1. pleuros anatomija

Pleuros sutirštėjimą galima stebėti išilgai krūtinės ląstos ir kartais tarpplūdžio skilimų srityje.

Paprastai nėra sienos tarp krūtinės sienelės vidinio paviršiaus ir išorinio plaučių paviršiaus, bet dėl ​​pleuros uždegimo proceso pleuros linija gali būti matoma tarp plaučių ir krūtinės sienelės. Pleuros linijos storis pacientams, sergantiems pleuritu, gali svyruoti nuo 1 iki 10 mm. Pleuros sustorėjimas po uždegiminio proceso beveik visada atsiranda dėl fibrozinių pokyčių visceralinėje pleuroje. Storis gali būti vietinis arba bendras. Vietinis pleuros sustorėjimas dažniausiai pastebimas apatinėje krūtinės ertmės dalyje, nes čia surenkamas pleuros skystis. Su vietiniais pleuros sustorėjimais visiškai ar iš dalies išlyginami pakrančių ir diafragminiai sinusai. Tokiais atvejais pacientas turi atlikti rentgeno spinduliuotę, kad būtų išvengta laisvo pleuros skysčio. Pagrindinė vietinės pleuros tankinimo diagnostikos reikšmė yra tai, kad jis rodo ankstesnį pleuros uždegimą.

Po intensyvaus pleuros uždegimo proceso, pastebėto plačių hemothoraksų, pirotoraksų ar tuberkuliozės etiologijos pleuritų atvejais, gali pasireikšti visas hemororakso pleuros sutirštėjimas. Šis sutirštėjimas atsiranda dėl pluoštinio audinio išsiskyrimo visceralinėje pleuroje, pleuros storis gali viršyti 2 cm, o vidinis šio sluoksnio paviršius sutankintas, o tai leidžia tiksliai nustatyti jo storį. Jei šis pleuros pažeidimas sukelia skausmą ir nesumažėja plaučių pleuros funkcija, simptomai gali būti sustabdyti dėl dekortavimo (žr. 22 skyrių).

Pleuros apikalių sričių storėjimas. Kartais plaučių viršūnėje yra pleuros sutirštėjimas. Anksčiau šis reiškinys buvo susijęs su tuberkuliozės procesu [1], šiuo metu jie turi skirtingą nuomonę. Renner ir bendraautorius. [19] 19 pacientų, kurie matė, kad šiose vietose sutirštėjo rentgenogramos, padažų apikaliosios sritys buvo tiriamos autopsijose, ir nebuvo nustatyta jokių perduotų tuberkuliozės požymių. Kadangi pleuros smailių plotų tankėjimo dažnis didėja su amžiumi, autoriai teigė, kad tirštinimas gali būti susijęs su gijimo procesu plaučiuose lėtinės išemijos sąlygomis [19]. Pleuros apikalių regionų tankėjimas dažnai yra dvišalis, tačiau jis taip pat gali būti pastebimas, viena vertus (193. Pastaruoju atveju turėtų būti įtarimas dėl apikos plaučių vėžio arba Pancost auglio).

Pleuros sustorėjimas taip pat gali būti paciento sąlyčio su asbestu rezultatas (žr. 22 skyrių). Tačiau, skirtingai nuo kitų tipų pleuros, yra parietalinės, o ne visceralinės pleuros. Jis gali būti tiek vietinis (toks sutirštinimas vadinamas pleuros plokštelėmis), tiek bendras [20]. Vidutiniškai laikotarpis nuo kontakto su asbestu pradžios iki pleuros plokštelių atsiradimo yra 30 metų [20]. Paprastai pleuros ar apnašos susidarymas, susidaręs dėl asbesto poveikio, dažniausiai pastebimas iš dviejų pusių ir ryškesnis apatinėje krūtinės pusėje, o konfigūracija atitinka šonkaulių kontūrą [21]. Paprastai sutirštintos vietovės. Ant rentgenogramų deformacijos sunkumas ištiesinamas iš mažų tiesių ar apvalių šešėlių, paprastai esančių virš diafragmos kupolo, kol apatinės plaučių dalys yra visiškai sutepti. Kompiuterinė tomografija yra jautriausia radiologiniams metodams, skirtiems diagnozuoti pleuros sluoksnį ir pleuros sutepimą, kurį sukelia asbesto poveikis [22].

Radiografinius pneumotorakso požymius [1] lemia du veiksniai. Pirma, pleuros ertmės oras surenka viršutinėje dalyje, nes jis yra mažiau tankus nei plaučių audinys. Antra, plaučių skiltelės išlaiko savo įprastą formą bet kokiam žlugimo laipsniui. Pažymėtina, kad tai yra tie patys veiksniai, kurie turi įtakos pleuros skysčio kaupimui. Vienintelis skirtumas yra tas, kad pneumotoraksas į orą pakyla į viršutinę hemitorakso dalį ir sukelia viršutinę plaučių skilimą, o pleuros suleidimo metu skystis kaupiasi apatinėje hemitorakso dalyje ir atsiranda apatinės skilties žlugimas.

Įprasto intrapleuralinio spaudimo metu neigiamas dėl plaučių judėjimo į vidų ir krūtinės sienos judėjimo į išorę pusiausvyros. Jei oras patenka į pleuros ertmę, plaučiai sumažės, krūtinės ertmė padidės ir padidės intrapleurinis slėgis. Įpilant 1000 ml oro į pleuros ertmę, plaučių tūris sumažės 600 ml, o krūtinės ertmė padidės 400 ml. Švirkšto slėgis šioje pusėje taps mažiau neigiamas ir, kadangi spaudimas kontralaterialioje ertmėje lieka nepakitęs, mediastinas bus perkeltas į kontralaterinę pusę. Diafragmos ipsilinis kupolas bus sumažintas dėl padidėjusio vidinio slėgio ir dėl to sumažėjusio transdiafragminio slėgio. Hemitrorakso kiekio padidėjimas, diafragmos kupolo lyginimas ir mediastino poslinkis reiškia, kad pacientas yra įtemptas pneumotoraksas.

Jei visceralinė pleuros linija yra matoma, galima tiksliai nustatyti pneumotoraksą (14 pav.). Visceralinės pleuros linija tokiais atvejais yra nuobodu, bet smarkiai išdėstyta, ji atskiria plaučių parenchimą nuo likusios krūtinės ertmės, kurioje nėra plaučių modelio. Nors gali būti daroma prielaida, kad iš dalies sugriuvusi plaučių rentgenograma turi didesnį tankį, tai nepastebima dėl šių priežasčių. Pirma, kraujo srautas mažėja proporcingai plaučių žlugimo laipsniui, būtent, kraujo tekėjimas didele dalimi lemia rentgeno vaizdo tankį. Antra, krūtinė yra cilindras, o pneumotoraksas - oras, esantis prieš ir iš dalies susitraukusio plaučių, sumažina bendrą plaučių radiologinį tankį. Rentgeno tankis nedidėja, kol plaučiai netenka apie 9% jo tūrio. Visą plaučių atelektazę dėl pneumotorakso pasižymi pleuros ertmės padidėjimas ir diafragmos kupolo plokštumas pažeistoje pusėje, mediastino poslinkis į kontralaterinę pusę ir

Fig. 14. Priekinės tiesioginės rentgenogramos su dešiniuoju šoniniu pneumotoraku. Matoma žlugusios plaučių pleuros linija. Atkreipkite dėmesį į pleuros viršūnės liniją, kuri tikriausiai yra pneumotorakso priežastis.

Fig. 15. Priekinė tiesioginė rentgenograma pneumotoraksui ir pilnas dešiniojo plaučių atelezė.

padidėjusio tankio masės buvimas krūties apatinėje dalyje, kuri yra susitraukusi plaučių dalis (15 pav.).

Paprastai pneumotoraksas yra lengva diagnozuoti, kai radiografinė ląstelių linija nustatoma. Tačiau, esant nedideliam pneumotorakui, esant įprastai rentgenogramai, visceralinės pleuros linija gali būti nematoma, o tada diagnozė gali būti nustatyta dviem būdais: 1) paimkite vertikalioje padėtyje rentgeno spinduliuotę; Taip yra todėl, kad nors dujų kiekis pleuros ertmėje yra pastovus, visiško iškvėpimo metu, plaučių tūris sumažės, o pleuros ertmės dalis, užimta oro, padidės, o tai labai palengvins visceralinės pleuros linijos identifikavimą; 2) eikite į rentgeno spinduliuotę ant nugaros, o pusė su tariamu pneumotoraku turėtų būti viršuje; šioje padėtyje laisvas oras pleuros ertmėje pakyla, o tai padidina atstumą tarp plaučių ir krūtinės sienelės; be to, atsitiktinių šešėlių skaičius krūtinės sienos šoniniame paviršiuje yra mažesnis nei apikliniame skyriuje.

