Endoskopiniai pūlingų procesų požymiai plaučiuose yra labai panašūs ir vargu ar gali būti laikomi patognominiais vienu ar kitu plaučių slopinimo būdu. Pagrindinis simptomas labiausiai pūlingų ligų, plaučių yra endobronchitas, kuris skiriasi sunkumo, formos ir vietą. Jo endoskopinio vaizdo aprašymas pagrįstas šių pagrindinių elementų registravimu: 1) trachėjos ir bronchų gleivinės tipas; 2) paslapties pobūdis bronchų liumenyje; 3) trachėjos ir bronchų sienų elastingumas; 4) gleivinės kraujavimas instrumentinės palpacijos metu; 5) segmentinių ir subegmentinių bronchų spurų ir burnos tipą ir judrumą; 6) gleivinės kraujagyslių modelio tipas; 7) gleivinės sulankstymo tipas ir pobūdis; 8) trachėjos ir bronchų distopijos buvimas. Atliekant tyrimą pagal vietinę anesteziją atkreipkite dėmesį į kosulio reflekso sunkumą. Nustatant endoskopinio paveikslo išvardytų komponentų pobūdį ir intensyvumą, mes galime nustatyti kokybinę patologinio proceso ir bronchų pusę ir uždegiminių pokyčių plitimo laipsnį bronchų medžio ilgyje - jo kiekybinę pusę.
Yra trys pagrindinės bronchų uždegiminių pakitimų formos, vienaip ar kitaip esančios visuose ūminiuose ar lėtiniuose plaučių procesuose, lokalizuotuose bronchų sistemoje arba bendrauja su ja. Visų vieno ar abiejų plaučių bronchų uždegiminių pokyčių plitimas, matomas per bronchoskopą, nesant vizualiai aptinkamos gleivinės uždegimo distalinės sienos, leidžia turėti vieną ar dvipusį difuzinį endobronchitą. Dalinai difuzinis endobronchitas skiriasi nuo viršutinės skilties bronchų nepageidaujamumo, esant kitiems tracheobronchijos medžių dalims. Ribotas (vietinis) endobronchitas pasižymi aiškiai apibrėžtomis uždegiminių pokyčių ribomis, kurios yra lokalizuotos pagrindiniame ir lobaro bronchuose, o segmentiniai ir mažesni šakos yra santykinai nepakitę.
Ši klasifikacija buvo sukurta atsižvelgiant į lėtinį bronchitą kaip nosologinę formą, todėl, norint ją naudoti kitoms plaučių ligoms apibūdinti, buvo reikalingas tam tikras minėtų apibrėžčių pakeitimas. Daugiau tyrimas iš endoskopinio paveikslėlyje uždegiminių ligų bronchopulmoninė sistemos ypatumus leido skirti ypatingą formą lokalizuota endobronchitis stebima, kai plaučių abscesas bendrauti su bronchų medyje, drenažo endobronchitis, kuriai būdingas uždegiminių pokyčių sklindančius iš periferinių dalių vienos iš segmentinės (subsegmental) bronchų ir plinta akivaizdoje spindyje priartėjimo kryptimi.
Taip pat buvo būtina išplėsti dalinio difuzinio endobronchito apibrėžimą, kurio kategorijoje taip pat buvo formų, kuriose vyrauja viršutinės skilties bronchų pažeidimai, kurie randami kai kuriose dulkių plaučių ligose. Išliko tik sąlyga, kad šiuolaikinių bronchoskopų išsprendimo galimybėse nepastebima matoma uždegimo riba. Dėl lanksčių stiklo pluošto endoskopų matomumo ribų reikia keisti ribotą endobronitą. Faktas yra tai, kad mažėjančio bronchito, kuris atsiranda įkvėpus kvarco turinčias dulkes, atveju, broncho-fibroskopo naudojimas leido atskiriems pacientams aptikti pakankamai aiškią distalinę uždegimo sieną subregmentinių ir kartais mažesnių bronchų šakų srityje. Šios endobronchinės uždegimo formos buvo siejamos su ribotu endobronchitu, kuris skiriasi nuo difuzinės ar dalinės difuzijos, matydamas matomą uždegimo ribą, nepriklausomai nuo jo lygio.
Įvairių bronchų uždegimo endoskopinių apraiškų histologinių ir citologinių požymių tyrimas sukėlė grįžimą prie pagrindinių kokybiškai skirtingų endobronchito formų, kurių apibrėžimas atspindi morfologines savybes: paprastą (katarrą), pūlingą ir atrofinį endobronchitą. Pirmosiose dviejose formose pirmiausia skiriasi iškrovimo pobūdis - pūlingos skreplių buvimas bronchų medžio liumenyje, kuris yra labai svarbus pasirenkant endobronchinės terapijos taktiką. Šiose formose nėra aiškių bronchų gleivinės būklės skirtumų. Pagrindiniai uždegiminio proceso elementai - gleivinės edema ir hiperemija, padidėjęs kraujavimas ir kraujagyslių modelio pokyčiai - pastebimi abiejose formose ir skiriasi tik intensyvumu. Nėra aiškių morfologinių kriterijų.
Trečioji endobronchito forma, kuriai būdingas vyraujantis gleivinės atrofinių pokyčių pobūdis, dažniausiai pasitaiko plaučių ligose, kurias sukelia ilgai kvėpuojanti kvarco turinti dulkė, ir turi gana aiškų endoskopinį vaizdą. Šioje formoje pastebimas gleivinės skiedimas ir sausumas, tarsi ištemptas bronchų kremzlės skeletas, ryškus kremzlių žiedų ir nugrimzdusių tarpkultūrinių erdvių reljefas, padidėjęs kraujagyslių modelis, kurį sudaro išplėstiniai dideli lapai, neturintys jų mažų šakų, spinduliai yra ryškūs, santykinis išplėtimas., būdingas nedidelis sulankstymas, kartais gleivinės, bronchų liaukų burnos išnykimas ir išplitimas, dažnai virsta vandenilio chlorido krateris-vertė tuščios išėmas bronchų (3.40 pav.) sienos. Ilguoju procesu maža bronchų distonija ir kosulio refleksas mažėja.
Bronchocitogramų ir medžiagos, gautos bronchų gleivinės biopsijos metu, tyrimai pacientams, sergantiems lėtiniu dulkių ir infekcinės kilmės bronchitu, leido patvirtinti bronchoskopijos atrofinio endobronchito metu nustatytus regos skirtumus. Visų pirma buvo atskleistos šios formos morfologinės savybės, pvz., Sekrecinių tauriųjų ląstelių ir bazinio sluoksnio ląstelių skaičiaus sumažėjimas, reikšmingas degeneruotų bronchų epitelio ląstelių kiekio padidėjimas, skirtingo sunkumo mukociliarinio epitelio histologinių požymių ir metaplastinių pokyčių dominavimas.
Toliau trumpai aprašomi kai kurių formų plaučių ligų endoskopiniai požymiai, atsižvelgiant į pagrindinius komponentus, kurie sudaro endobronchinio uždegimo vizualų vaizdą.
Ūmus vienišas plaučių abscesas (3.41 pav.) Pasižymi „liepsnojančios“ hiperemijos buvimu drenažo broncho srityje. Gleivinės spalva yra nuo ryškiai raudonos iki melsvai violetinės spalvos su violetiniu atspalviu. Nusausinančio broncho plote pasireiškia ryškus gleivinės patinimas, kuris kaimyninėse vietose tampa vidutinio stiprumo edema. Bronchai yra suapvalinti, burna susilpnėjusi dėl edemos, uždarius segmentinio broncho liumeną ir jos šakas absceso srityje. Kraujagyslių bruožai, esantys drenuojančiame bronche, nėra matomi, kitose sekcijose jis skiriasi priklausomai nuo intensyvaus uždegimo. Sumažėja gleivinės sulankstymas, o labiausiai nukentėjusiuose bronchuose dėl edemos visiškai išnyksta. Bronchų liumenyje su uždaromis pūlinėlėmis nustatomas nedidelis pūlingas išsilaisvinimas, o drenažo abscesas nustato skirtingą skysčio ar kreminės spalvos pūtimo kiekį, o bronchų sienose yra pūlingos nekrotinės pilkos žalios spalvos plėvelės. Bronchų sienų elastingumas labiausiai nukentėjęs segmente. Sumažėja uždegimo bronchų burnos judrumas, o drenažo skyriuje nėra.
Gangreninis plaučių abscesas pasižymi ryškesniais bronchų gleivinės uždegiminiais pokyčiais, kurie auga, kai artėja prie drenažo broncho, kurio regione sinebolinė gleivinė yra padengta nešvariais fibrininiais sluoksniais. Viskozi kreminė pūlingas su ichoriniu kvapu nuolat kyla iš drenuojančio broncho liumenų, pavyzdžiui, pastos iš vamzdžio. Sunkiausiais atvejais bronchų turinys tampa vandeningas, nešvarus žalios spalvos, kartais jame yra fidid pakeisto kraujo mišinys. Dramatiškai padidėjęs gleivinės kraujavimas drenažo endobronchito srityje ir dažnai kaimyniniuose skyriuose. Gleivinės edema yra išreikšta drenažo bronchu ir gretimuose bronchuose, dėl kurių išnyksta kraujagyslių struktūra ir susiaurėja bronchų liumenai. Gleivinės sulankstymas yra sumažėjęs arba jo nėra, sulankstančių bronchų burnos konvergencija yra mažiau paplitusi.
Lėtinės plaučių absceso metu pasireiškia įvairaus sunkumo gleivinės uždegiminiai pokyčiai - nuo vidutinio rožinės hiperemijos ir pažeisto segmento (o kartais ir visos skilties) bronchų gleivinės patinimas iki sočiųjų purpurinio dažymo, turintis stazinį atspalvį, ir stiprus gleivinės patinimas, kuris labiausiai pasikeitė drenažo srityje bronchas (bronchas). Nusausinantys bronchai dažnai yra spazminiai susiaurėję, granulės išsivysto jų liumenyje. Geltona-pilka arba purvinas-žaliosios pūliai gausiai baigiasi nuo lobaro ar segmentinio broncho burnos (3.42 pav.), Dažnai pūslės išsiskyrimas padidėja kvėpavimo greičiu. Nuolatinis pūlingo iškrovimo nutekėjimas į apatines bronchų medžio dalis, ypač kai absceso abscesas lokalizuojasi, sukelia kontaktinį bronchitą kitose plaučių dalyse ir kartais priešingoje pusėje. Sunku išsiveržti pūlį iš ertmės, padidėjęs patinimas ir hiperemija sergantiems bronchams, jų sumažėjimas ir sutrumpinimas.
