, galite skirti vieno mėnesio fenspirido kursą (80 mg 2 kartus per parą).

· Rizikos veiksnių (aktyvaus ir pasyvaus rūkymo, profesinių pavojų), priklausomybės nuo tabako gydymo pašalinimas (nikotino nosies purškalas, kramtomoji guma, akupunktūra, psichoterapija). Po 6-12 mėnesių po rūkymo nutraukimo atsiranda pagerėjimas.

· Fizinis dozavimas.

· Fizioterapinis gydymas be paūmėjimo: drenažo padėtis, padidėjęs iškvėpimas, kai organizmas pakreipiamas į priekį, sukelia atsparumą iškvėpimui, įkvėpimui arba burnos gleivinės gydymui viskoziniu skrepliu - acetilcisteino doze 600–1200 mg per parą 3-6 mėnesius (įrodymų lygis yra C), terapinis pratimas, krūtinės masažas - vibracinė, taško, klasikinė, transkutaninė diafragmos stimuliacija.

· Infekcijos židinių atkūrimas.

· Mitybos terapija: su lengvu; hipokalorinis, apribojant angliavandenių, druskos ir skysčio, praturtinto kaliu - su sunkia LOPL. Lengvai asimiliuojamas maistas yra rodomas visiems mažomis porcijomis. Perkėlimas net mažo kaloringumo maisto produktuose yra griežtai draudžiamas.

· Sanatorijos gydymas (anglies vonios).

· Helium-deguonies terapija, skirta sunkiam kvėpavimo nepakankamumui.

· Kursas (4-6 savaitės po dviejų mėnesių pertraukos) almitrinas (vektorius) 50 mg du kartus per dieną per burną, o tai atitinka 1 litrą deguonies per 1 minutę - su vidutinio sunkumo lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, lėtine plaučių širdimi.

· Nepakankamas (VCT) ilgalaikis deguonies gydymas (1-2 l / min. Iki 3-4 l / min) sunkios COPD atveju, naudojant deguonies koncentratorius, dujofikatorius. Nuolatinis (15–18 val. Per parą) VCT yra nurodomas su neveiksmingu vaistų terapija, kai deguonies prisotinimas yra 55%.

· Lėtinės plaučių širdies ligos gydymas plaučių hipertenzija yra sunkiausia užduotis. Nėra rekomendacijų, pagrįstų įrodymais pagrįstos medicinos principais: angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai) yra neveiksmingi ir gali netgi sumažinti kraujo spaudimą. Didelio skilvelio širdies nepakankamumo atveju širdies glikozidai taip pat neveiksmingi. Siekiant išvengti hipovolemijos atsiradimo, diuretikai turi būti vartojami atsargiai. Tokių pacientų kompleksinės terapijos pagrindas yra pačių LOPL gydymas, LOPL paūmėjimo prevencija ir kvėpavimo takų bei širdies nepakankamumo korekcija. Nuo ankstyvųjų pulmoninės hipertenzijos susidarymo stadijų pacientams skiriami kalcio antagonistai, kurių kursai yra nuo 3 savaičių iki 3-12 mėnesių. Teigiamai rekomenduojama vartoti normodipino (5 mg amlodipino) ir 10 mg lisinoprilio. Kai AKF inhibitorius netoleruoja arterinės hipertenzijos atveju, abiejų širdies skilvelių nepakankamumas, gali būti naudojami angiotenzino II receptorių antagonistai, pavyzdžiui, 25-50 mg losartano per parą. Su dekompensuota plaučių širdimi naudojamos nitratai (ilgalaikės izosorbido formos), kurių trukmė yra 1-1,5 mėnesiai. Diuretikai yra neatsiejama lėtinio širdies nepakankamumo (tiazidinių vaistų, furosemido, spironolaktono) gydymo dalis. Naudojant diuretikus ir AKF inhibitorius reikia stebėti kalio ir kreatinino kiekį kraujyje. Kvėpavimo nepakankamumo korekcija pasiekiama naudojant mažo srauto deguonies terapiją ir mokant kvėpavimo raumenis.