Netipinė pneumotorax. Kaip ir pleuros efuzijos atveju, pneumotorakso rentgeno vaizdas gali būti netipiškas. Jei plaučių parenchimą paveikiama tokiu mastu, kad plaučiai nesikeičia įprastu pavidalu, iš dalies pasikeis plaučių išvaizda bus pakeista. Lipnumas tarp visceralinės ir parietinės pleuros taip pat keičia pneumotorakso rentgeno vaizdą. Tokios adhezijos dažnai susiduria su virvėmis tarp dalinai sugriuvo plaučių ir krūtinės sienelės (16 pav.). Difuziniai sukibimai tarp vis

Fig. 16. Netipinė pneumotorax.

Antenos tiesioginė rentgenograma lėtinei plaučių tuberkuliozei ir antrinei spontaninei kairiajai pneumotorakai. Atkreipkite dėmesį, kad pleuros ertmėje esantis oras matomas tik apatinėje hemithorax dalyje dėl susiliejimo tarp visceralinės ir parietinės pleuros.

Smegenų ir parietinė pleura gali užkirsti kelią visos plaučių skilties žlugimui. Klinikiniu ir radiologiniu požiūriu iš pneumotorakso svarbu atskirti milžinišką bulį, nes jų gydymo metodai yra skirtingi. Kai kuriais atvejais diferencinė diagnozė yra sunki, nes didelis jautis gali atrodyti kaip didelis pneumotoraksas su sukibimais.

Įtempimo pneumotoraksas. Pleuros ertmėje atsiranda įtemptas pneumotoraksas su teigiamu slėgiu. Kadangi intrapleurinio slėgio padidėjimas gali sukelti didelius dujų mainų sutrikimus (žr. 19 skyrių), būtina kuo greičiau diagnozuoti intensyvų pneumotoraksą, kad būtų galima nedelsiant pradėti gydymą. Intensyvios pneumotorakso diagnostika naudojant tik rentgeno spindulius yra nepatikima. Nors dažnai manoma, kad pleuros ertmės tūris padidėja, diafragmos plokštumas ir mediumo sluoksnio kontralaterialinis poslinkis rodo įtemptą pneumotoraką, kartais visi šie požymiai yra įtempti pneumotorakso atveju [1]. Tikslią rentgeno diagnostiką galima atlikti tik fluoroskopiniu tyrimu. Intensyvaus pneumotorakso įkvėpimo metu padidėjęs pleuros slėgis trukdo terpės perkėlimui į paveiktą pusę (tai stebima nepastebėta pneumotorax), be to, yra ribojamas diafragmos ipsilaterinės dalies judėjimas [1]. Norint įsitikinti, kad yra įtemptas pneumotoraksas, paprastai geriau įkišti adatą į pleuros ertmę nei praleisti laiką rentgeno tyrimams (žr. 19 skyrių).

4. KLINIKINIAI DUOMENYS IR LABORATORINIAI RODIKLIAI

Paprastai pleuros ertmėje yra tik keli mililitrai pleuros skysčio. Jei skysčio tūris padidėja taip, kad jį galima pamatyti radiologiškai, tai yra nuokrypis nuo normos. Pleuros skysčio kaupimąsi gali sukelti įvairūs patologiniai procesai (žr. 2 lentelę). Kai aptinkamas pleuros skystis, reikia stengtis nustatyti, kurie iš daugelio lentelėje išvardytų. 2 būsenos sukėlė pleuros skysčio kaupimąsi. Šiame skyriuje aptariamas klinikinis pleuros išsiskyrimo vaizdas. Toliau pateikiami įvairių tipų laboratoriniai tyrimai, naudojami difuziniam pleuros išsiskyrimui diagnozuoti. 5 skyriuje pateikiamos rekomendacijos dėl sisteminio požiūrio į pleuros išsiskyrimą.

Vidutinio ar didelio pleuros skysčio kiekio buvimas susijęs su tam tikrais simptomais ir būdingais pokyčiais, kurie gali būti nustatyti paciento fizinio patikrinimo metu.

Pleuros efuzijos simptomus daugiausia lemia patologinis procesas, kuris jį sukėlė. Daugeliui pacientų nepastebimi simptomai, susiję su pleuros efuzija, ir jei jie yra, jie gali būti dėl pleuros uždegimo, kvėpavimo ar dujų mainų pažeidimo. Pleuros uždegiminis procesas pasireiškia pleuros skausmo forma. Kadangi nervų galūnės yra tik parietinės pleuros, pleuros skausmai rodo parietinės pleuros uždegimą ^ Kai kuriems pacientams, sergantiems pleuros efuzija, pasireiškia nuobodu skausmas krūtinėje, o ne pleuros skausmas. Šis simptomas yra tipiškas tais atvejais, kai pagrindinė liga tiesiogiai veikia parietinę pleurą, pavyzdžiui, metastazavusio naviko arba plaučių absceso atveju. Taigi, pleuros krūtinės skausmai arba nuobodu skausmingas skausmas rodo, kad parietinė pleura yra įtraukta į procesą, o susidariusios efuzijos yra eksudatyvios.

Paprastai skausmas, susijęs su pleuros liga, yra aiškiai lokalizuotas ir sutampa su pleuros pažeidimo vieta, nes parietinė pleura yra inervuojama daugiausia tarpkultūrinių nervų. Tačiau kartais pleuros skausmas sklinda į pilvą, nes tarpkultūrinė inervacija apima pilvo ertmę. Akivaizdu, kad skausmo lokalizavimo išimtis yra centrinės diafragmos pleuros dalies įtraukimo atvejai. Kadangi ši parietalinės pleuros dalis yra įsišaknijusi freniciniu nervu, tuomet skausmas spinduliuoja į ipsilaterinę petį, esant vidurinei diafragmos dalies daliai. Pleuros skausmas, tuo pačiu metu patiriamas apatinėje krūtinėje ir ipsilaterinėje peties dalyje, būdingas diafragmos pažeidimams.

Antrasis pleuros efuzijos požymis yra sausas, neproduktyvus kosulys. Kosulio mechanizmas yra neaiškus. Galbūt tai siejama su uždegiminiu pleuros procesu; arba [plaučių suspaudimas skysčiu skatina priešingųjų bronchų sienelių, dėl kurių atsiranda kosulio refleksas, kontaktą.

Trečiasis pleuros efuzijos požymis yra dusulys. Pleuros išsiskyrimas yra krūtinės ertmės tūrinis procesas, todėl sumažėja visų plaučių dalių tūris. Mažas pleuros efuzija sukelia šališkumą, o ne suspausti plaučius ir neturi reikšmingo poveikio plaučių funkcijai [2]. Masinis pleuros išsiskyrimas neabejotinai sukelia didelį plaučių tūrio sumažėjimą, tačiau po gydymo torakocentezės plaučių funkcija pagerėja mažesniu mastu, nei tikėtasi. Tiriant 9 pacientus [3], vidutinis aspiruoto pleuros skysčio kiekis buvo 1100 ml, o jų plaučių talpa vidutiniškai padidėjo tik 150 ml. Tikriausiai tokio silpno plaučių funkcijos pagerėjimo po torakocentezės paaiškinimas yra tuo pačiu metu parenchimos pažeidimas. Dusulio laipsnis dažnai nėra proporcingas pleuros efuzijos dydžiui. Tai dažniausiai siejama su krūtinės ląstelių judėjimo apribojimu dėl pleuros skausmo ar parenchimos pažeidimų. Arterinio kraujo dujų sudėtis paprastai lieka priimtinu fiziologiniu lygiu [4] net tada, kai visą hemitoraksą tamsėja, nes yra nesumažinto plaučių perfuzijos refleksas.