Keli plaučių abscesai dažniausiai lydi išsiliejusio pūlingo vieno ar abiejų plaučių bronchų uždegimo atvejų, labiausiai išreikštų destruktyviai pakeistos skilties zonoje. Priklausomai nuo drenažo pobūdžio, bronchų turinio kiekis ir kokybė skiriasi, o kai plaučių gangrena tampa putojanti, ji turi pilkai žalios arba rudos spalvos atspalvį ir labai pleiskančio danties kvapą. Abiejų plaučių bronchų gleivinė tampa nuobodu, gelsva, spurų srityje yra kryžminių opų. Gali pasireikšti šiurkštus išilginis lankstymas, smarkiai sumažėja bronchų sienos tonas.
- Bronchoskopija. Atrofinis tracheobronchitas.
3.41. Bronchoskopija. Ūmus plaučių abscesas.
- Bronchoskopija. Lėtinis plaučių abscesas.
- Bronchoskopija. Apatinės kairiojo plaučių bronchektazė: padidėjęs gleivinės kraujavimas ir pūlingos endobronchito reiškinys.
Pirminė bronchektazė pasižymi daliniu difuziniu pūlingu endobronchitu, kuris labiausiai pasireiškia paveiktų plaučių srityje. Gleivinės remisijos fazėje yra šviesiai rožinė, kartais šviesiai raudona, vidutiniškai edematinė. Poveikio fazėje gleivinės hiperemija ir edema sustiprėja ne tik bronchektazės, bet ir gretimų bronchų srityje. Artimoji uždegimo riba juda centrine kryptimi. Spalvų diapazonas yra nuo ryškiai raudonos iki pilkšvai raudonos spalvos su melsvu atspalviu. Gleivinėje gali atsirasti pykinimas. Jo kraujavimas su instrumentine palpacija yra padidėjęs, kuris išreiškiamas kraujavimu (3.43 pav.) Ir kraujavimu, kai bronchų kiekis pašalinamas elektriniu siurbliu, kurio charakteristika skiriasi nuo serozinio ir pūlingo iki ichorotinio, priklausomai nuo uždegimo fazės. Pailgėjimo metu išleidimo kiekis pradžioje gali sumažėti. Tuo pačiu metu skrepliai tampa tankesni ir pūlingesni, pūlingi „eismo kamščiai“ atsiranda lobaro ir segmentinių bronchų liumenuose. Kai drenažas pagerėja, pūlingas bronchų turinys tampa skystesnis, jo kiekis didėja, o oro burbuliukai išsiskiria - distalinių bronchų išplitimo požymis. Bronchų burnoje bronchektazės srityje deformuota, netaisyklingos formos, atsilieka. Jų sienos yra šlubuotos, suglebusios. Motyvacija yra mažesnė arba jos nėra. Bronchai skiedžiami, mažuose bronchuose išreiškiama gleivinės trabekuliacija. Ūminėje fazėje dėl didėjančios gleivinės edemos, bronchų burnos siauros, spursai yra suapvalinti ir sulankstoma.
Lėtinis pūlingas bronchitas paprastai būna susijęs su difuziniais gleivinės pokyčiais vidutinio ryškumo hiperemija, turinčia vyraujančią dusulį, ypač esant spaziniam komponentui. Labiausiai paveiktos periferinės bronchų dalys. Poveikio metu uždegimo zona juda artimiausioje kryptyje ir užfiksuoja pagrindinius bronchus ir trachėją. Turinio trūkumas, pūlingas ar gleivinis, klampus ir sunkiai išsiskiriantis. Skreplių krešuliai gali susidaryti, panašūs į bronchų liejinius. Šis reiškinys yra ryškiausias vadinamajame fibrininiame bronchite, kai pacientas pradeda kostioti ilgais, šakotais mėtimais, kartojant šakotą bronchų medį. Panašūs įspūdžiai gali būti išskiriami iš bronchų bronchoskopijos metu (3.44 pav.). Bronchų sienos tonas smarkiai sumažėja, galima pastebėti segmentinių ir lobarinių bronchų išnykimą, visiškai uždarius jų sieną kosulio ir priverstinio iškvėpimo metu. Pykinimo metu kosulio refleksas didėja, atsiranda plačiai paplitusi gleivinės hiperemija (3.45 pav.) Ir padidėja patinimas.
Endoskopinis pleuros empyemos vaizdas yra labai įvairus ir priklauso nuo ligos formos, destruktyvių pokyčių plaučių audinyje ir bronchų medžio dalyvavimo procese. Daugeliu atvejų pažeistoje pusėje atsiranda bronchų gleivinės patinimas, „ištrinant“ normalų kremzlių ir kraujagyslių modelį. Padidėjus pūtimui, sunku apžiūrėti nedidelius bronchus, kuriuose pastebimas gleivinės raukšlėjimas, atsiranda skersinis ir padidėja išilginis lankstymas.
Pažymima mažų bronchų burnos deformacija dėl nevienodo jų sienelių sutirštėjimo (3.46 pav.). Kvėpavimo sistemos judumas ir bronchų burnos judrumas mažėja arba išnyksta.
3.44. Iš fibrininio bronchito sergančio paciento bronchų vamzdelių pašalinamas fibrino skreplių pelėsias.
Turinys bronchų trūkumo arba jo nėra. Esant bronchopleurinei fistulei ir plaučių audinio sunaikinimui, atitinkamoje bronchų medžio zonoje atsiranda drenažo bronchitas, plintantis į gretimus bronchus, priklausomai nuo uždegimo intensyvumo.
- Bronchoskopija. Lėtinis svaiginantis bronchitas.
- Bronchoskopija. Empyema pleura.
- Bronchoskopija. Papiloma 6 metų trachėjos endifiksacijos regione.
Endoskopinė bronchito klasifikacija
Kiekviena iš šių endobronchito formų gali būti vienpusis arba dvipusis, kad išreikštų vieną ar kitą uždegimo laipsnį.
I laipsnis: gleivinės patinimas šiek tiek išnyksta normalus kremzlės, spurų ir lobaro bronchų burnos reljefas. Sulankstymas išsaugomas, kraujagyslių modelis yra neryškus, bet matomas tipiškose vietose. Vidutinė sekrecija.
II laipsnis: gleivinė, apimanti bronchų spąstus, yra edematinė, išlygina jų smailų kontūrą ir kremzlės reljefą. Akcijų, segmentinių ir subegmentinių estuarijų susiaurėjimas, tačiau jų tyrimas vis dar galimas. Sulankstymas nėra ryškus, kraujagyslių modelis visiškai nėra. Padidėjęs išsiskyrimas reikalauja pakartotinių siekių tęsti tyrimą.
III laipsnis: gausus padidėjęs išsiskyrimas trukdo tyrimui, didelio bronchų kalibras sumažėja taip, kad standaus bronchoskopo vamzdelis būtų laikomas tarpinio ir kairiojo lobaro bronchų sankirtoje. Apsvarstyti segmentinius bronchus galima tik naudojant fibroskopą ir netgi su sunkumais.
Be to, vertinant endoskopinį vaizdą, būtina apibūdinti bronchų toną, membraninės dalies prolapso laipsnį, diskinezijos sunkumą ir jo paplitimą.
J. Lemoine pasiūlyta klasifikacija, praėjusi laiko testą, prarado savo polialentiškumą. Paaiškėjo, kad dulkių bronchitas nėra būdingas kylančiam, bet žemyn vystymosi tipui. Klasifikacija neatitinka vadinamojo drenažo endobronchito - termino, kuris neturi nosologinio substrato, bet apibūdina požymius, aptinkamus bronchų (bronchų), nuleidžiančių plaučių abscesus. Lėtinei pneumonijai, suprasti šį terminą, pagal N. V. Putovos (1978) apibrėžimą, išvardytos endobronchito formos ne visada atspindi endoskopinį vaizdą. Taigi, pagal Lemoino klasifikaciją, išlieka ūminis ir lėtinis bronchitas, pastarasis pastabas dėl gleivinės biopsijos, kad būtų galima išsiaiškinti diagnozę, ir vadinamąjį kylantį bronchitą, kuris vyksta pirminėje bronchektazėje.
Įvairių formų neoplastinių plaučių ligų endoskopinis vaizdas pateikiamas toliau, ir jis buvo sudarytas apklausiant ir tiriant 6 bronchologų nuomones (turinčios mažiausiai 10 metų darbo patirtį). Jis buvo pagrįstas fakulteto chirurgijos klinikų ir terapijos 1 MMI endoskopinių skyrių stebėjimais. IM Sechenov (2 fakulteto chirurginė klinika), pagrįsta 61-osios miesto klinikinės ligoninės, Sverdlovsko plaučių centro ir Sverdlovsko valstybinio medicinos instituto Tuberkuliozės departamento, SSRS Profesinės higienos ir profesinių ligų instituto profesinės klinikos asociacija. Paaiškėjo, kad tam tikrų pirmiau minėtų 8 savybių deriniai pakankamai išsamiai apibūdina įvairius endoskopinius tam tikrų plaučių ligų vaizdus.
Plaučių hipoplazija (cistinė):
1. Trachėjos ir bronchų gleivinės tipas: šviesiai rožinė, hipereminė, kartais purpurinė. Kai kuriais atvejais šiurkštus.
2. Paslapties tipas: pūlingas, mucopurulentas. Dažnai gumbų pavidalu, gerai judantis kvėpuojant. Paslaptis yra skysta, teka.