7. LOPL paūmėjimo priežastys: virusinės ar bakterinės infekcijos (hemofilinė bacilija, pneumokokai, moraxella katarallis, mikoplazma, chlamidijos, piro-pūlinga bacilija, enterobakterijos); širdies nepakankamumas; raminamųjų medžiagų, diuretikų vartojimas; plaučių embolija; prasta mityba; kvėpavimo raumenų silpnumas (ligos pabaiga), žalingi aplinkos veiksniai VCT.

LOPL paūmėjimo kriterijai: pūlingos skreplių atsiradimas, skreplių kiekio padidėjimas, padidėjęs dusulys, padidėjęs švokštimas plaučiuose, sunkumo atsiradimas krūtinėje, skysčių susilaikymas.

LOPL sunkiojo paūmėjimo kriterijai: dusulys ramybės metu; karščiavimas; kvėpavimo dažnis didesnis kaip 25 per 1 min. (padidėjo 20% nuo pradinio lygio); širdies susitraukimų dažnis viršija 110 smūgių per 1 min. (padidėjimas 20% nuo pradinės linijos); cianozė, pelenų pilka spalva; dalyvavimas pagalbinių raumenų kvėpavime; apatija, dezorientacija, koma; hemoglobino prisotinimas, kai deguonis yra mažesnis nei 90%.

Gydant COPD paūmėjimus ambulatoriniu pagrindu, būtina įvertinti LOPL sunkumą, sergamumą ir ankstesnių paūmėjimų sunkumą; radiologiškai pašalina pneumoniją ir kitus plaučių procesus; atlikti pilną kraujo ir skreplių mikroskopiją; nustatyti FEV₁ ir PSV, o kvėpavimo dažnis yra didesnis nei 25 per 1 minutę - deguonies prisotinimas pulsoksimetrijos būdu. Leukocitozė su neutrofilų stabdžiais (> 5%) yra uždegiminio aktyvumo požymis.

Ambulatorinis gydymas skiriamas tik lengvo arba vidutinio sunkumo LOPL paūmėjimui.

· Didinti bronchus plečiančių vaistų dozę ir (arba) dažnumą;

· Jei prieš tai nenaudojama, pridedami M-antikolinergikai. Pirmenybė teikiama inhaliuojamiems kombinuotiems bronchodilatatoriams (M-antikolinergikai + β)₂-trumpo veikimo agonistai), pvz., berodual;

· Jei neįmanoma naudoti įkvėptų vaistų formų, o jei jų veiksmingumas yra nepakankamas, teofilino receptas yra galimas;

· Jei COPD paūmėja bakterijomis (padidėjęs kosulys su pūlingu skrepliu, karščiavimu, silpnumu ir negalavimu), 7-14 dienų naudojamas empirinis antibakterinis gydymas (amoksicilinas arba makrolidai). Visada būtina apsvarstyti atsparumo antibiotikams galimybę. Jei reikia, naudokite makrolidų pacientas teofilino, pasirinkimo vaistas yra Spiramicinas (Rovamycinum), eritromicinu ir pusiau sintetiniams makrolidai įtakos teofilino, antikoaguliantų, antihistamininių preparatų, širdies ir kai kurių kitų vaistų farmakokinetikai, didinant sunkių komplikacijų (aritmijų, sedacija riziką, traukuliai, hipokaguliacija ir tt). Jei per tris dienas nėra teigiamo antibiotiko poveikio, jis turi būti pakeistas;

· Vidutinio sunkumo paūmėjimui (padidėjęs kosulys, dusulys, padidėjęs skreplių išsiskyrimas, padidėjusi kūno temperatūra, silpnumas ir nepasitenkinimas), kartu su padidėjusiu bronchų plečiančiu gydymu, skirti amoksicilino / klavulanato arba II-III kartos cefalosporinus (cefuroksimo axetil, cefimimas); kvėpavimo takų fluorokvinolonai arba ciprofloksacinas (jei įtariama mėlyna pūslelinė) bent 10 dienų;