Fizinių tyrimų metodai

Nagrinėjant pacientą, turintį įtariamą pleuros efuziją, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas abiejų krūtinės ir tarpkultūrinių erdvių pusių santykiniam dydžiui. Padidėjęs intrapleurinis spaudimas įsiurbimo pusėje, ši pusė krūtinės dydžio padidės, ir paprastai įstrižus arba gali būti išgaubtas tarpinis tarpas. Atvirkščiai, sumažėjęs intrapleurinis spaudimas efuzijos pusėje, pastebėtas pagrindinių bronchų ar šarvuotų plaučių obstrukcinių pakitimų atvejais, sumažės ipsilaterinės hemitorakso dydis, o paprastai tarpasmenių erdvių įgaubtas paviršius taps gilesnis. Be to, įkvėpus tarpkultūrines erdves sumažės. Padidėjęs hemostoraksas su išstūmimu tarpkultūrinėse erdvėse yra terapinio torakocentezės požymis, kuris gaminamas siekiant sumažinti intrapleuralinį spaudimą. Sumažėjusio intrapleuralinio spaudimo požymiai yra santykinė kontraindikacija torakocentezei, nes sumažėjęs skilvelinis spaudimas dėl dilatacijos gali sukelti plaučių edemą [5]. Be abejo, daugeliui pacientų, sergančių pleuros efuzija, krūtinės dydis nešvarumų pusėje ir tarpukalių erdvių kontūrai nesikeičia.

Pacientams, sergantiems pleuros efuzija, siekiant nustatyti efuzijos ribas, nurodoma krūtinės palpacija. Vietose, kur pleuros skystis atskiria plaučius nuo krūtinės sienelės. lytėjęs balso drebulys yra susilpnėjęs arba visai nėra, nes skystis sugeria plaučių vibraciją. Norint nustatyti viršutinę pleuros skysčio ribą ir pasirinkti krūtinės ląstos atlikimo vietą, lytėjimo pojūtis yra patikimesnis nei mušamieji. Su plonu skysčio sluoksniu smūgio garsą gali paveikti rezonansas, o balso drebulys sumažės. Palpacija taip pat gali atskleisti apikos impulso poslinkį vienoje ar kitoje kryptimi. Esant dideliam kairiojo pleuros efuzijos poveikiui, apikos impulsas gali visiškai nepastebėti. Pacientams, sergantiems pleuros efuzija, visada turi būti nustatoma trachėjos padėtis, nes ji atspindi abiejų hemitoraksų vidinės slėgio verčių santykį.

Smūginis garsas per pleuros efuzijos zoną paprastai būna slopinamas arba nuobodu. Didžiausias nuobodumas stebimas plaučių pagrinde, kur skysčio sluoksnio storis yra didžiausias. Tačiau, kaip nurodyta anksčiau, smūgio garsas gali keistis, jei skysčio sluoksnio storis yra nereikšmingas. Norėdami nustatyti nedidelius pleuros skysčio kiekius, geriau naudoti šviesos smūgius, o ne sustiprinti. Jei perkusijos ribos keičiasi keičiant paciento padėtį, galite būti tikri, kad pacientas turi laisvą pleuros skystį.

Auskultacijai būdingas sumažėjęs ar visiškas kvėpavimo triukšmo nebuvimas pleuros efuzijos srityje. Tačiau šalia viršutinės pleuros skysčio ribos gali būti padidintas kvėpavimo triukšmas, kurį paaiškina kvėpavimo triukšmo laidumo padidėjimas iš dalies susitraukusiu plaučiu po pleuros skysčiu [6]. Toks kvėpavimo triukšmo padidėjimas nėra ženklas, kad kartu su infiltracija patenka į plaučių parenchimą. Auskultacija gali atskleisti pleuros trinties triukšmą, kuriam būdingas šiurkštus, gniaužiantis, kietas laikrodis, paprastai stebimas įkvėpimo pabaigoje ir pačioje iškvėpimo pradžioje. Trinties triukšmas, kurį sukelia grubus pleuros paviršiaus trintis kvėpavimo metu, paprastai būna susijęs su lokalizuotu skausmu, kuris atsiranda kvėpavimo metu ir sustoja kvėpavimo metu. Šis triukšmas pasireiškia, kai sumažėja pleuros išsiskyrimo tūris (spontaniškas arba dėl gydymo). Tai sukelia pleuros lakštų pasikeitimą, kuris tampa grubus.

Be abejo, krūtinė nėra vienintelis tyrimo objektas, vertinant paciento, sergančio pleuros efuzija, būklę, nes yra keletas kitų požymių, rodančių pleuros išsiskyrimą. Pavyzdžiui, jei pacientui yra kardiomegalija, išsiplėtusios kaklo venų ar periferinės edemos, pleuros išsiskyrimas tikriausiai yra širdies nepakankamumo priežastis. Sąnarių pažeidimas arba poodinio mazgo buvimas rodo, kad pleuros susiformavimą sukelia reumatinis procesas arba sisteminė raudonoji vilkligė. Padidėjusi, tanki, mazgelinė kepenų liga arba hipertrofinė osteoartropatija gali reikšti krūties vėžio metastazes. Pilvo skausmas rodo subdiafragminį procesą, o intensyvus ascitas rodo, kad pacientas turi kepenų cirozę. Limfadenopatija rodo, kad pacientas turi limfomą, metastazę ar sarkoidozę.

TRANSITATINIO IR EKSPORTUOJAMO PLEURALO EKSTRAKCIJOS DIFERENCIALIAI DIAGNOSTIKA

Tokio pleuros skysčio kiekio, kurį galima nustatyti naudojant klinikinius diagnostikos metodus, kaupimas neabejotinai yra nukrypimas nuo normos. Diagnostinis torakocentezė (žr. 23 skyrių) yra skirtas pacientams, kuriems skysčio sluoksnio storis ant rentgenogramos, esančios linkę į viršų, yra didesnis nei 10 mm, arba yra sukcuota pleuros efuzija, aptikta ultragarsu. Tinkamai atlikus diagnostinį torakocentezę, procedūros trukmė neviršija 10 minučių, o komplikacijų skaičius yra daugiau nei atliekant venų punkciją. Informacijos, gautos atlikus pleuros skysčio analizę, vertę sunku pervertinti.

Pleuros išsiskyrimas tradiciškai skirstomas į transudatus ir eksudatus [7]. Transudencinis pleuros susiformavimas susidaro dėl sisteminių veiksnių, turinčių įtakos skysčio susidarymui ir rezorbcijai, pokyčių. Pleuros. skystis yra transudatas. Transudaciniu pleuros efuzijos metu pleuros lapai nedalyvauja pirminiame patologiniame procese. Transudatyvinis pleuros išsiskyrimas susidaro, pvz., Esant padidėjusiam plaučių kapiliariniam slėgiui su dešiniojo skilvelio nepakankamumu arba padidėjusiu sisteminiu kapiliariniu slėgiu, kai yra kairiojo skilvelio nepakankamumas, taip pat dėl ​​sumažėjusio kraujo serumo spaudimo hipoproteinemijos metu. Priešingai, eksudacinis pleuros išsiskyrimas yra pleuros pažeidimų rezultatas. Tokiais atvejais pleuros išsiskyrimas yra eksudatas. Dažniausiai eksudacinis pleuros išsiskyrimas atsiranda dėl padidėjusio baltymo pleuros pralaidumo, kuris stebimas pacientams, sergantiems plaučių uždegimu, arba limfos drenažo sumažėjimu iš pleuros ertmės tam tikruose piktybinių procesų tipuose (žr. 3 skyrių).

Pirmasis klausimas, kuris kyla pasirenkant pleuros efuzijos paciento gydymo būdą, susijęs su apibrėžimu. yra pleuros skysčio eksudatas arba transudatas. Jei efuzija yra transudatas, tuomet nereikia atlikti papildomų diagnostinių tyrimų, o gydymas bus nukreiptas į pagrindinę pleuros efuzijos patologiją, t. Y., Širdies nepakankamumą, cirozę ar nefrozę. Atvirkščiai, jei pleuros susiformavimas pasireiškia eksudatu, reikia atlikti tolesnius diagnostinius tyrimus, kad būtų galima nustatyti efuzijos priežastis.