3. Trachėjos ir bronchų sienelių elastingumas: sumažėjo.
4. Gleivinės kraujavimas instrumentine palpacija: dažnai nepasikeitė, kartais padidėja.
5. burnos ir Karino segmentinių ir subegmentinių bronchų tipai, judumas: daugėja burnos deformacijų, didėja spursas. Kvėpavimo sistemos judumas sumažėja. Kartais burnos atotrūkis. Dyskinesia.
6. Kraujagyslių modelio tipas: deformuotas, ištrintas, be gleivinės patinimo.
7. Gleivinės sulankstymo tipas ir pobūdis: šiurkštus bronchų dalies sulenkimas iki trabekuliacijos.
8. Distonija: padidėjusi hipoplazijos pusėje.
Trachobronchomegalija:
1. Trachėjos gleivinės ir bronchų vaizdas: nuo šviesiai rožinės iki raudonos su vidutinio sunkumo hiperemija. Paveikslėlis kremzlės trachėja pabrėžta. „Šviesos praradimo“ reiškinys pagrindiniame bronche, bent jau - lobare.
2. Paslapties tipas ir kokybė: pūlingų skreplių gabalai tarpkultūrinėse erdvėse. Paslaptis yra gležna, troškimas ar skystis.
3. Trachėjos ir bronchų sienelių elastingumas: sumažėjo. Dažnai yra diskinezija, ypač membraninė trachėjos apatinės trečiosios dalies dalis ir pagrindiniai bronchai.
4. Gleivinės kraujavimas instrumentinės palpacijos metu: difuziškai padidėjo. Tai gali būti ne.
5. Segmentinės ir subegmentinės bronchų burnos ir karininos tipas ir judumas: diskinezija, segmentinių bronchų angos išsipūtė stipriai su IVL. Segmentinių bronchų uždarymo greitis iškvėpimo metu didėja.
6. Kraujagyslių modelio tipas: normalus arba sustiprintas. Įšvirkščiami indai sukelia atskirą gleivinės modelį.
7. Gleivinės sulankstymo tipas ir pobūdis: šiurkštus membraninės dalies išilginis lankstymas. Dvigubos formos iškyšos.
8. Distonija: ryškus.
Šiuolaikinės bronchoskopijos diagnostiniai ir terapiniai gebėjimai
Apie straipsnį
Citavimui: Ovchinnikov A.A. Šiuolaikinės bronchoskopijos diagnostikos ir gydymo galimybės // BC. 2000. №12. 515 psl
Chirurginių ligų klinika № 3 MMA. I.M. Sechenovas
Šiandien, daugiau nei šimtą metų po to, kai Gustav Killian, „bronchoskopijos tėvas“, pirmą kartą įvedė endoskopą į trachėją ir pašalino iš paciento įsiurbtą mėsos kaulą, bronchoskopija yra vienas iš pagrindinių kvėpavimo takų ligų diagnozavimo ir gydymo būdų. Dauguma plaučių ligų yra kažkaip susijusios su bronchų patologija. Oro laidai suteikia prieigą prie bet kokių plaučių dalių, leidžia atlikti vieną ar kitą instrumentą ir gauti įvairią informaciją apie kvėpavimo organų būklę, taip pat suteikia papildomą būdą vaistams patologiškai pakeistoms plaučių dalims įvesti.
Bronchoskopijos vystymuisi galima suskirstyti į tris etapus. Iš pradžių, kuris prasidėjo XIX a. Pabaigoje. ir truko iki XX a. 50-ųjų pabaigos, bronchoskopija buvo atlikta pagal vietinę anesteziją, kaip taisyklė, naudojant standžius bronchofoskopus, kurie turėjo dvigubą paskirtį - trachobronchijos medžio ir stemplės tyrimą. Per šį laikotarpį bronchoskopijos progresą daugiausia lėmė Ch.Jacksono, J.Lemoino, A.Soulo, A.Olseno, N.Anderseno ir mūsų šalies darbas - A.Delenas, V.Voyachekas, V.Trutnevas, A.Likhachevas ir M.Elovoy. Bronchoskopija per šį laikotarpį buvo atliekama daugiausia dėl kvėpavimo takų svetimkūnių ir ją daugiausia atliko otolaringologai. Procedūra buvo labai trauminga, pacientams sunku.
Susidarius ir pagerinus bendrąją anesteziją, plaučių chirurgija pradėjo aktyviai plėtoti, o bronchoskopijos indikacijos žymiai padidėjo. Tai palengvino 50-ojo dešimtmečio pabaigoje atsiradusių bronchoskopų (N.Friedel; R.Hollinger; G.I. Lukomsky) pradžia 60-aisiais, kurie leido atlikti bronchoskopiją pagal bendrąją anesteziją su mioplegija ir plaučių ventiliacija, o tai labai sumažino pacientų kančias ir saugiau. Bronchoskopijos pažangą šiame antrajame jo vystymo etape skatino lęšių teleskopai, turintys tiesioginę, šoninę ir atgalinę optiką, įvairūs biopsijos instrumentai, ekstraktoriai, žirklės ir elektrokaguliatoriai. Šiame etape bronchoskopija pateko į krūtinės chirurgų rankas.
Tikroji bronchologijos revoliucija ir trečiojo, šiuolaikinio bronchoskopijos vystymosi etapo pradžia buvo 1968 m. Lanksčios bronchofibroskopo [1] sukūrimas, leidžiantis ištirti visų plaučių dalių lobiarinį, segmentinį ir subegmentinį bronchą, gaminti vizualiai kontroliuojamą biopsiją, švirkšti medicininius sprendimus. Fibrobronchoskopija žymiai pakeitė bronchoskopijos metodą. Ji vėl pradėjo veikti vietinės anestezijos metu, beveik nesukeldama paciento diskomforto. Bronchofibroskopija buvo sėkmingai atlikta ambulatoriškai, plaučių ligoninėse ir biuruose, intensyviosios terapijos skyriuose. Atrodė, kad kietų bronchoskopų poreikis išnyko amžinai. Tačiau aukštos energijos medicinos lazerių sukūrimas apibrėžė naują bronchologijos - operacinės endoskopijos kryptį, ir vėl reikėjo standžių endoskopų. Todėl, naudojant šiuolaikinę bronchoskopiją, yra ir lankstūs, ir standūs endoskopai bei instrumentai, leidžiantys atlikti įvairius diagnostinius ir terapinius manipuliacijas trachėjoje ir bronchuose tiek vietinėje anestezijoje, tiek pagal bendrąją anesteziją.
Indikacijos bronchoskopijai
Pagrindinės bronchoskopijos indikacijos atsispindi lentelėje. 1. Jie turėtų būti suskirstyti į diagnostinę ir terapinę.
Bronchų ir plaučių navikai
Bronchų ir plaučių navikai
Bronchų ir plaučių navikai - viena iš pagrindinių bronchoskopinio tyrimo indikacijų. Šiuo metu centralizuotai esančio endobronchinio vėžio tikrinimas siekia beveik 100% ir atliekamas vizualiai kontroliuojama biopsija su replėmis. Sunkiau yra vadinamojo „ankstyvojo vėžio“ diagnozė, kuri apima ir in situ navikus. Fluorescencinė chromobronchoskopija su specialiais preparatais, fotosensibilizatoriais, padeda nustatyti tokius navikus, kurie yra beveik nematomi paprastai akiai [2, 3].
Periferinių navikų, ypač mažų dydžių, diagnozė taip pat yra gana sudėtinga, nes labai sunku patekti į tokius navikus per bronchus.
Jų biopsija atliekama kontroliuojant rentgeno televizoriaus ekraną, be to, naudojami replės, naudojant šveitimo šepetėlius ir kontroliuojamasis kumštelis. Tačiau netgi patyrusiose rankose periferinių plaučių navikų patikra retai pasiekia 60–70%, o sudėtingais atvejais juos reikia derinti su perkutanine punkcijos biopsija, kontroliuojant kompiuterinę tomografiją (CT).
Peribroninės kilmės vėžio diagnostika, ypač ankstyvosiose stadijose, taip pat reikalauja didelių įgūdžių. Galima įtarti tokio naviko buvimą pagal rentgeno ir KT duomenis, o jo patikrinimui reikalinga bronchų sienelės biopsija įtartinoje vietoje, naudojant specialią adatą. Taigi, visi įtarimai, susiję su tamsinimo ar ertmės formavimosi plaučiuose, bazalyje ar periferijoje esančiuose onkologiniuose procesuose, yra tiesioginės bronchoskopijos ir įvairių bronchoskopinės biopsijos indikacijos, kurių pasirinkimą nustato tyrimą atliekantis gydytojas.
Vidurinės dalies navikai ir limfadenopatija
Vidurinės linijos navikai ir limfadenopatija taip pat gali būti bronchoskopijos indikacijos. Padidėjusiems paratrachaliniams ir bifurkaciniams limfmazgiams ir tarpuplaučio navikams, esantiems šalia trachėjos, galima atlikti citologinių tyrimų medžiagą, naudojant transstrachinę punkcijos biopsiją. Tačiau ne tokie patikimi tokio tyrimo rezultatai dabar nebeatitinka praktikos reikalavimų ir buvo pakeisti bronchoskopiniais metodais invaziškesniais, bet žymiai daugiau informatyviais metodais: mediastinoskopija, pleuro-mediastinoskopija [4, 5] ir vaizdo torakoskopija [6]. Jie turėtų būti naudojami tais atvejais, kai bronchoskopinės biopsijos metodai yra neveiksmingi.
Difuzinės plaučių ligos
Tokia pati tendencija tam tikra prasme gali būti siejama su ligų, susijusių su difuziniais plaučių modelio pokyčiais (vadinamosiomis difuzinėmis plaučių ligomis, LLD), diagnoze, kurioms atlikti reikia atlikti morfologinius tyrimus. Nuo 1970-ųjų pradžios, po N. Anderseno darbo, bronchoskopu atlikta transbronchinė plaučių biopsija tapo pagrindiniu DZL diagnostikos metodu [5]. Tačiau laikui bėgant paaiškėjo, kad, naudojant transbronchinę plaučių biopsiją, ne visada įmanoma gauti pakankamai plaučių audinių, kad sėkmingai atliktų daugelio DZL diferencinę diagnostiką, ypač tuos, kuriuos lydi fibrozės procesai plaučių parenchimoje. Ir nors santykinai mažiau traumų vis dar leidžia transbronchinė plaučių biopsija išlikti DZL pirminės endoskopinės diagnozės metodu, vis dažniau ją papildo torakoskopinė biopsija, atlikta naudojant užpakalinius arba endospeplerius, kurie tuo pačiu metu užsandarina plaučių parenchimą [6].