· Norėdami sustiprinti antibiotikų poveikį, galite priskirti dviejų savaičių fenspirido kursą 80 mg 2 kartus per parą (įrodymų lygis yra C);

· LOPL paūmėjimo atveju kartu su FEV sumažėjimu₁ mažiau kaip 50% tinkamo dydžio, sisteminiai gliukokortikosteroidai skiriami kartu su bronchus plečiančiu gydymu, geriausia gerti 30–40 mg (0,5 mg / kg per parą) prednizolono arba kito sisteminio gliukokortikosteroido dozę, atitinkančią dozę 10-14 dienų, po to atšaukus ( įrodymų patikimumo laipsnis. t

Indikacijos hospitalizavimui

· Padidėjęs klinikinių požymių sunkumas (pvz., Staigus dusulys pradžioje).

· Pradinė sunki LOPL.

· Naujų simptomų, apibūdinančių kvėpavimo takų ir širdies nepakankamumo sunkumą (cianozė, periferinė edema), atsiradimas.

· Nėra teigiamos dinamikos nuo ambulatorinio gydymo arba paciento būklės pablogėjimo gydymo metu.

· Sunkios gretutinės ligos, paciento depresija.

· Pirmasis širdies ritmo sutrikimas.

· Diferencinės diagnostikos su kitomis ligomis poreikis.

· Vyresnio amžiaus pacientas, turintis sunkią somatinę būklę.

· Socialinių sąlygų namuose gydymui trūkumas.

Pastaba

· Nenustatykite profilaktiškai antibiotikų.

· Jūs negalite skirti antibiotikų įkvėpus.

· Geriau nenustatyti psichotropinių vaistų (raminamųjų preparatų, antidepresantų, mieguistųjų tablečių) senyviems pacientams, sergantiems LOPL, arba naudoti jį itin atsargiai.

· Adrenerginių b-blokatorių vartojimas draudžiamas.

· Proteolitiniai fermentai (ribonukleazė, himopsinas, teritorilinas) nenaudojami kaip mukolitikai.

· Deguonies terapijoje leidžiamas tik 24-30% deguonies ir oro mišinys. Geriausias yra mažo srauto (1-2 l / min) ilgalaikio deguonies terapija. VCT yra veiksminga, kai pacientas visiškai nutraukia rūkymą ir alkoholį. Ligoninėje COPD paūmėjimui naudojama neinvazinė pagalbinė ventiliacija su teigiamu slėgiu, o jei tai nėra veiksminga, naudojama dirbtinė plaučių ventiliacija.

· Jei reikia, sisteminius gliukokortikosteroidus reikia vartoti tik trumpais kursais, kad nebūtų pablogėjusi miopatija, osteoporozė ir pan.

· Dažnai (daugiau kaip 2 kartus per metus) kvėpavimo takų ligomis sergantiems pacientams, sergantiems lengva ar vidutinio sunkumo LOPL, rekomenduojama profilaktine vakcinacija ribomuniliu (bronchomunal, bronchoxaxon ir tt).

· Patartina bronchus plečiantiems asmenims paskirti subjektyvų patobulinimą, net jei nėra HRP, FEV pokyčių.₁.

· Policitemijos atveju (esant vidutinio sunkumo ar sunkiam paūmėjimui), reikia taikyti: eritrocitaferezę arba kraujo nuleidimą, tinkamai pakeičiant kraujo plazmą kristaloidu; dezagregantai, antikoaguliantai, reopoliglyukinas.

· Manoma, kad LOPL progresavimas yra kontroliuojamas, jei FEV dydis₁ sumažėja ne daugiau kaip 60 ml per metus.

· Laikoma, kad LOPL yra stabili, jei kvėpavimo dažnis ir pulsas, šie auscultations, FEV₁ nesikeičia per mėnesį.