Daugelį metų pleuros išsiskyrimas buvo diferencijuojamas pagal baltymų kiekį pleuros skystyje; taip, eksudatas pasižymi baltymų kiekiu, viršijančiu 3,0 g / 100 ml [8, 9]. Tačiau tokio paprasto kriterijaus naudojimas 10% atvejų davė klaidingus rezultatus [8–10]. Vėliau parodėme, kad 99 proc. Atvejų [10] pasiekiamas teisingas pleuros išsiskyrimo į transudatus ir eksudatus atskyrimas, jei tuo pačiu metu naudojame baltymų ir laktato dehidrogenazės (LDH) rodiklius serume ir pleuros skystyje. Kai eksudatas turi atitikti bent vieną iš toliau nurodytų kriterijų, tačiau nė vienas iš šių kriterijų neatitinka:

1) baltymų kiekio pleuros skystyje santykis su jo kiekiu serume yra didesnis kaip 0,5;

2) LDH kiekio santykis pleuros skystyje iki serumo lygio viršija 0,6;

3) LDH lygis pleuros skystyje viršija 2/3 viršutinės normalaus LDH lygio serume

Savitasis svoris (santykinis tankis)

Anksčiau pleuros skysčio savitasis tankis, išmatuotas hidrometru, buvo naudojamas atskirti pleuros išsiskyrimą į transudatus ir eksudatus [7J, nes tai yra paprastas ir greitas būdas baltymų kiekiui pleuros skystyje nustatyti. 1,015 savitasis tankis atitinka 3,0 g / 100 ml baltymų kiekį, kuris buvo naudojamas pleuros efuzijos pobūdžiui nustatyti [II]. Neseniai daugelis institucijų naudoja refraktometrus, kad nustatytų pleuros skysčio specifinį sunkumą. Deja, komerciškai prieinamų refraktometrų skalė yra kalibruojama atsižvelgiant į šlapimo specifinį sunkumą, o ne pleuros skystį, todėl šiuo mastu vertė 1,020 atitinka baltymų kiekį pleuros skystyje, lygų 3,0 g / 100 ml. Kadangi refraktometro skalė taip pat tinka baltymų kiekiui pleuros skystyje nustatyti ir vienintelė priežastis, dėl kurios matuojamas pleuros skysčio specifinis svoris, yra baltymų kiekio nustatymas, kai yra prieinamas refraktometras, specifinio svorio matavimas tampa nereikalingas, nepatikimas ir nebėra rekomenduojamas [12]. Baltymų kiekį galima greitai nustatyti paciento lovoje refraktometro skalėje [12].

Kitos transudato savybės

Dauguma transudatų yra skaidrūs, šiaudų spalvos, neklijuoti ir bekvapiai. Maždaug 15% atvejų eritrocitų skaičius viršija 10 000 / mm3, tačiau kraujo priemaišų aptikimas pleuros skystyje nereiškia, kad šis pleuros išsiskyrimas nėra transudatas. Kadangi eritrocitai turi didelį kiekį LDH, galima daryti prielaidą, kad pleuros skystis, turintis didelį kraujo mišinį pagal LDH lygį, atitiktų eksudacinio pleuros efuzijos kriterijus. Tačiau iš tikrųjų tai neįvyko. Raudonųjų kraujo kūnelių sudėtyje yra LDH-LDH-1 izofermento. Viename iš darbų, 23 pacientams, sergantiems pleuros efuzija, nepaisant ryškaus kraujo prisilietimo pleuros skystyje (raudonųjų kraujo kūnelių skaičius viršijo 100 000 / mm3), reikšmingas LDH-1 frakcijos pleuros skystyje padidėjimas nebuvo pastebėtas [13].

Leukocitų skaičius daugumoje transudatų yra mažesnis nei 1000 / mm3, bet maždaug 20% ​​atvejų jis viršija 1000 / mm3. Transudato atveju leukocitų, viršijančių 10 000 / mm3, skaičius yra retas. Iš visų leukocitų skaičiaus vyraujančios ląstelės gali būti polimorfonukleukozitai, limfocitai arba kitos mononuklinės ląstelės. Tyrime, kuriame dalyvavo 47 transudatai 6 atvejais (13%), daugiau nei 50% ląstelių buvo polimorfonukleukozitai, 16 atvejų (34%) buvo mažų limfocitų, o 22 atvejais (47%) buvo kitų mononuklidinių ląstelių [14]. Gliukozės kiekis pleuros skystyje yra toks pat, kaip ir serume, o amilazės kiekis yra mažas [15]. Transudato pH yra didesnis nei tuo pačiu metu išmatuotas kraujo pH [16]. Tai tikriausiai yra dėl aktyvaus bikarbonato pervežimo iš kraujo į pleuros ertmę [17].

Pleuritas

Pleuritas yra pleuros lapų uždegiminė liga, kuriai būdingas fibrino nusėdimas ant jų paviršiaus (fibrininis arba sausas pleuritas) arba skysčio kaupimasis pleuros ertmėje (eksudacinis pleuritas).

Paprastai pleura yra plonas, skaidrus apvalkalas. Išorinė pleura apima vidinį krūtinės paviršių (parietalinę pleurą), o vidinis sluoksnis apima plaučius, mediastino organus ir diafragmą (visceralinę pleurą). Normaliomis sąlygomis tarp pleuros lakštų yra nedidelis kiekis skysčio.

Pleurito priežastys

Priklausomai nuo priežasties, visas pleuritas yra suskirstytas į dvi grupes: infekcines ir neinfekcines. Infekcinis pleuritas yra susijęs su gyvybiškai svarbiu patogenų aktyvumu. Infekcinio pleurito priežastiniai veiksniai gali būti:

• bakterijos (pneumococcus, streptococcus, staphylococcus, hemophilus bacillus ir kt.).
• Mycobacterium tuberculosis.
• pirmuonys, pavyzdžiui, ameba.
• grybai.
• parazitai, pvz., Echinokokai.

Paprastai toks pleuritas atsiranda dėl plaučių uždegimo, aktyvios plaučių tuberkuliozės, retai su plaučių ar pūslės vietos pūlinimu.

Neužkrečiama pleuritas pasireiškia tokiomis ligomis:

• piktybiniai navikai. Tai gali būti pirminis pleuros navikas arba metastazinis pažeidimas kito organo navikoje.
• Sisteminės ligos, pvz., Sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas ir kiti sisteminiai vaskulitai.
• krūtinės sužalojimas ir chirurgija.
• plaučių infarktas po plaučių tromboembolijos.
• miokardo infarktas (poinfarkto „Dressler“ sindromas).
• ūminio pankreatito fermentinis pleuritas, kai kasos fermentai ištirpina pleurą ir pasirodo pleuros ertmėje.
• lėtinio inkstų nepakankamumo (ureminės pleuritas) galutinis etapas.

Dėl infekcinio pleurito atsiradimo reikia mikroorganizmų įsiskverbimo į pleuros ertmę. Tai gali pasireikšti dėl sąlyčio su plaučių audinio infekcijos židiniais, limfogeniniais per limfos srovę, hematogeninį - su patogeno cirkuliacija kraujyje. Labiau retais atvejais tiesioginis patogeno įsiskverbimas iš aplinkos yra galimas dėl krūtinės sužalojimų, taip pat operacijos metu. Įsibrovę mikroorganizmai sukelia pleuros uždegimą su skysčių prakaitavimu (eksudatu) į pleuros ertmę. Jei pleuros indai veikia normaliai, tuomet šis skystis įsiurbiamas atgal. Fibrinas nusėda ant pleuros lakštų (baltymas, dideliame kiekyje yra sūkuryje), susidaro sausas pleuritas. Didelis proceso intensyvumas, pleuros indai negali susidoroti su dideliu eksudato kiekiu, jis kaupiasi uždaroje ertmėje. Šiuo atveju diagnozuojamas eksudacinis pleuritas.

Scheminis dešiniosios eksudacinės pleuritas.

Vėžiniuose augliuose toksiški naviko produktai pakenkia pleurai, o tai sukelia eksudato susidarymą ir žymiai stabdo jo atpalaidavimą. Sisteminių ligų, taip pat vaskulito atveju pleuritas sukelia mažų pleuros kraujagyslių pralaimėjimą. Trauminis pleuritas pasireiškia kaip pleuros reakcija į kraujavimą. Lėtinio inkstų nepakankamumo pleuritas yra susijęs su šlapimo toksinų poveikiu. Fermentinis pleuritas yra susijęs su pleuros dirginimu su pažeistos kasos fermentais. Plaučių infarkto atveju, neinfekcinis uždegimas kontaktuojant eina į pleurą. Ir su miokardo infarktu, pagrindinis pleurito atsiradimo vaidmuo yra sutrikęs imunitetas.

Pleurito simptomai

Daugeliu atvejų sausas pleuritas išsivysto smarkiai. Pacientai paprastai aiškiai nurodo ligos atsiradimo laiką. Skiriami krūtinės skausmai, karščiavimas, ryškus bendras silpnumas.