Svarbią diagnostinę informaciją daugelyje plaučių ligų, ypač DLD, galima gauti tiriant medžiagą, gautą naudojant bronchoalveolinį skalavimą (BAL). Pastaroji yra beveik privalomas tokių LLD diagnozavimo ir gydymo tyrimas, pvz., Kriptogeninis fibrozinis alveolitas ir sarkoidozė. Pakartotinai šių ligų gydymo metu BAL leidžia jums stebėti terapijos efektyvumą ir nustatyti jo prognozę. Bronchoskopija ir BAL taip pat yra nurodomi esant įtariamoms bronchų grybelinėms ligoms (broncho-mycosis) ir kai kurioms parazitinėms plaučių ligoms (pvz., Pneumocystis pneumonijoje).
Uždegiminiai procesai plaučiuose
Bronchoskopas leidžia žiūrėti giliai į kvėpavimo takus. Tai leidžia pacientams, sergantiems mažėjančia trachobronchitu, nustatyti distalinę bronchų medžio pažeidimo ribą ir jame esantį uždegimo intensyvumą. Bronchoskopija yra veiksminga ieškant drenuojamo broncho ūminiuose plaučių abscesuose, taip pat diferencinėje bakterijų susikaupimo ir skilimo vėžio diagnozėje, esant plaučių ertmėms. Absoliutus bronchofibroskopų sterilizacijos sunkumas šiek tiek apsunkina uždegimo mikrobiologinę diagnozę ir reikalauja specialių apvalkalų kateterių, kurie apsaugo bronchuose surinktą medžiagą nuo užteršimo per burną ir nosį. Mūsų patirtis, naudojant bronchoskopiją pacientams, sergantiems ūminėmis ir lėtinėmis uždegiminėmis plaučių ligomis, leidžia mums teikti pirmenybę tam, kad būtų naudojamas kietas bronchoskopas, kuris yra jautrus šiluminiams sterilizavimo metodams, jei reikia, mikrobiologinei plaučių išsiskyrimo diagnozei.
Plaučių kraujavimas ir hemoptizė
Jei griežtai laikotės terminologijos logikos, hemoptysis yra pasireiškimas, plaučių kraujavimo simptomas. Tačiau praktikoje plaučių kraujavimas (ar hemoptoe) reiškia gryno kraujo ar intensyvaus kraujo skreplių išsiskyrimą, kai kosulys, ir hemoptysis (hemopthiasis) yra skreplių, tonuoto kraujo ar kraujo turinčių dryžių sukilimas. Taigi yra kiekybinis skirtumas tarp hemopilis ir hemofilis [4, 5]. Tiek plaučių kraujavimas, tiek hemoptizė yra tiesioginės diagnostinės bronchoskopijos indikacijos, nes tai yra vienintelis būdas nustatyti kraujavimo šaltinį arba bent jau jo apytikslę lokalizaciją.
Plaučių kraujavimo ir hemoptizės priežastys yra labai įvairios. Be trachobronchijos medžio ir plaučių parenchimos patologijos, tarp jų yra kraujo ir kraujotakos organų ligos, hemoraginė diatezė ir kapiliarinė toksikozė, plaučių embolija, endometriozės plaučių forma ir kt. Šių priežasčių santykinis dažnis laikui bėgant pasikeitė. Taigi, 30 ir 40-aisiais, visų pirma plaučių kraujavimo priežastis buvo destruktyvi plaučių tuberkuliozė. Šiuo metu labiausiai paplitusi plaučių klinikų hemoptizės priežastis yra lėtinis bronchitas arba fokusinė pneumklerozė, kurioje lėtinio uždegimo židiniuose kartu su plaučių arterijos šakomis sumažėja kraujo tekėjimas, dėl bronchų arterijų išplitimo atsiranda daug anastomozių tarp didelių arterijų ir didelės anastomozės tarp didelių arterijų ir plačios arterijos. kraujotakos ratą.
Dėl to, kad plaučių arterijos šakose kraujotakos iš bronchų arterijų nukreiptos, hipertenzija atsiranda plaučių mikrovaskuliacijoje, kuri negali atlaikyti trapių smulkių indų sienelių, o kraujas patenka į kvėpavimo takus. Panašūs mechanizmai taip pat pastebimi specifinių ir nespecifinių etiologijų plaučių audinio naikinimo centre. Kai šiais atvejais bronchoskopija paprastai negali būti matoma kraujavimo šaltinio, tačiau yra visiškai įmanoma nustatyti jo bent apytikslę lokalizaciją, ypač jei tyrimas atliekamas hemoptizės aukštyje. Tai labai svarbu nustatant kiekvieno paciento gydymo taktiką.
Hemopthisis ir hemoptoe priežastys, diagnozuotos krūtinės ląstos chirurgijos skyriuje, pateiktos 1 lentelėje. 2. Be abejo, rimčiausia kraujavimo ir hemoptizės priežastis buvo ir yra bronchiniai navikai ir, svarbiausia, vėžys, kuriuos galima patikrinti tik naudojant bronchoskopiją. Tai leidžia mums daryti išvadą, kad visais plaučių kraujavimo ir hemoptizės atvejais bronchoskopija yra privalomas tyrimas, kurio pagrindinis tikslas yra nustatyti arba pašalinti piktybinį plaučių naviką.
Tarp diagnostinės bronchoskopijos indikacijų taip pat reikėtų paminėti vadinamąjį terapinį atsparumą kosulį, t.y. kosulys, kuris nereaguoja į intensyvų gydymą bent 1 mėnesį, kurio priežastis lieka neaiški. Ir nors plaučių navikai, pasak R.Irwin et al. [7], retai kartu su izoliuotu kosulio sindromu (be jokių radiografinių apraiškų), mūsų patirtis tiriant kosulį sergančius pacientus [4, 5] suteikia mums pagrindo manyti, kad bronchoskopija yra vienas iš svarbiausių tyrimų, susijusių su visapusišku lėtinio kosulio priežasčių diagnozavimu.
Bronchoskopija atlieka svarbų vaidmenį skiriant lėtinės obstrukcinės plaučių ligos ir sutrikusi trachėja bei bronchai, kartu su broncho obstrukciniu (astmos) sindromu. Visų pirma, tai susiję su navikais, svetimkūniais (įskaitant endogeninės kilmės bronchitus) ir trachėjos ir didžiųjų bronchų cikatriškumo ribojimu, kai rentgeno simptomai gali būti visiškai nebuvę, o klinikinis vaizdas yra labai panašus į astmos priepuolį [8, 9].
Todėl tais atvejais, kai pacientams pasireiškia kvėpavimo sutrikimo požymiai, kurie nėra sulaikyti šiuolaikinės medicininės terapijos fone, dažnai rodomas bronchoskopinis tyrimas, dažnai atskleidžiantis vieną ar kitą organinę patologiją dideliuose kvėpavimo takuose.
Įsiurbtų svetimkūnių gavyba
Įsiurbtų svetimkūnių gavyba
Terapinės bronchoskopijos galimybės jau seniai sumažėjo iki išsiurbtų svetimkūnių išskyrimo, ir netgi dabar tai yra vienintelis kraujo beprasmės būdas juos pašalinti iš bronchų.
Lankstųjų ekstraktorių kūrimas ir didelė iki šiol įgyta patirtis rodo, kad dauguma suaugusiųjų aspiruotų svetimkūnių gali būti pašalinami bronchofibroskopu vietinėje anestezijoje ir netgi ambulatoriškai [5]. Tačiau kvėpavimo takų svetimkūniai bronchologui kartais kelia labiausiai nemalonių siurprizų, verčiantys naudoti bendrąją anesteziją ir kietuosius įrankius ir reikalauja iš jo maksimalios jėgų ir įgūdžių koncentracijos, o kartais įkvėpimo.
Intrapulmoninių pūlingų židinių nutekėjimas
Be abejo, gydomasis bronchoskopijos poveikis, kaip intrapulmoninių pūlingų židinių drenažo metodas, yra bronchektazė arba plaučių abscesai. Bronchų terapinis kateterizavimas bronchoskopijos metu leidžia atlaisvinti didelę intrapulmoninių absceso ertmių dalį [5], o ilgalaikis transnasalinis drenažas [10] užtikrina nuolatinį antibakterinių vaistų įvedimą į ertmę ir atleidžia pacientus nuo pakartotinės bronchoskopijos ir kateterizacijos. Sukurtas imunoterapijos metodas autologinės makrofaginės suspensijos intrakavitacinės injekcijos forma [11], todėl bronchoskopinis gydymas dar veiksmingesnis.
Lėtinis obstrukcinis bronchitas
Tradiciškai bronchoskopijos chroniško obstrukcinio bronchito (COB) terapinis vaidmuo sumažėjo iki kvėpavimo takų atkryčio atkūrimo, stimuliuojant ar imituojant sutrikusią bronchų drenažo funkciją ir lokaliai naudojant antibakterinius ir sekretolitinius agentus. Po pirmųjų A. Soulo ir P. Monier-Kuhn publikacijų, apibūdinančių pacientų, sergančių lėtinėmis nespecifinėmis plaučių ligomis su bronchoskopu, gydymo metodą, buvo pasiūlyta daugybė skirtingų LOPL bronchoskopinio gydymo metodų. Kai kurie iš jų liko neišbandyti praktikoje, kiti ėmėsi tvirtos vietos gydomųjų agentų arsenale pacientams, sergantiems bronchopulmoninės sistemos ligomis [5, 12].