· Visiems pacientams, sergantiems LOPL ir lėtine plaučių širdies liga, pasireiškia pulsoksimetrija (deguonies prisotinimo nustatymas) ir echokardiografija.

· Su FEV₁ mažiau nei 35% tinkamo dydžio ir antrinės plaučių hipertenzijos požymiai gali tik pagerinti plaučių transplantacijos gyvenimo kokybę. Bullektomija suteikia tik paliatyvų poveikį. Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas A.G. Chuchalin dirba su nanotechnologijos (kamieninių ląstelių) taikymu LOPL.

9. Patarimai pacientams ir švietimas:

Ø svarbiausia yra mesti rūkyti, išvengti pasyvaus rūkymo;

Ø daugiau būti gryname ore;

Ø daugiau poilsio;

Ø Venkite didelės drėgmės;

Ø saugoti nuo peršalimo ir gripo, skiepyti nuo gripo;

Ø dažnai pasunkėjus infekcijai, pakeiskite gyvenamąją vietą, persikelkite į sausą ir šiltą klimatą;

Ø darbo veikla apima fizinio aktyvumo ribojimą. Fizinis aktyvumas yra privalomas pacientams, sergantiems LOPL I-III etapais. LOPL I etape fizinio aktyvumo apribojimų nėra, II-III stadijoje tai ribojama dusulio sunkumu. Su dusulio padidėjimu turėtų sustoti.

Ø pateikti pacientui visą informaciją apie ligą, rizikos veiksnius, gydymą;

Ø įtikinti rūkymo ir ilgalaikio pagrindinio gydymo bronchus plečiančiais vaistais, racionalaus subalansuoto mitybos ir fizinio lavinimo svarbą ir būtinybę bei gydyti fizinę kultūrą, naudojant specialius metodus, skirtus kvėpavimo raumenų darbui gerinti;

Ø mokyti, kaip skatinti skreplių išsiskyrimą;

Ø mokyti mažo srauto namų ilgalaikio deguonies terapijos metodus;

Ø sužinoti, kaip tinkamai įvertinti ligos simptomus, nurodant paūmėjimą, imtis skubių priemonių prieš atvykstant gydytojui;

Ø išmokyti naudoti piko srauto matuoklį, inhaliatorių, tarpiklį, purkštuvą.

Bendrosios praktikos gydytojo užduotis yra nustatyti ligas ankstyvame etape, atliekant kasmetinę spirometriją rizikos asmenims, taip pat užkirsti kelią LOPL, vykdant veiksmingą motyvacinį konsultavimą rūkantiems. Ypač svarbus yra aktyvus pacientų dalyvavimas gydymo ir reabilitacijos procese ir LOPL prevencija.

Atsisakymas rūkyti ir pagerinti darbo sąlygas, aplinkos monitoringas, visų paslaugų integravimas aktyviai dalyvaujant kiekvienam asmeniui pagal vėliavą „Sveikata visiems XXI amžiuje“ žymiai sumažins LOPL paplitimą.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Faktinės pulmonologijos problemos: IV rep. mokslinė praktinė konferencija: Pranešimų santraukos / Redcoll.: I.M. Lapteva ir kt. - Minskas: Doctor Design LLC, 2002. - 143 p.

2. Zaitseva O.V. Diferencinė bronchų obstrukcijos diagnozė vaikams. XIII Rusijos nacionalinis kongresas „Žmogus ir medicina“ Maskva 2006 m. Balandžio 3-7 d Paskaitos praktikams: Maskva, 2007. - 363-383 p.

3. Klinikinės rekomendacijos gydytojams, pagrįstos įrodymais pagrįsta medicina: Trans. iš anglų kalbos Yu.L.Ševčenkos red., I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M.Haitova. - 2 red., Corr. - M: GEOTAR-MED, 2003. - 1248 p.