Krūtinės skausmas siejamas su pleuros nervų galūnių dirginimu fibrinu. Skausmas dažnai yra vienpusis paveiktoje pusėje, gana intensyvus, su tendencija didėti giliai įkvėpus, kosulys, čiaudulys. Kūno temperatūra pakyla iki 38 ° C, retai didesnė. Palaipsniui prasidėjus ligai, kūno temperatūra gali būti normali. Taip pat nerimaujama dėl bendro silpnumo, prakaitavimo, galvos skausmo, pertrūkių raumenų ir sąnarių skausmo.

Eksudaciniu pleuritu atveju simptomai atsiranda dėl skysčio kaupimosi pleuros ertmėje. Skundai skiriasi priklausomai nuo ligos pradžios. Jei po fibrino atsirado eksudacinis pleuritas, galima nustatyti aiškią įvykių chronologiją. Pradedant ligą, pacientas nerimauja dėl intensyvaus vienpusio krūtinės skausmo, kurį sunkina gilus kvėpavimas. Tada, kai susidaro eksudatas, skausmas išnyksta, o jo vietoje jaučiamas sunkumas, spaudimas krūtinėje, dusulys. Taip pat gali pasireikšti sausas kosulys, karščiavimas ir bendras silpnumas. Jei visų pirma pasireiškia eksudacinis pleuritas, šiuo atveju skausmo sindromas nėra būdingas. Tuo pat metu pacientai skundžiasi bendru silpnumu, prakaitavimu, karščiavimu, galvos skausmu. Po kelių dienų pasireiškia dusulys, krūtinės pojūtis, turintis nedidelį krūvį, ir su dideliu eksudato kiekiu. Tuo pat metu sustiprėja netikslūs intoksikacijos simptomai.

Tuo atveju, kai pateikiami pirmiau minėti skundai, skubiai reikia kreiptis į gydytoją. Palaipsniui pablogėjusi būklė (padidėja kūno temperatūra, sunku kvėpuoti, didėja dusulys), nurodoma hospitalizacija.

Diagnozė pleuritas

Išorinis tyrimas, kurį atlieka gydytojas, yra labai svarbus diagnozuojant pleuritas ir nustatant jo pobūdį. Auskultacijos metu (klausantis plaučių įvairiais kvėpavimo etapais stetoskopu) galima aptikti pleuros trinties triukšmą, kuris yra būdingas fibrininiam pleuritui, eksudaciniame pleuritas perkusijos metu (tam tikros srities aptikimas, kad būtų nustatyti būdingi garso reiškiniai), virš efuzijos zonos pastebimas smūginis garsas. Taigi galima nustatyti eksudato pasiskirstymą pleuros ertmėje.

Apskritai, ir biocheminiai kraujo tyrimai rodo, kad nespecifiniai uždegiminiai pokyčiai: pagreitintas ESR, padidėjęs baltųjų kraujo kūnelių skaičius; uždegiminių baltymų - CRP, seromucoido ir kitų - išvaizda ar padidėjimas.

Instrumentiniai metodai atlieka svarbų vaidmenį diagnozuojant pleuritas, nes jie leidžia matyti pažeidimo sritį ir nustatyti uždegiminio proceso pobūdį. Kai plaučių raumenys yra fibrininio pleurito atveju, galima nustatyti aukštą diafragmos kupolo padėtį paveiktoje pusėje, ribojant plaučių ratlankio judėjimą kvėpavimo metu, taip pat pleuros lapų tankinimą.

Plaučių pūslelinė spinduliuotė. Rodyklė rodo sutirštintą pleurą.

Eksudaciniu pleuritu sergantiems pacientams būdinga iš anksto pakrauta, sumažinta plaučių koncentracija, po kurios skystis yra matomas, homogeniškas arba su intarpais.

Plaučių radiografija su eksudaciniu pleuritu. Rodyklė rodo skysčio sluoksnį.

Ultragarsinis pleuros ertmių tyrimas su fibrininiu pleuritu atskleidžia fibrino nusodinimą ant pleuros su sutirštinimu ir esiuacinį skysčio sluoksnį žemiau plaučių. Išpurškimo pobūdis ir dažnai pleurito priežastis yra nustatoma remiantis eksudato analize, gauta dėl pleuros punkcijos.

Pleuritas

Gydymas pleuritas turėtų būti išsamus, individualus ir skirtas pagrindinei ligos priežastimi. Infekcijų sukeltos pleurito atveju pasireiškia plataus spektro antibakterinių vaistų vartojimas per pirmąsias kelias dienas. Tada, nustačius patogeną, rekomenduojama atlikti specifinį gydymą. Taip pat naudojami priešuždegiminiai vaistai (voltarenas, indometacinas) ir desensibilizuojanti terapija.

Neinfekcinis pleuritas paprastai yra kitos ligos komplikacija. Todėl kartu su nespecifiniu gydymu reikalingas sudėtingas pagrindinės ligos gydymas.

Chirurginis išsiskyrimo pašalinimas atliekamas šiais atvejais:

• didelis eksudato kiekis (paprastai pasiekia II šonkaulį);
• jei suspaustas aplinkinių organų eksudatas;
• užkirsti kelią emulsijos (pūlinio pleuros ertmėje formavimosi) vystymuisi.

Šiuo metu rekomenduojamas vienos pakopos pašalinimas ne daugiau kaip 1,5 litrų eksudato. Keičiantis pūlingo evakuacijai pleuros ertmėje, švirkščiamas tirpalas su antibiotiku.

Pleuros punkcija paprastai atliekama stacionariomis sąlygomis. Šis manipuliavimas atliekamas paciento, sėdinčio ant kėdės, padėtyje, atrama ant rankų. Paprastai punkcija atliekama aštuntajame tarpkultūrinėje erdvėje palei užpakalinį krūtinės paviršių. Anestezija atliekama siūlomo punkcijos vietoje su novokaino tirpalu. Ilgas, storas adatas, chirurgas perkelia audinius į sluoksnius ir patenka į pleuros ertmę. Adata pradeda nutekėti. Pašalinus tinkamą skysčio kiekį, chirurgas pašalina adatą ir sterilizuotas padažas padedamas į punkcijos vietą. Po punkcijos pacientas keletą valandų yra prižiūrimas specialistų dėl slėgio kritimo pavojaus arba komplikacijų, susijusių su punkcijos technika (hemothorax, pneumothorax). Kitą dieną rekomenduojama atlikti krūtinės organų kontrolinę rentgenografiją. Po to, esant geram sveikatai, pacientas gali būti išsiųstas namo. Pleuros punkcija nėra sudėtinga medicininė procedūra. Preoperacinis pasirengimas ir vėlesnė reabilitacija paprastai nėra būtini.

Fibrininis pleuritas pasižymi palankiu būdu. Paprastai po 1-3 gydymo savaičių liga pasibaigia. Išimtis yra pleuritas tuberkulioze, kuriam būdingas ilgas vangus kelias.

Eksudacinio pleurito metu išskiriami keli etapai: pirmame etape susidaro intensyvus eksudatas ir atskleidžiamas visas aukščiau aprašytas klinikinis vaizdas. Šis etapas, priklausomai nuo uždegimo priežasties ir kartu paciento būklės, trunka 2-3 savaites. Tada ateina stabilizavimo etapas, kai eksudatas nebeformuojasi, bet taip pat sugrįžta atgal. Ligos pabaigoje eksudatas iš pleuros ertmės pašalinamas natūraliomis ar dirbtinėmis priemonėmis. Pašalinus eksudatą, tarp pleuros lakštų dažnai susidaro jungiamieji audiniai. Jei adhezijos yra ryškios, tai gali sukelti pablogėjusį plaučių judėjimą kvėpavimo metu, stagnuojančių reiškinių atsiradimą, kai padidėja pakartotinės infekcijos rizika. Apskritai, daugeliu atvejų pacientams, sergantiems eksudaciniu pleuritu po gydymo, atsigauna visiškai.

Pleurito komplikacijos

Pleurito komplikacijos apima: pleuros ertmės sukibimą, pleuros empyemą, kraujotakos sutrikimus, atsirandančius dėl indų suspaudimo dideliu kiekiu eksudato. Atsižvelgiant į uždegimo foną, ypač su ilgalaikiu ar pasikartojančiu pleuritu, pleuros lapų sutirštinimu, jų susiliejimu tarpusavyje, taip pat sukibimų formavimu. Šie procesai deformuoja pleuros ertmę, todėl pablogėja plaučių kvėpavimo takų judrumas. Be to, dėl perikardo sukibimo su pleuros lapeliu, širdis gali pereiti. Esant ryškiam sukibimo procesui, kvėpavimo ir širdies nepakankamumo rizika yra didelė. Šiuo atveju parodytas pleuros lakštų chirurginis atskyrimas, sukibimų pašalinimas. „Empyema“ atsiranda su eksudato skysčiu.