Šiuo metu labiausiai praktinė svarba sudėtingose COB formose yra sanitarinė bronchofibroskopija, atliekama vietinės anestezijos būdu pagal valiutos kurso metodą, kurio dažnis yra nuo 1 iki 2–3 dienų. Kursų trukmė priklauso nuo patologinio proceso sunkumo ir gydymo efektyvumo ir svyruoja nuo 3 iki 20 sesijų. Su bronzofibroskopo kanalu patekus skreplių pūtimu ir didele jo dalimi į bronchus, į bronchus pridedama 10 ml kalio furagino tirpalo, sušildyto iki kūno temperatūros 0,5–1% tirpalo, ir prie jo pridedama 1–2 ml mukolitinio agento (ambroksolio, acetilcisteino).
Prieš pašalinant bronchofibroskopą, antibiotikai įšvirkščiami į bronchų lumenį per parą (atsižvelgiant į jų bronchų mikrofloros jautrumą). Esant pūlingam skrepliui su ichoriniu kvapu, naudojamas 1% dioksidino tirpalo 5-10 ml kiekis. Procedūros pabaigoje pacientas pakaitomis kiekvienoje pusėje yra 5-7 min., Po to paprašoma aktyviai kosti.
Naujų techninių prietaisų atsiradimas atsispindi endobronchinio gydymo uždegiminių plaučių ligų gydyme. E.Klimanskaya, S.Ovcharenko, V.Sosyury ir kt. Publikacijose aprašytas mažo dažnio ultragarso naudojimas ir ultravioletinių bei helio neoninių lazerių spinduliuotė gydant bronchoskopiją pacientams, sergantiems lėtiniu bronchitu ir plaučių uždegimu, įskaitant vaikus. Autoriai įgijo gerų rezultatų naudojant šiuos metodus, kurie, jų nuomone, prisideda prie geresnio skreplių gamybos, didina antibiotikų koncentraciją bronchuose ir gerina vietinę kvėpavimo takų apsaugą.
N.E. Chernekhovskoy ir I.V. Yarema [13] gavo teigiamą poveikį iš T-aktyvino imunomoduliatoriaus, kuris, kaip teigia autoriai, prisideda prie bronchų gleivinės imuninės reaktyvumo atkūrimo. Pacientams, sergantiems COB, bronchoskopijos metu vaistas buvo švirkščiamas adata į lobaro ir segmentinių bronchų gleivinę, kur yra ryškiausias uždegimas. Esant sunkiems bronchų uždegimams, autoriai rekomendavo naudoti intrabronchinę imunoterapiją kartu su endolimpatiniu antibiotikų įvedimu į tarpbrūninius stimulus.
Apibendrinant, mes manome, kad mūsų pareiga priminti, kad reabilitacijos bronchoskopija yra gana neapdorotas ir trauminis gydymo metodas, o pacientams, sergantiems COB, reikia atlikti atitinkamas indikacijas, kurios pirmiausia apima pūlingas komplikacijas ir ryškią obstrukcinę ligos dalį. Nereikia išplėsti terapinės bronchoskopijos indikacijų pacientams, sergantiems serologinėmis endobronchito formomis, be sunkios bronchų obstrukcijos, kur galima pasiekti gerų rezultatų, naudojant inhaliacinius, injekcinius ar geriamuosius vaistų vartojimo būdus. Bronchoskopija yra „pistoleto“ gydymo metodas ir vargu ar verta naudoti, kai „šaudyti žvirbliais“.
Bronchinė astma sunki
Esant dideliam storo, klampaus skreplių kaupimui distaliniuose bronchuose, kai yra neveiksminga ekspozicija, kuri dažnai pastebima esant sunkiai bronchinei astmai, galima naudoti bronchų terapinį plaučius. Pirmą kartą masinis bronchų plovimas per intubavimo mėgintuvėlį buvo aprašytas H. Thompson ir W.Pryor pacientams, sergantiems alveoliniu proteinoze ir bronchine astma. Keičiant šį metodą, sukūrėme bronchų terapinio plovimo metodą per kietą bronchoskopą plaučių injekcijos vėdinimo sąlygomis [5, 12]. Terapiniam bronchų plovimui pacientams, sergantiems sunkiu kvėpavimo nepakankamumu, intensyviosios terapijos skyriuje arba intensyviosios terapijos skyriuje reikia labai kvalifikuotos anestezijos ir stebėjimo po anestezijos. Tinkamai atlikus šią procedūrą, veiksmingai pašalinamas skrepis iš vidutinio ir mažo kalibro bronchų, nepasiekiamas kitiems endobronchinio aspiracijos metodams. Svarbu atkreipti dėmesį į pavojų, kad šį metodą galima naudoti pacientams, kuriems yra pūlingos endobronchito formos, nes praskiestų ir visiškai nepašalintų pūlingų skreplių absorbcija gali padidinti apsinuodijimą ir pabloginti pacientų būklę.
Kai kuriems ypač sunkiems pacientams, sergantiems astma ir hipoksine koma, bronchą mums skyrė neorganinio oksigenavimo sąlygomis. Tokios atgaivinimo naudos panaudojimo patirtis yra palyginti maža, tačiau ji nusipelno dėmesio ir gali būti naudojama specializuotų intensyviosios terapijos skyrių sąlygomis.
Ankstyvas pooperacinis laikotarpis
Bronchofibroskopija pasirodė esanti veiksminga terapinė procedūra, kai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pacientams pasireiškė bronchų pralaidumas, ypač pacientams, kuriems reikalinga ilgalaikė dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV). Lankstus bronchofibroskopas gali būti lengvai atliekamas į paciento kvėpavimo taką per intubacijos arba tracheostomijos vamzdelį, kuris kasdien ir, jei reikia, kelis kartus per dieną pacientams, kuriems yra ventiliatorius, galima reorganizuoti bronchoskopiją [5].
Be šių gana įprastų situacijų, kai reikia naudoti bronchoskopiją, yra keletas retesnių patologinių ligų, kuriose bronchoskopija taip pat gali turėti terapinės reikšmės. Tai apima pavienius destruktyvios pneumonijos atvejus, kuriuos komplikuoja pyopneumothorax. Kai kuriems ligoniams, sergantiems šia liga, plačios ar daugybės bronchopleurinės fistulės ne tik užkerta kelią plaučiui po pleuros ertmės nusausinimo, bet ir nesėkmingai dezinfekuoja pleuros ertmę dėl skysčio skverbimosi į kvėpavimo takus. Esant tokiai situacijai, į bronchoskopą galima įterpti putų gumos arba kolageno kempinės obturatorių į atitinkamą segmentinį arba lobarinį bronchą ir laikinai jį blokuoti [5]. Jis užsandarina plaučius ir sustabdo oro išleidimą per drenažą. Tai sukuria sąlygas veiksmingai plauti pleuros ertmę ir plaučių išplitimą. Toks bronchų blokada galimas kelias dienas iki 2 savaičių. Per šį laiką pleuros švartavimosi vietose yra laiko sureguliuoti plaučius ištiesintoje būsenoje, o nedidelė fistulė gali užsidaryti. Laikinieji bronchų užsikimšimai sėkmingai naudojami dideliems vienišiems plaučių abscesams, prisidedantiems prie jų ertmės sumažėjimo ir išnykimo [14].
Pacientams, sergantiems sunkia trachėjos membraninės sienelės distonija, pasireiškiančia klinikiniu ekspatacinės stenozės vaizdu, bronchoskopijos metu atlikta transtrachinė skleroterapija gali padėti sumažinti jo simptomus. Pagal А.Т siūlomą metodą. Alimov ir M.I. Perelmanas [15], naudodamas lanksčią bronchoskopinę adatos purkštuvą audiniuose tarp stemplės sienelių ir trachėjos, per pastarosios membraninę sienelę švirkščiamas gliukozės ir kraujo plazmos mišinys, dėl kurio atsiranda retrotrachinė sklerozė ir fiksuojama pernelyg judri trachėjos membrana. Pacientams sumažėja iškvėpimo ir išnykimo sunkumai ir palengvinamas pykinimas ir neefektyvus kosulys.
Endotrachinės ir endobronchinės chirurginės intervencijos
Bronchoskopijos terapinių galimybių aprašymas bus neišsamus, nenurodant chirurginių endotrachijos ir endobronchinių operacijų. Iš pradžių jie buvo atlikti naudojant aukšto dažnio srovę, o pastaruoju metu buvo naudojami didelio energijos kiekio YAG lazeriai, neodimio ir holmio. Naudojant šį metodą, bronchoskopijos metu, gerybiniai trachėjos ir didžiųjų bronchų navikai sėkmingai pašalinami, o trachėja recanalizuojama jo naviko, granuliavimo ir cikatricinių stenozių metu [16, 17]. Pastarieji yra gana dažni, sunkinantys intensyviosios terapijos skyrių ir intensyviosios terapijos pacientus, kurie apsunkina trachėjos intubaciją ar tracheostomiją. Siekiant išvengti trachėjos pakartotinio stenozės po jo rekanalizavimo lazeriu, peribronchiniai navikai, kurie išspausdina trachėjos ar pagrindinio bronchų liumeną, o trachėjos sienos žlunga dėl tracheomalacijos, naudojami įvairių konstrukcijų silikoniniai stentai - savaime užsifiksuojantis su projekcijomis, T formos arba Y formos, bifurkacija [17].
Tokie stentai-statramsčiai ilgą laiką gali likti trachėjos ir pagrindinio bronchų liumenyje ir užtikrinti laisvą didelių kvėpavimo takų judėjimą, kai kuriais atvejais leidžiama be tracheostomijos.
Kontraindikacijos bronchoskopijai
Kontraindikacijos bronchoskopijai paprastai yra santykinės. Tai yra sunkus kvėpavimo nepakankamumas, širdies aritmija, polinkis į bronchų spazmą, kraujavimo sutrikimai, stiprus apsinuodijimas. Tokiais atvejais daugiausia kalbama apie diagnostinius tyrimus. Kai gydymo tikslais atliekama bronchoskopija, šios kontraindikacijos dažnai išnyksta į foną ir, atsižvelgiant į gyvybinius požymius, bronchoskopija gali būti pateisinama sunkiausiems pacientams kaip atgaivinimo vadovo dalis.