4. Klinikinės gairės. Pulmonologija, ed. A.G. Chuchalina. - M.: GEOTAR-Media, 2005. - 240 p.

5. Klyuchareva A. A., Goloborodko N. V., Oskirko A.N., Komir V.V. Racionali antibakterinė terapija (vadovas gydytojams). - Minskas: BelMAPO, 2003. - 60 p.

6. Korovkin V.S. Faktinės pulmonologijos problemos // Medicinos panorama, 2000 m. - № 3. - p. 2-5.

7. Lapteva I. M., Borshevskis V.V., Kalechits OM, Stasevičius M.A. Individualios reabilitacijos programos pacientams ir žmonėms su negalia dėl lėtinio bronchito: Gairės - Minskas, 2000. - 26 p.

8. Okorokov A.N. Vidaus organų ligų gydymas: Praktiniai nurodymai 3 tonomis. T. 1 - 2-asis leidinys, Pererab. ir pridėkite. - Mn.: Vysh.shk.; Vitebskas: Belmedkniga, 1997. - 522 p.

9. Darbo su plaučių funkcine būsena tyrimo organizavimas spirografijos ir pneumotachografijos metodais ir šių metodų taikymas klinikinėje praktikoje: Gairės / O. Turinas, I. Lapteva, O. Kalechits. ir kiti - Minskas, 2002. - 77 p.

10. Praktinės bendrosios medicinos / šeimos medicinos praktikos gairės / Red. A.Grocheka, E.A. Voronko - Minskas: BelMAPO, 2003. - 693 p.

11. Pacientų „lėtinės obstrukcinės plaučių ligos“ valdymo protokolas // Sveikatos priežiūros standartizacijos problemos, 2007 - № 1. - P. 5-119.

12. Ankstyvas LOPL diagnozavimas ir gydymas. Mokslinis Simpoziumas 2002 m. Lapkričio 13 d. Abstraktai: - M., 2002. -18 p.

13. E.Rayes, K.Mozer, P.Ballock ir kt. Kaip padaryti savo gyvenimą ir kvėpavimą lengva. Per. iš anglų kalbos - SPb. - M: "Nevskio dialektas". - Leidykla BINOM, 1998. - 128 p.

14. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga: nuoseklus Europos kvėpavimo draugijos pareiškimas // Krūties vėžys. Taikymas 1998- №3. - 30 s.

15. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga. Federalinė programa. - M., 1999.- 40 p.

16. Chuchalin A.G. Klinikinės lėtinės obstrukcinės plaučių ligos pacientų gydymo gairės. - M., 2002. - 66 p.

17. Andrew L. Ries, MD, MPH, Kenneth M. Moser, MD ir kt. Dusulys. Geresnio gyvenimo ir kvėpavimo vadovas. Nosgy 1995. - R.127.

18. NICE gairės Nr. 12. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga suaugusiems ir pirminė priežiūra. Parengė Nacionalinis lėtinių ligų bendradarbiavimo centras - Thorax, 2004. - t. 59, suppl. 1 - P.1-232.

3.2.4. Virškinimo organų ligos

DALYKAS: Skrandžio dispepsijos sindromas (NN Silivonchik)

1. Standartizuokite skrandžio dispepsijos simptomų įvertinimą.

2. Su skrandžio dispepsija susijusių ligų charakteristikos.

3. Funkcinė skrandžio dispepsija: klasifikacija, diagnozavimo kriterijai.

4. Funkcinės skrandžio dispepsijos gydymas.

Papiliariniai pirštų raštai yra sportinio sugebėjimo žymuo: dermatoglifiniai požymiai susidaro per 3-5 nėštumo mėnesius, gyvenimo metu nepasikeičia.

Mechaninis molinių masių laikymas: Mechaninis molinių masių laikymas ant šlaito suteikia įvairių konstrukcijų priešingos konstrukcijos.

Skersiniai pylimų ir pakrantės ruožų profiliai: Miesto vietovėse banko apsauga yra skirta techniniams ir ekonominiams reikalavimams patenkinti, tačiau estetiniai yra ypač svarbūs.