Pleuros empyemos vystymosi prognozė visada yra rimta, vyresnio amžiaus ir silpnųjų pacientų mirtingumas yra iki 50%. Įtariamas eksudato šlapinimasis šiais atvejais:
• palaikant aukštą kūno temperatūrą arba karščiavimą, gydant antibiotikais.
• atsiradus krūtinės skausmui ar stiprinant jį, dusulys.
• palaikant aukštą kraujo leukocitų kiekį antibiotikų terapijos fone, taip pat papildant anemiją.

Pleuros empyemos diagnozavimui būtina atlikti pleuros punkciją. Jei skylutėje yra pūlių, daug leukocitų ir bakterijų, pleuros empyemos diagnozė yra neabejotina. Chirurginis gydymas susideda iš pūlingo turinio evakavimo, pleuros ertmės plovimo antiseptiniais tirpalais, taip pat masinio antibiotikų terapijos.

Kita pavojinga eksudacinio pleurito komplikacija yra kraujagyslių suspaudimas ir maišymas didelio kiekio skysčio kaupimosi metu. Jei kraujo tekėjimas į širdį yra sunkus, žūva. Norint išgelbėti paciento gyvenimą nepaprastai, parodomas skystis iš pleuros ertmės.

Pleuros ligos: diagnozė ir gydymas

Pleuros ligos yra paplitusios bendroje praktikoje ir gali atspindėti įvairias pagrindines patologines sąlygas, turinčias įtakos plaučiams, krūtinės sienelėms ir sisteminėms ligoms. Dažniausias jų pasireiškimas

Pleuros ligos yra paplitusios bendroje praktikoje ir gali atspindėti įvairias pagrindines patologines sąlygas, turinčias įtakos plaučiams, krūtinės sienelėms ir sisteminėms ligoms. Dažniausiai pasireiškia pleuros išsiskyrimas, o didžioji dalis šių pacientų turi patvirtinti rentgeno spinduliuotę ir atlikti tolesnį tyrimą. Naujausi krūtinės, terapijos ir chirurgijos vaizdavimo metodai pagerino pacientų, sergančių pleuros patologija, diagnozę ir gydymą.

Pleura suteikia krūtinei galimybę suteikti plaučiams reikiamą formą ir juos judėti minimaliomis energijos sąnaudomis. Dėl kurių du pleuros lakštai (parietaliniai ir visceraliniai) turėtų slinkti vieną virš kito - nedidelis kiekis (0,3 ml / kg) skysčio prisideda prie šio proceso.

Pleuros skystis filtruojamas iš mažų parietalinės pleuros kraujagyslių į pleuros ertmę ir atpalaiduoja to paties lapo limfos indai. Eksperimentiniai duomenys rodo, kad pleuros skysčio tūris ir sudėtis normaliomis sąlygomis yra labai stabilūs, o išpylimas vyksta tik tais atvejais, kai filtravimo greitis viršija didžiausią limfos nutekėjimą arba sugadintas atvirkštinis siurbimas [1].

Pleuros išpylimas

Pleuros išsiskyrimas tradiciškai suskirstomas į transudatus (bendras baltymų kiekis 30 g / l). Tarpiniais atvejais (ty, kai baltymų kiekis yra 25–35 g / l) laktato dehidrogenazės (LDH) kiekio nustatymas pleuros skystyje ir albumino gradientas tarp serumo ir pleuros skysčio padeda diferencijuoti eksudatą ir transudatą.

Dažniausios pleuros išsiskyrimo priežastys ir būdingi požymiai išvardyti 1 ir 2 lentelėse. Jų diferenciacija yra svarbi, nes „mažai baltymų“ eksudatai (transudatai) nereikalauja tolesnių diagnostinių priemonių; būtinas tik jų sukeltos patologijos gydymas, o pleuros eksudato aptikimo atveju, tikrai reikia papildomos diagnostikos.

Eksudatai gali būti vienašališki arba dvišaliai. Pastarieji dažnai aptinkami širdies nepakankamumu, tačiau jie taip pat gali pasireikšti hipoproteineminėmis sąlygomis ir kolagenoze su kraujagyslių pažeidimais. Labai svarbu kruopščiai išnagrinėti istoriją, įskaitant profesiją, duomenis apie keliones į užsienį ir tromboembolijos rizikos veiksnius, taip pat atlikti išsamų fizinį patikrinimą.

• Klinikinis vaizdas. Dažniausias pleuros efuzijos požymis yra dusulys, kurio sunkumas priklauso nuo išpurškimo tūrio, skysčių kaupimosi greičio ir nuo ankstesnės plaučių ligos. Skausmas, kurį sukelia pleuritas, gali būti ankstyvas požymis ir gali atsirasti dėl parietalinės pleuros uždegimo ar infiltracijos.

Fizinis tyrimas atskleidžia krūtinės kvėpavimo judesių apribojimą, „akmenų“ nuovargį perkusijos metu, kvėpavimo metu susilpnintą kvėpavimą ir dažnai bronchų kvėpavimo zoną virš skysčio lygio.

• Tyrimo metodai. Diagnozę patvirtina krūtinės radiografija; bet pleuros ertmėje turi susikaupti ne mažiau kaip 300 ml skysčio, kad jį būtų galima aptikti įprastu tiesioginiu vaizdu. Kai pacientas guli ant nugaros, skystis juda palei pleuros erdvę, sumažindamas plaučių lauko skaidrumą paveiktoje pusėje.

Maži eksudatai turėtų būti diferencijuojami, pleurą sutirštinant. Norėdami tai padaryti, galite atlikti radiografinius vaizdus (esant skysčio judėjimui pagal gravitaciją), taip pat ultragarso (ultragarso) ar rentgeno spindulių kompiuterinę tomografiją (CT).

Ir ultragarsas, ir CT yra vertingi metodai, kurie vis dažniau naudojami diferencijuoti pleuros skystį, „apvalkalą“ (pleuros plokšteles, paprastai atsirandančias dėl asbesto poveikio) ir naviko. Šie metodai taip pat padeda nustatyti, ar pleuros skystis yra užsandarintas, ir nustatyti optimalią vietą pleuros punkcijai ir biopsijai.

Pleuros punkcija su aspiracija ir biopsija yra parodyta visiems pacientams, sergantiems efuzija, ir galima gauti daug daugiau diagnostinės informacijos, nei tik aspiruojant, ir išvengti pakartotinės invazinės procedūros (žr. 1 pav.).

Kiti tyrimai, padedantys nustatyti diagnozę, apima pakartotinius krūtinės ląstelių rentgeno spindulius po to, kai buvo siekiama nustatyti pagrindinę efuzijos plaučių patologiją, CT, plaučių izotopinį nuskaitymą (nustatant ventiliacijos ir perfuzijos santykį), intraderminius bandymus su tuberkulinu, serologinius reumatoidinius ir anti-branduolinius tyrimus. veiksnius.

Jei pirmiau minėti metodai neleidžia nustatyti pleuros išsiskyrimo priežasties, torakoskopija atliekama naudojant vaizdo įrašą. Tai leidžia ne tik ištirti pleurą, bet ir atskleisti naviko mazgus ir atlikti tikslinę biopsiją. Ši procedūra yra vertingiausia diagnozuojant mezoteliomą. Tačiau 20% pacientų, sergančių eksudaciniu pleuros išsiliejimu, įprastiniai tyrimai negali nustatyti šios ligos priežasties.

• Gydymas. Simptominis dusulio sumažėjimas pasiekiamas torakocentezės ir pleuros ertmės drenažo su išpylimu. Pirmiausia rekomenduojama neužterštų išpylimų šalinimą apriboti 1 l, nes padidėja plaučių išplitimo rizika.

Gydymas patologijomis, kurios sukelia pleuros išsiskyrimą, pvz., Širdies nepakankamumas arba plaučių tromboembolija, dažnai lemia jo išnykimą. Kai kurioms sąlygoms, įskaitant empirę ir piktybinius navikus, reikia specialių priemonių, kurios bus aptartos toliau.