Didėjant bronchoskopinių metodų skaičiui ir invaziškumui bei jų indikacijų išplėtimui, padidėjo procedūros rizika, kuri, nepaisant padidėjusio anestezijos lygio, vis dar kartais būna gana sunkių komplikacijų (3 lentelė). Jų prevencija ir gydymas yra atskira ir labai plati problema, kuri negali būti įtraukta į ribotą šios peržiūros sistemą. Mūsų atlikta bronchofibroskopijos ir vadinamosios standžios ar standžios bronchoskopijos komplikacijų analizė vienarūšėse pacientų grupėse [5] parodė, kad „lanksčios“ bronchoskopijos, atliekamos diagnostikos tikslais, metu paprastai būna žymiai mažesnis sunkių komplikacijų skaičius, ypač dėl diagnostinių manipuliacijų, nes mažiau traumų bronchams ir biopsijos objektams. Tai rodo, kad vietinės anestezijos metu diagnozės bronchofibroskopija yra gana saugi, o tai ypač svarbu ambulatorinėje praktikoje. Negalima palyginti terapinių bronchoskopinių manipuliacijų, atliktų naudojant standžius ir lanksčius endoskopus, saugumą, nes jų vartojimo indikacijos ir pacientų būklės sunkumas labai skiriasi. Būtina tik pabrėžti, kad bronchofibroskopija ir „kieta“ bronchoskopija negali būti laikomi visiškai saugiu tyrimo ir gydymo metodu. Ši procedūra reikalauja, kad endoskopas ne tik atliktų įvairius būdus ir suprastų endobronchinę ir plaučių patologiją, bet ir būtų pasirengęs vystytis įvairioms, kartais rimtoms komplikacijoms, reikalauja tam tikrų žinių ir įgūdžių, susijusių su gaivinimu, terapiniu ir chirurginiu pobūdžiu. Kambarys, kuriame atliekama bronchoskopija, ar tai būtų specialus kambarys, ar intensyviosios terapijos skyrius, turi būti tinkamai aprūpintas ir aprūpintas visais sėkmingai atgaivinančiais ar bet kokių komplikacijų, galimų galimų gydymo bronchoskopu ir endobronchinių manipuliacijų, gydymu.
1. Ikeda Sh. Lankstus Bronchofiberscope. Ann.Otol., 1970; 79 (5): 916-23.
2. Chissov V.I, Sokolov V.V., Filonenko E.V. et al. Dabartinės endoskopinės chirurgijos ir piktybinių navikų fotodinaminės terapijos galimybės ir perspektyvos. Išaugo onkologinis žurnalai 1998 m. 4: 4-12.
3. Lam S., MacAulay C., Palcic B. Ankstyvųjų plaučių aptikimas ir lokalizavimas. Vėžys pagal vaizdavimo metodus. Chest, 1993; 103: 1 (Suppl.): 12S - 14S.
4. Lukomsky G.I., Shulutko M. L., Winner M.G., Ovchinnikov A.A. Bronhopulmonologija. M., Medicina. 1982; 399
5. Lukomsky G.I., Ovchinnikov A.A. Endoskopija pulmonologijoje. Knygoje: klinikinės endoskopijos vadovas. Ed. V.S. Saveliev, V.M. Buyanova ir G.I. Lukomsky. M., Medicina. 1985 m. 348–468.
6. Porkhanov V.A. Torakoskopinė ir vaizdo kontroliuojama plaučių, pleuros ir mediastinos operacija. Anotacija disertacija. Medicinos daktaras M., 1996; 33.
7. Irwin R., Rosen M., Braman S. Kosulys: išsami apžvalga. Arch.Intern.Med., 1977; 137 (9): 1186–91.
8. Danilyak I.G. Broncho obstrukcijos sindromas. M. Newdiamed. 1996 m. 34
9. Perelman M.I., Koroleva N.S. Astmos sindromas trachėjos ligose. Ter. Archyvas 1978; 3: 31-5.
10. Ovchinnikov A. A., Filippovas M.V., Gerasimova V.D. et al. Ilgalaikio transnazinio kateterizavimo naudojimas pacientams, sergantiems plaučių abscesais, gydymui. Gr. 1986; 4: 45-9.
11. Chuchalin A.G., Ovchinnikov A. A., Belevsky A.S. ir kt. Autologinės makrofagų suspensijos panaudojimas plaučių abscesų gydymui. Wedge Med 1985 m. 2: 85-8.
12. Ovchinnikov A.A. Endoskopinė diagnozė ir lėtinio obstrukcinio bronchito gydymas. Knygoje: Lėtinė obstrukcinė plaučių liga. Ed. A.G. Čuchalina. Izd.BINOM, 1998; 423-35.
13. Chernehovskaya N.E., Yarema I.V. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga. M.RMAPO, 1998; 148.
14. Ivanova TB Ilgalaikis laikinas broncho užsikimšimas sudėtingoje ūminių plaučių ir pleuros ligų gydyme. Autorius. dis.. Medicinos mokslų kandidatas M., 1987. 22.
15. Alimov A.T., Perelman M.I. Sklerozinis endoskopinis gydymas trachėjos stenoze ir pagrindiniais bronchais. Gr. 1989; 1: 40-3.
16. Rusakov M.A. Endoskopinė navikų chirurgija ir trachėjos ir bronchų cikatricinė stenozė. M., RNTSH RAMS. 1999 m. 92
17. Dumon J., Meric B. Endobronchinės YAG lazerinės chirurgijos vadovas. Hopital Salvator, Marselis, Prancūzija. 1983; 97.
3 SKYRIUS TRACHE-BRONCHIALIO KROVĖS ENDOSKOPIJA (4-5 SKYRIUS)
Kvėpavimo sistema yra organizuotas organų rinkinys, kuris suteikia daugybę gyvybiškai svarbių funkcijų žmogaus organizme: išorinis kvėpavimas (deguonies absorbcija ir anglies dioksido išsiskyrimas), įkvepiamo oro termoreguliavimas ir drėkinimas, imuninė apsauga, vandens ir elektrolitų apykaitos reguliavimas ir kt.
3.1. ATSPARUMO ORGANŲ ANATOMIJA IR FYSIOLOGIJA
Kvėpavimo aparatas, aparato respiratorius, suteikia būtiną dujų mainą gyvybinei veiklai palaikyti, taip pat veikia kaip balso aparatas. Kvėpavimo aparatas yra įvairių kūno sistemų, užtikrinančių įkvepiamo ir iškvepiamo oro pralaidumą, vėdinimą ir keitimąsi dujomis, deguonies praturtinimas ir anglies dioksido išsiskyrimas iš jo, centrinės ir periferinės reguliavimo sistemos, adaptacijos ir imuninės gynybos mechanizmai, medžiagų apykaitos ir išskyrimo procesai.
Kvėpavimo takų (kvėpavimo takų) takai yra ertmių ir vamzdelių sistema, jungianti kvėpavimo angas (nosį ir burną) su plaučių kvėpavimo dalimi (alveoliais). Kvėpavimo takuose yra įkvepiamo oro valymas ir drėkinimas, dujų priėmimas, temperatūra ir mechaniniai stimulai, taip pat įkvepiamo oro kiekio reguliavimas. Yra viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų. Viršutinėje dalyje yra nosies ertmė, nosies ir gerklų viršutinė dalis, o apatiniai yra gerklų, trachėjos ir bronchų pogrupio dalis. Balso raukšlės yra sąlyginė riba tarp viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų.
Nosis, nasas (rhinos) yra pradinė kvėpavimo aparato dalis ir yra periferinė kvapo analizatoriaus dalis. Nosies ertmė, cavum nasi, padalijama iš nosies pertvaros, pertvaros nasi, į dvi simetriškas dalis (3 pav., Žr. Spalvos pastabą). Nosies nugarą, išsipūtusią išorinės nosies dalį sudaro nosies kaulai, nosies šoninės kremzlės ir nosies pertvaros kremzlės.
Nosies ertmėje išskirkite nosies prieangį ir savo nosies ertmę, gleivinę. Dauguma savo ertmės sudaro nosies eiles. Gleivinė yra tvirtai prilipusi prie nosies ertmės kaulų sienelių ir per atitinkamas angas įsiskverbia į paranasines sinusas, taip sumažindama šių angų liumeną ir tam tikru mastu susilpnindama nosies takus, palyginti su jų kaulų kaulais. Antrajame nosies ertmės skyriuje gleivinė tęsiasi į nosies ertmės odą, kuri palaipsniui patenka į jį, o užpakaliniuose regionuose gleivinė pereina per chanos nosies galines angas į ryklės ir minkšto gomurio gleivinę. Nosies ertmės gleivinėje, taip pat paranasinės sinusos yra gleivinės nosies liaukos, kurių dydis, forma ir skaičius skirtingose nosies ertmės dalyse yra skirtingi. Didelė dalis kraujo ir limfinių kraujagyslių praeina per submukozę, vidurinių ir apatinių kriauklių regione yra tankus smulkių indų tinklas, sudarantis cavernines venų plexus.
Gerklę (gerklę) formuoja kremzlė ir turi smėlio laikrodžio formą. Įsikūręs kaklo slankstelių IV-VII lygyje. Viršutinė gerklų dalis, prieškambaris, turi kūgio formos formą, susiaurinančią į glottį, apribotą tikrais vokaliais. Iš šonkaulių ir iš dalies prieš gerklę skydliaukė yra greta, nugaroje - ryklės gerklų dalis (4 pav., Žr. Spalvų pastabą). Gerklas yra susijęs su kaulų kaulų kaulais ir dėl to, kad susitraukia viršutiniai ir hipoglosaliniai raumenys, keičiasi jo padėtis (pavyzdžiui, rijimo metu), naudojant skydliaukės membraną membrana thyrohyoidea.
Gerklų dydis yra didesnis nei moterų gerklų. Kietasis gerklų skeletas yra kremzlė. Gerklės ir gerklų gleivinė yra gerai inervuota, nervų galūnių sudirginimas sukelia laringofaringinį kosulį ir vėmimo refleksą.