Parapneumoniniai išsiliejimai ir empyema

Maždaug 40% pacientų, sergančių bakterine pneumonija, atsiranda kartu pleuros efuzija [11]; tokiais atvejais būtina atlikti pleuros punkciją, kad įsitikintumėte, jog nėra empyemos, ir užkirsti kelią tolesniam pleuros sustorėjimui.

Tačiau 15% pacientų parapneumoniniai išsiliejimai yra antraeiliai užsikrėtę, išsivysto empyema, ty pleuros ertmėje susidaro pūliai (žr. 2 pav.).

Kitos empyemos priežastys yra chirurgija (20%), trauma (5%), stemplės perforacija (5%) ir subdiafragminės infekcijos (1%) [12].

Empirių atveju dauguma pasėlių pasėlių yra aerobinių mikroorganizmų. Anaerobinės bakterijos sėjamos 15% atvejų su empyema, dažniausiai aspiracijos pneumonijos komplikacija; likusius atvejus lėmė įvairūs kiti mikroorganizmai (žr. 3 lentelę). Jei prieš pleuros punkciją buvo paskirti antibiotikai, kultūros dažnai neduoda augimo.

• Klinikinis vaizdas. Plaučių uždegimo atveju empyema turėtų kilti, jei paciento būklė, nepaisant tinkamo gydymo antibiotikais, lėtai pagerėja, turi nuolatinę ar pasikartojančią karščiavimą, svorio netekimą ir negalavimą, arba su ilgalaikiu polimorfonukleukozeitu arba padidėjusiu C reaktyviu baltymu.

Diagnozė patvirtinama, remiantis radiologiniais požymiais pleuritas arba pleuros punkcijos aptikimo metu (žr. 2 lentelę).

• Gydymas. Jei nustatoma pleuros infekcija, būtina pradėti gydymą didelėmis antibiotikų dozėmis. Jei pasėlių rezultatai nežinomi, reikia naudoti antibiotikų derinį, kuris gali būti pripažintas veiksmingiausiu: penicilinas arba cefalosporinas (antrasis ar trečias kartas) kartu su metronidazolu.

Be to, kontroliuojant ultragarso ar CT nuskaitymą, būtina nustatyti drenažą iš žemiausios empyemos dalies ir prijungti prie povandeninio vožtuvo mechanizmo. Anksčiau buvo rekomenduojama naudoti santykinai didelio skersmens kanalizaciją, tačiau šiandien siauresnių vamzdžių naudojimas buvo veiksmingas, o pacientams - mažiau traumų.

Jei adhezijos aptinkamos ultragarsu arba CT, reikia atlikti siurbimą, kuris turi būti reguliariai nuplaunamas fiziologiniu tirpalu. Tokiais atvejais kai kurie ekspertai pataria kasdien vartoti fibrinolitinių vaistų, pvz., Streptokinazės ar urokinazės, infuzijas. Paskutinis iš šių vaistų yra rekomenduojamas tais atvejais, kai per pastaruosius metus į pacientą buvo švirkščiama streptokinazė arba buvo nustatyti antikūnai prieš streptokinazę.

Rekomendacijos dėl fibrinolitinių preparatų naudojimo pagrįstos mažų nekontroliuojamų tyrimų rezultatais, pagal kuriuos adhezijų šalinimo dažnis buvo 60–95% [13, 14], o chirurginės intervencijos poreikis gerokai sumažėjo. Tai, kad dar nebuvo atlikta kontroliuojamų tyrimų, paaiškina tam tikrą netikrumą dėl to, kada, kiek laiko ir kokiomis dozėmis turėtų būti naudojami fibrinolitiniai vaistai. Šiuo metu dirba medicinos tyrimų tarybos (Medicinos tyrimų taryba), kurios rezultatai leis mums atsakyti į šiuos klausimus.

Jei dėl išleidimo iš tarpkultūrinės prieigos (su fibrinolitiniais preparatais ar be jų), neįmanoma pasiekti tinkamo skysčio drenažo, jei išsaugoma, organizuojama ir kartu su pleuros sutrumpinimu ir plaučių suspaudimu yra empirinė, tada nurodoma chirurginė intervencija.

Thoracoscopy paprastai yra sėkminga ankstyvosiose ligos stadijose, tačiau su dideliais pleuros sukibimais gali sutrikti. Tokiais atvejais nurodoma torakomija ir dekortikacija. Nors tokia operacija yra labai veiksminga gydant empyemą (> 90%), ji susijusi su reikšminga operacine rizika, ypač silpniems pacientams.

Atviras drenažas, kuriame reikia briaunos rezekcijos, yra gana nepatraukli procedūra, ji atliekama tik tada, kai pacientas negali atlikti daugiau invazinės operacijos.

Be gydymo, empyema gali sprogti per krūtinės sienelę („pradurta“ empyema) arba į bronchų medį, kad susidarytų bronchopleurinė fistulė arba sukeltų plačią pleuros fibrozę, kuri riboja plaučių judumą. Reti komplikacijos yra smegenų abscesas ir amiloidozė, taip pat gali atsirasti „būgno lazdelių“ tipo fangų deformacija.

Pleuros pralaimėjimas piktybiniais navikais

Plaučių vėžys yra dažniausia piktybinio pleuros išsiskyrimo, ypač rūkančiųjų, priežastis. Limfoma gali atsirasti bet kuriame amžiuje ir yra 10% visų piktybinių išsiskyrimų. Metastazės pleuroje dažniausiai pasireiškia krūties vėžiu (25%), kiaušidėse (5%) arba virškinimo trakte (2%) (žr. 3 pav.). 7% atvejų pirminis navikas nežinomas.

• Klinikinis vaizdas. Tipiniai piktybinio pleuros efuzijos požymiai pateikti 2 lentelėje. Chromosomos analizė pleuros skysčiui gali padėti diagnozuoti limfomą, leukemiją ar mezoteliomą. Tačiau tai yra brangus testas ir jis nėra plačiai prieinamas.

• Gydymas. Pleuros pralaimėjimas su piktybiniu naviku paprastai siejamas su pažangiomis ligomis, taigi ir prasta prognoze.

Svarbu suprasti, kad pirminio bronchogeninio vėžio atveju pleuros išsiskyrimas nebūtinai užkerta kelią veikimui. 5% šių pacientų išsiskyrė dėl bronchų obstrukcijos ir distalinės infekcijos, ir liga tebėra potencialiai gydoma.

Todėl, kai kyla klausimas apie operacijos galimybę, labai svarbu nustatyti pleuros efuzijos priežastį.

Paprastai greitai susikaupia piktybinių pleuros infiltracijų sukeltas išsiliejimas. Kad būtų išvengta pakartotinių pleuros punkcijų, pirminis drenažas per tarpinį vamzdelį turi būti visiškai pašalintas („sausas“), o pleuros ertmė turi būti išnykusi, įvedant uždegiminius vaistus, tokius kaip talkas, tetraciklinas arba bleomicinas, ir galiausiai pleurodezės vystymąsi. Šiuo metu talkas yra laikomas efektyviausiu: jo panaudojimas yra sėkmingas 90% pacientų [17].

Tačiau veiksminga pleurodezė sukelia didelį skausmą pooperaciniu laikotarpiu, todėl dažnai reikia naudoti stiprius analgetikus; Rekomenduojama vengti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, nes jie sumažina operacijos veiksmingumą.

Jauniems pacientams, kuriems yra gana ilgas išgyvenamumo laikotarpis, kurie nesugebėjo chemiškai pleurodezės, yra naudojamas tiesioginis pleuros dilimas operacijos metu su pleurektomija ar be jos.

Platus, skausmingas pleuros efuzija pacientui ir cheminės pleurodezės neveiksmingumas, alternatyvus metodas yra įdiegti Denverio pleuroperitoninę šuntą. Stebėtina, kad tokios operacijos metu navikas sėda į pilvaplėvę, tačiau infekcijos ir šuntavimo užsikimšimas gali sukelti realią problemą.