Gerklės submentalinis regionas, pamažu plečiantis, eina į trachėją.
Atminkite! Viršutinės ir apatinės kvėpavimo takų sienos yra vokalinės raukšlės.
Trachėją sudaro 16-20 kremzlių, kurios atrodo kaip atrakinti žiedai. Suaugusiojo trachėjos skersmuo yra 1,8-2,7 cm, ilgis - 9-15 cm.
Trachėja yra prieš stemplę ir yra atskirta nuo minkštos membraninės sienos ir jungiamojo audinio sluoksnio. IV-V krūtinės slankstelių lygmenyje trachėja yra suskirstyta į dešinįjį ir kairįjį pagrindinį bronchą (5 pav., Žr. Spalvą). Jų padalijimo vieta vadinama trachėjos bifurkacija (carina).
Gleivinės membraninės dalies trachėjos sluoksnyje yra kraujas ir limfiniai indai, limfiniai folikulai ir alveoliniai vamzdiniai liaukos, gaminantys baltymus slopinančią sekreciją. Didžiausias liaukų skaičius yra carinos projekcijoje. Mažuose bronchuose ir bronchioliuose nėra gleivinės liaukų, o jų funkcijas atlieka taurė. Trachėjos gleivinės epitelis yra daugialypis, cilindrinis, cilindrinis.
Viršutinės epitelinės ląstelės turi blakstienas (iki 250 kiekvienoje ląstelėje), dėl kurių viršutinių kvėpavimo takų kryptimi vyksta nuolatiniai svyravimai. Per minutę atsiranda apie 15–20 prieširdžių judesių, kurie padeda susikaupti trachėjos ir bronchų išskyroms.
Bronchinis medis (arbor bronchialis) apima pagrindinius bronchus, kurie, savo ruožtu, yra suskirstyti į ekstrapulmoninius skilvelius (dideli 1-ojo laipsnio bronchai, 5-15 mm skersmens), paskui šakojasi į didelius zonos ekstrapulmoninius bronchus (2-osios eilės bronchus).
Intrapulmoninis segmentinis bronchas yra suskirstytas į 3-5-osios eilės bronchus (subegmentinius), kurių skersmuo priklauso viduriniam bronchui (2–5 mm skersmens). Vidutiniai bronchai, šakojasi, virsta mažais (1-2 mm skersmens), o po to į galinius bronchus (iki 0,5 mm skersmens). Už jų pradeda plaučių kvėpavimo takus, atliekant dujų mainų funkciją. Iš viso suaugusiems plaučiuose yra iki 23 kartų iš bronchų ir alveolių eilučių. Terminalo bronchai atitinka 16-ąją kartą. Bronchų gleivinė yra išklota daugialypiu cilijiniu epiteliu, kurio storis palaipsniui mažėja dėl ląstelių formos pasikeitimo nuo didelio prizminio iki mažo kubinio.
Struktūrinis ir funkcinis kvėpavimo plaučių vienetas yra acinus. Tai alveolių sistema, esanti respiratorinių bronchų, alveolinių eilučių ir maišelių sienose, kurios vykdo dujų mainus tarp kraujo.
ir alveolinis oras. Bendras acini skaičius žmogaus plaučiuose siekia 150 000.
Ant alveolinių eilučių sienų ir alveolinių maišelių yra keletas dešimčių alveolių. Bendras alveolių skaičius suaugusiems pasiekia 300–400 milijonų, o visų alveolių paviršius su maksimaliu įkvėpimu suaugusiajam gali siekti 100–140 m 2, o iškvepiant - 2–2,5 karto.
Plaučiai (pulmonai) - suporuotas organas, apsuptas dešinės ir kairiosios pleuros maišelių, užima didžiąją dalį krūtinės ertmės. Tarp abiejų pleuros maišelių likusios vietos ribojasi krūtinkaulio, už stuburo, žemiau diafragmos sausgyslės dalies, o virš briaunų. Mechaninės krūtinės sienelės ir diafragmos savybės veikia plaučių dujų mainų funkciją. Plaučių judėjimas per krūtinės ertmę įkvėpus ir iškvepiant yra palengvintas pleuros ertmės, kurią sudaro kontaktiniai paviršiai. Viena linija krūtinės iš vidaus - parietalinė pleura, o kita apima plaučius išorėje - visceralinę pleurą. Parietinė ir visceralinė pleura atskiria ploną skysčio sluoksnį, kuris tarnauja kaip tepalas.
Kiekviena plaučių forma yra sutrumpintas kūgis. Plaučių viršūnė yra nukreipta į viršų supraclavikulinės fosos regione, plaučių pagrindas yra ant diafragmos. Dešinė plaučių dalis yra platesnė nei kairė, bet šiek tiek trumpesnė. Kairėje plaučių dalyje, esančioje apatinėje priekinėje paraštėje, yra širdies minkštimas - širdies atramos vieta. Plaučiai susideda iš skilčių: dešinėje iš trijų skilčių (viršutinė, vidurinė ir apatinė), kairę iš dviejų (atitinkamai viršutinė ir apatinė).
Plaučiuose yra šonkaulių, diafragminių, interlobinių ir medialinių paviršių (6 pav., Žr. Spalvą).
Plaučių šonkaulio paviršius yra išgaubtas ir dažnai ant šonkaulių įspaudų. Ant įgaubto plaučių vidurinio sluoksnio paviršiaus yra depresija, vadinama plaučių apykakle. Tai yra vieta, kurioje patenka į plaučių ir bronchų arterijų, bronchų ir nervų plaučius ir plaučių bei bronchų venų ir limfmazgių išėjimą. Visų šių formų (kraujagyslių, limfmazgių, nervų ir bronchų) derinys yra plaučių šaknis. Vienos plaučių paviršiaus perėjimo vietos į kitą vadinamos kraštais.
Plaučių parenchimą sudaro suskystintų pneumatinių vamzdžių (bronchų, jų šakų, bronchų, alveolių) ir šakotųjų kraujagyslių sistema.
nosies kraujagyslės (arterijos ir venai), limfos indai ir nervai. Visos šios formacijos yra tarpusavyje susijusios jungiamuoju audiniu.
Plaučių segmentinė struktūra
Plaučių struktūros tyrimas leido kiekvienoje iš jų nustatyti mažesnius anatominius vienetus - bronchopulmoninius segmentus. Bronchopulmoninis segmentas yra plaučių skilties dalis, kurioje yra piramidės ir plaučių šaknų viršūnės, o pagrindas - paviršius. Kiekvienas bronchopulmoninis segmentas yra vėdinamas segmentiniu bronchu ir turi savo indus. Segmentai yra atskirti vienas nuo kito Avazular arba malovascular zonoje. Šviesesnio krašto tarp segmentų paviršiuje galima pažymėti vagą. Daugeliu atvejų šios ribos nėra išreikštos.
Dešinėje plaučių dalyje yra 3 skiltelės: viršutinė, vidurinė, apatinė. Viršutinėje skiltyje yra 3 segmentai: C1 - apical; Su2 - galinis; Su3 - priekyje.
Vidurinėje skiltyje yra 2 segmentai: C4 - lauke; C5 - vidinis.
Apatinėje skiltyje išskiriami 5 segmentai:
C6 - apical (Nelsono bronchas, Fowler'io galas);
Su7 - mediobasal (širdis);
Kairėje plaučių dalyje yra 2 skiltelės: viršutinė ir apatinė. Viršutinėje skiltyje yra du šakos - viršutinė ir apatinė. Viršutinėje dalyje yra 2 segmentai: C1 ir C2 išvykimo bendrasis kamienas, C3 priekyje.
Apatinėje šakoje (nendrėje) taip pat yra 2 segmentai: C4 viršuje, C5 apačioje.
Apatinėje skiltyje yra 4 segmentai:
C segmentas7 trūksta.
3.2. ENDOSKOPINIAI GYDYTOJŲ ORGANŲ TYRIMO METODAI
3.2.1. Fibrobronchoskopijos diagnostika
Tikroji bronchologijos revoliucija buvo skaidulinių optinių endoskopų - fibrobronchoskopų - sukūrimas. Vamzdžio elastingumas ir mažas skersmuo leido patikrinti ne tik trachėją ir pagrindinius bronchus, bet ir segmentinius bei subegmentinius bronchus, o specialiai pritaikytus instrumentus, leidžiančius vizualiai kontroliuoti biopsiją. Tuo pačiu metu bronchoskopijos metodas labai pasikeitė, indikacijos buvo išplėstos, o kontraindikacijos tyrimams buvo susiaurintos.
Galima atlikti ambulatorinio gydymo tyrimus pagal vietinę nejautrą ir nepriklausomą kvėpavimą.
Padidėjusi fibrobronchoskopijos technika ir technika, procedūra tapo gana informatyvi ir saugi.
- plaučių ligos su tracheobronchijos medžio pažeidimu (lėtinis bronchitas, bronchektazė, bronchinė astma, tuberkuliozė, gerybiniai ir piktybiniai navikai ir tt);
- destruktyvi pneumonija ir plaučių abscesai;
- plaučių kraujavimas, kai kraujavimo šaltinis yra neaiškus;
- svetimkūniai trachėjoje ir bronchuose;
- plaučių ir bronchų ligos, reikalaujančios morfologinio patikrinimo.
Kontraindikacijos fibrobronchoskopijai vietinės anestezijos metu yra:
- gausus plaučių kraujavimas;
- sunkus astmos statusas;
- masinis skrandžio turinio aspiravimas;
- ūminis miokardo infarktas;
- smegenų kraujotakos pažeidimas;
- pažymėta trachėjos stenozė;
- kitos ligos, kuriose pacientams kyla problemų dėl nepriklausomo kvėpavimo.
Reikia nepamiršti, kad fibrobronchoskopijos kontraindikacijos pacientams, kuriems yra dirbtinis plaučių vėdinimas, yra labai susiaurėję.
Fibrobronchoskopijos atlikimo metodas
Fibrobronchoskopijai naudojant vietinę anesteziją, naudojamas transnasalinis arba transoralinis bronchoskopinis kelias. Pacientų padėtis: gulėti ant nugaros arba sėdi kėdėje. Premedikacija paprastai nereikalinga.