Pleuros patologija, susijusi su asbestu

• Gerybinės pleuros plokštelės. Ši patologija dažniausiai pasitaiko kontaktuojant su asbestu, ji pasireiškia parietinės ir diafragminės pleuros sutirštinimo srityse. Asbesto sukeltų gerybinių pleuros plokštelių susidarymas yra asimptominis, dažniau aptinkamas atsitiktinai, atliekant įprastą krūtinės ląstos rentgenogramą. Dažnai šios plokštelės yra suteptos.
• Gerybinis pleuros išsiskyrimas. Tai yra specifinė liga, susijusi su asbesto poveikiu, kurį gali lydėti pleuros skausmas, karščiavimas ir leukocitozė. Efuzija dažnai yra kruvina, todėl sunku atskirti mezoteliomą. Liga yra savaime ribojanti, tačiau gali sukelti pleuros fibrozę.
• Difuzinė pleuros fibrozė. Tai yra rimta liga, kuri atsiranda įkvėpus asbesto pluošto. Priešingai nei gerybinės pleuros plokštelės, jis gali apriboti krūtinės judėjimą įkvėpus, o tai sukelia dusulį. Liga progresuoja ir gali sukelti sunkią negalią. 4 lentelėje pateikiama išsami informacija apie tai, kada tokie pacientai turi teisę gauti kompensaciją.
• Mezotelioma. Manoma, kad daugeliu atvejų (> 70%) šio piktybinio pleuros naviko susidarymo sukelia asbesto skaidulų, ypač krokidolito, amozito ir chrizolito, įkvėpimas. Ilgas latentinis mezoteliomos vystymosi laikotarpis (30-40 metų) gali paaiškinti, kad šios patologijos paplitimas didėja ir šiandien, ty daug metų po griežtų asbesto naudojimo įstatymų įvedimo.

2002 m. Jungtinėje Karalystėje prognozuojama, kad mirtingumas nuo mezoteliomos bus didžiausias 2020 m. Ir pasieks 3000 [5].

Daugumoje šalių vyrams vyrauja vyrai, o tai patvirtina, kad profesionalus veiksnys yra svarbus šios ligos vystymuisi.

Taip pat svarbu laikytis kontakto su asbestu metu, taip pat šio kontakto trukmė ir intensyvumas. Profesijų, kuriems reikia tiesioginio kontakto su asbestu, ypač statybos pramonės darbuotojų, nariai yra didžiausia rizika, o žmonėms, gyvenantiems asbesto turinčiuose pastatuose, rizika yra daug mažesnė.

Liga pasireiškia krūtinės skausmais ir pleuros efuzija, kuri yra kruvina ir sukelia dusulį. Jungtinėje Karalystėje šios ligos turintys pacientai turi teisę gauti kompensaciją, kaip ir kitų ligų ir sužalojimų darbe metu (žr. 4 lentelę).

Visais atvejais reikia atlikti histologinį tyrimą, kurio metu naudojama medžiaga, gauta per pleuros turinį ir biopsiją ultragarsu kontroliuojant (kuri leidžia patvirtinti diagnozę 39% šių pacientų) arba audinys, paimtas krūtinės ląstos metu (diagnozė patvirtinta 98% pacientų). [6]. Torakoskopija taip pat leidžia nustatyti naviko paplitimo laipsnį pleuros ertmėje, nes labai ribota liga ankstyvoje stadijoje gali būti išgydoma chirurginiu būdu, o su visceralinės pleuros pažeidimu prognozė yra prasta.

Po tokių diagnostinių intervencijų dažnai stebimas pleuros auglio paplitimas, šios būklės prevencija apima biopsijos srities apšvitinimą arba drenažą.

Dauguma pacientų pirmiausia atvyksta į gydytoją neveikiančiu naviku. Esant tokiai situacijai, nė vienas iš metodų nesuteikia galimybės gydyti pacientą, bet šiandien bandoma naudoti radikalią chirurgiją, fotodinaminę terapiją, intrapleurinę sisteminę chemoterapiją ir radioterapiją. Nors genų terapija dar nesukelia sėkmės, imunoterapija gali būti laikoma perspektyvia. Nepageidaujami diagnostiniai veiksniai yra šie: nedideli širdies ir kraujagyslių ir kvėpavimo sistemų funkciniai rezervai, leukocitozė, degeneracija į sarkomą (pagal histologinius tyrimus) ir vyrų lytis. Per vienerius metus, priklausomai nuo išvardytų prognostinių veiksnių, išgyvena 12–40% pacientų.

Spontaniškas pneumotoraksas

Spontaniškas pneumotoraksas gali būti pirminis (be akivaizdžios ankstesnės plaučių ligos) arba antrinio (kai yra plaučių ligos požymių, pvz., Plaučių fibrozė). Retos pneumotorakso priežastys: plaučių infarktas, plaučių vėžys, reumatoidiniai mazgeliai arba plaučių abscesas su ertmės formavimu. Subpleurinė emfizema, dažniausiai esanti plaučių viršūnėje, arba pleuros bulla, randama 48–79% pacientų, turinčių akivaizdžiai spontanišką pirminę pneumotoraką [18].

Tarp rūkančiųjų pneumotorakso dažnis yra daug didesnis. Santykinė pneumotorakso vystymosi rizika yra 9 kartus didesnė rūkančiųjų moterims ir 22 kartus - rūkantiems vyrams. Be to, buvo nustatyta dozės ir poveikio santykis tarp per dieną rūkytų cigarečių ir pneumotorakso dažnumo [19].

• Klinikinis vaizdas. Jei iš anamnezės žinoma, kad pacientui staiga atsirado dusulys su krūtinės skausmu arba supraclavikuliniame regione, įtariama spontaniška pneumotorax. Nedideliu pneumotorakso kiekiu atliekant fizinį patikrinimą, negalima nustatyti patologinių požymių, šiuo atveju diagnozė atliekama remiantis krūtinės ląstos rentgeno duomenimis (žr. 4 pav.).

Diagnozuojant nedidelį tūrį, dažniausiai apikos, pneumotoraksą, gali pasitarnauti ekspatoriniai vaizdai, tačiau jie retai naudojami. Būtina išskirti didelę emfizema ir pneumotoraką.

• Gydymas. Pneumotorakso gydymas daugiausia priklauso nuo to, kiek jis paveikia paciento būklę, o ne nuo jo kiekio pagal rentgeno duomenis.

Gydymo algoritmas pateiktas 5 paveiksle. Perkutaninis aspiravimas yra paprasta, gerai toleruojama alternatyva kryžminio drenažo procedūrai vamzdyje, daugeliu atvejų tai turėtų būti teikiama pirmenybė. Aspiracija leidžia pasiekti, kad 70% pacientų, sergančių normalia plaučių funkcija, būtų patenkinti plaučiai, o tik 35% pacientų, sergančių lėtinėmis plaučių ligomis [20].

Vidutinis pirminio spontaniško pneumotorakso pasikartojimo dažnis, nepriklausomai nuo pirminio gydymo, yra 30%, dauguma jų pasireiškia per pirmuosius 6-24 mėnesius.

Pacientus reikia įspėti apie pasikartojančio pneumotorakso galimybę: ypač rekomenduojama, kad po šešių savaičių po visiško pneumotorakso išsprendimo jie skraidytų lėktuvais. Paprastai operacija reikalinga tais atvejais, kai per savaitę nuolat kaupiasi oras.

Pasikartojantis pneumotoraksas, ypač jei abu plaučiai yra paveikti, turi būti gydomi cheminiu pleurodezės būdu arba, geriau, parietiniu pleurektomija arba pleuros dilimui.

Paskutinę iš šių operacijų galima atlikti naudojant torakoskopiją, kontroliuojant vaizdo vaizdą, kuris leidžia stebėti procedūros eigą naudojant monitorių, sumažinti ligoninių buvimą ir paspartinti paciento sugrįžimą į įprastą gyvenimo būdą. Chirurginis gydymas gali sumažinti pasikartojimo dažnį iki 4%, palyginti su 8% po pleurodezės su talku [22].

Šiame straipsnyje kalbėjome apie kelis aspektus, susijusius su pleuros ligomis, įskaitant pastarojo meto pažangą šioje srityje. Pleuros efuzija - tai dažniausias pleuros patologijos pasireiškimas, todėl reikia kruopščiai ištirti. Jei po įprastų tyrimų metodų liga neaiški, būtina imtis visų būtinų priemonių, kad būtų išvengta plaučių tromboembolijos, tuberkuliozės, reakcijų į vaistų vartojimą ir subfreninius patologinius procesus.

Helen Parfri, medicinos bakalauras, chemijos bakalauras, Karališkosios gydytojų kolegijos narys
West Suffolk ligoninė
Edwin R. Chilvers, medicinos bakalauras, mokslų bakalauras, profesorius
Kembridžo universitetas, Klinikinės medicinos mokykla, Terapijos katedra, Addenbrooke ir Papworth ligoninė