Pagrindinis reikalavimas sėkmingam fibrobronchoskopijai yra kruopščia ryklės ir gerklų gleivinės anestezija. Prieš įvedant prietaisą, pacientai drėkinami gleivinės purškimo aerozoliu (10% lidokaino tirpalu). Po to, atliekant tikslinį žingsnio po žingsnio drėkinimą, atliekamas 2% lidokaino tirpalas (6-10 ml), naudojant kateterį, įdėtą į fibrobroskopo prietaisų kanalą. Įvedus prietaisą į trachėją, papildomai atliekama trachėjos, carinos, pagrindinio ir lobaro bronchų gleivinės anestezija.
Bronchų medžio patikrinimas atliekamas iš sveikos pusės. Kai nustatoma patologija, imama medžiaga, skirta citologiniams ir histologiniams tyrimams. Norėdami tai padaryti, naudokite skirtingus įrankius ir metodus.
Dažniausiai ir mažiausiai trauminis yra bronchų plovimo vartojimas atipinių ląstelių, mikrofloros, buvimui. Skysčių suvartojimas atliekamas naudojant specialų „spąstus“. Norint atlikti citologinį tyrimą, surinkti plovimo vandenys centrifuguojami ir iš gautų nuosėdų paruošiami tepalai. Bakteriologiniam tyrimui skalbiniai dedami į sterilų mėgintuvėlį ir siunčiami į laboratoriją.
Kitas įprastas biopsijos metodas yra Brush biopsija, naudojant citologinius šepečius. Patogiausias šepečių biopsijos objektas yra mažas bronchas, kuriame šepetys užpildo visą jų liumeną ir griebia gleivinę aplink visą perimetrą. Pagrindinė sąlyga yra gera regėjimo kontrolė. Atlikę 2-3 nulio judesius, šepetys yra artimesnis distaliniam kanalo atidarymui ir pašalinamas kartu su endoskopo vamzdeliu.
Biopsija dažniausiai naudojama matomiems bronchiniams navikams. Tokiu atveju medžiaga yra paimta iš giliau išdėstytų audinių.
Biopsiją iš vidinės ir išorinės bronchų formacijos galima atlikti naudojant lanksčią biopsijos adatą. Endofronchialiai esančių navikų punkcijos privalumas yra gebėjimas gauti medžiagą iš susidarymo gylio ir mažesnio kraujavimo pavojaus.
Jei reikia, naudojama transbronchinė plaučių biopsija (TBBL), norint gauti audinio mėginį iš periferinių, subpleurinių plaučių regionų. Šios manipuliacijos indikacijos yra ligos, kurias lydi skleidžiami arba difuziniai plaučių pažeidimai, kuriems reikia morfologinio ligos patikrinimo.
Technikos našumas TBBL
Lankstieji žnyplės, regos kontroliuojant, yra suleidžiami į labiausiai nukentėjusio segmento broncho burną ir, kai jie uždaryti, yra vežami kiek įmanoma arčiau plaučių periferijos. Žnyplių padėtis subpleuraliniame regione yra valdoma fluoroskopija. Kai pacientui pasireiškia pleuros skausmai, žnyplės pašalinamos 1-1,5 cm, įsitikinus, kad žnyplės yra teisingoje padėtyje, jos atidaromos, pacientas kviečiamas įkvėpti ir laikyti kvėpavimą. Tuo pačiu metu, esant rentgeno kontrolei, žnyplės švelniai stumiamos ir uždaromos. Paprastai atliekami keli biopsijos iš skirtingų plaučių dalių. Baigus tyrimą, būtinai atlikite kontrolinę fluoroskopiją ir palikite pacientą stebėti.
3.2.2. Fibromochoskopijos atlikimo metodas mechaninės ventiliacijos fone
Fibrobronchoskopijos atlikimo vietinėje anestezijoje metodas labai skiriasi nuo bronchoskopijos, atliktos dirbtinės plaučių ventiliacijos fone. Taigi, pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija, nereikia laipsniško LDP anestezijos. Vienintelė sąlyga yra pakankamai didelis diametro endotrachės vamzdžio skersmuo, užtikrinantis sklandų bronchoskopo judėjimą ir tinkamą plaučių ventiliaciją. Ar yra naudojami endotachachiniai vamzdžiai? 7-9 ir specialios jungtys, skirtos plaučių bronchoskopui laikyti ir sandarumo palaikymui plaučių vėdinimo sistemoje.
Papildomai atlikti anesteziją bronchoskopijos metu paprastai nereikalaujama, arba karščiavimui ir pagrindiniams bronchams drėkinti per bronchoskopo kanalą naudoti anestetiką (2% lidokaino tirpalas 8-10 ml).
Pagrindinės fibrobronchoskopijos indikacijos pacientams, dirbantiems dirbtiniu kvėpavimu, yra tualetai ir tracheobronchijos medžio sanitarija, jei reikia, išplaunant vandenį į netipines ląsteles, nustatant BK, mikroflorą.
3.2.3. Kieta bronchoskopija
Kietas bronchoskopija yra gana sudėtingas invazinis metodas, leidžiantis manipuliuoti tracheobronchiniu medžiu didesniais instrumentais. Naudojant standžius bronchoskopus, galima apžiūrėti trachėją, pagrindinį ir apatinį skilvelių bronchus, taip pat viršutinės skilties ir vidurinės skilties bronchų burnas.
Šiuolaikinėje endoskopijoje dažniausiai yra Vokietijos Federacinėje Respublikoje gaminamų kompanijų K. Schtorz ir R. Wolf bronchoskopai. Tai yra metalinių tuščiavidurių vamzdžių sistema su distaliniu ar proksimaliu apšvietimu ir kanalų ventiliacijos sistema, skirta pusiau atidarytoms arba injekcinėms metodams.
Bronchoskopai skirstomi į vaikus ir suaugusius, skiriasi įvairiais ilgiais ir skersmenimis, atitinkančiais konkrečios lyties ir amžiaus paciento anatomines savybes. Be to, rinkinyje yra teleskopai su skirtingais optikos kampais ir įrankių rinkinys, skirtas dirbti su bronchų medžiu, įrankiai bronchų medžio plovimui ir įsiurbimui, įvairūs manipuliatoriai ir žnyplės pašalinant svetimkūnius, biopsija, žirklės, citologiniai šepečiai, lankstūs lankstai instrumentai, optiniai teleskopai, užblokuoti standžiu žnyplėmis tikslinei biopsijai ir svetimkūnių gavybai.
Kietosios bronchoskopijos indikacijos šiuo metu yra šiek tiek susiaurintos dėl plačiai naudojamų lanksčių endoskopų naudojimo.
Indikacijos dėl standaus bronchoskopijos:
- svetimkūniai trachėjoje ir bronchuose;
- intensyvus plaučių kraujavimas;
- masinis bronchų medžio užsikimšimas storu ir klampiu skrepliu, krauju, skrandžio turiniu (su astmos būsena, nuskendus, regurgitacija);
- pooperacinių ligatų ir klipų pašalinimas;
- krioterapija dėl bronchų gleivinės;
- Tamponadas ir klijų panaudojimas ant bronchopleural fistulės ir tt
Kontraindikacijos dėl standaus bronchoskopijos yra:
- apatinių žandikaulių ir kaklo slankstelių traumos ir ankilozė;
- burnos ligos, kurios neleidžia bronchoskopo mėgintuvėlio;
- trachėjos nukrypimas su staigiu mediastino poslinkiu;
- pūlingos mediastinos organų ligos;
- krūtinės aortos aneurizma;
- nesugebėjimas atlikti bendrosios anestezijos.
Siekiant atlikti bronchoskopiją naudojant standžius endoskopus, endotrachinė anestezija naudojama raumenų relaksantų fone. Vėdinimas atliekamas per bronchoskopo vamzdelį, atliekant mechaninę ventiliaciją.
Procedūros procedūra
Pacientas intubuojamas „patobulintoje“ Džeksono padėtyje. Kietas bronchoskopo vamzdis leidžia intubuoti be laryngoskopo. Intubaciją palengvina standartiniai anatominiai orientyrai - minkšto gomurio, epigloto, liežuvio liežuvis. Tikrinimas prasideda trachėja. Norėdami patikrinti pagrindinius bronchus, paciento galva pakreipta priešinga kryptimi. Kontroliuojant viršutinių skilčių segmentinių bronchų burnas, naudojant teleskopus regėjimo lauko kryptimi 90?
3.2.4. Bronchoskopinių tyrimų ir intervencijų komplikacijos
Komplikacijos bronchoskopijos metu pasireiškia (pagal įvairių autorių vertinimus) apie 2-3% pacientų. Bronchoskopijoje, atliekamoje mechaninės ventiliacijos fone, beveik pusė visų komplikacijų yra susijusios su bendra anestezija (širdies aritmija, pailginta apnėja, kraujospūdžio sumažėjimas ir pan.).
Atliekant bronchoskopiją dėl spontaniško kvėpavimo, laryngospazmos ir bronchų spazmo atsiradimas dažniausiai pastebimas dėl nepakankamos anestezijos ir dėl to atsiranda įvairaus sunkumo hipoksija.
Maždaug tokiu pačiu dažnumu fibrobronchoskopijos metu atsiranda komplikacijų, susijusių su vietine anestezija. Tai yra galvos svaigimas, pykinimas, tachikardija dėl vietinių anestetikų toksinio poveikio, alerginės reakcijos.
Komplikacijos, tiesiogiai susijusios su bronchoskopija, yra identiškos naudojant skirtingus bronchoskopus:
- kraujavimas per biopsiją;
- pneumotorakso ar vidurinio embriono išsivystymas transbronchinės plaučių biopsijos metu;
- alerginės reakcijos vaistinėms medžiagoms ir anestetikams, įšvirkščiantiems į bronchus.
Kai kurios komplikacijos (kraujavimas, pneumotoraksas) yra labai sunkios ir reikalauja intensyvaus, dažnai chirurginio gydymo.