JMedic.ru

Spontaniškas pneumotoraksas yra liga, kurioje susikaupia oras tarp visceralinės ir parietinės pleuros. Šios būklės priežastys yra ne sužalojimai ir bet kokios medicininės intervencijos, bet vidaus ligos ir kvėpavimo organų patologijos.

Kodėl vystosi spontaniškas pneumotoraksas ir kaip jis vystosi

Priklausomai nuo patologijos priežasties, spontaniškas pneumotoraksas yra dviejų tipų.

1. Antrinė (simptominė) spontaniška pneumotorax. Šiuo atveju patologinė būklė yra gana nuspėjama, nes plaučių audinio vientisumo pažeidimas yra kitos sunkios plaučių ar bronchų ligos, anksčiau diagnozuotos pacientui, pasekmė arba komplikacija. Dažniausiai jos priežastys yra LOPL, cistinė fibrozė, tuberkuliozė, sifilis, plaučių abscesas ar gangrena, įgimtos cistos, plaučių audinio ar pleuros vėžys.
2. Pirminis (idiopatinis) spontaniškas pneumotoraksas yra diagnozuojamas sveikais, iš pirmo žvilgsnio, asmenims, dažnai jauniems. Daugeliu atvejų jį sukelia plaučių emulsijos (patologiškai pakeistos alveolės stebimos ribotoje plaučių dalyje). Vizualinės pleuros fistulė gali būti suformuota, kai alveoliai plyšsta dėl fizinio krūvio, stipraus kosulio, juoko ir pan.

Retiau idiopatinis spontaniškas pneumotoraksas atsiranda dėl tokios priežasties kaip slėgio kritimas nardymo metu iki gylis, nukritęs iš aukščio, skrendantis lėktuve ir pan.

20–50% pacientų pasikartoja spontaniško tipo idiopatinio pneumotorakso simptomai.

Nepriklausomai nuo priežasties, dėl kurios ji sukėlė, ši pneumotorakso forma vystosi tuo pačiu mechanizmu. Per plaučių ir visceralinio lapo fistulę į pleuros ertmę patenka oras, todėl slėgis, kuris paprastai yra neigiamas, pakyla iki teigiamo lygio. Yra plaučių susilpnėjimas ir vėlesnis mediastino poslinkis priešingoje, sveikoje pusėje. Sumažėja plaučių kraujotaka. Atsiranda kvėpavimo takų ir širdies nepakankamumas.

Ligų klasifikacija

Be to, kad spontaniškas pneumotoraksas klasifikuojamas pagal kilmę, yra ir kitų kriterijų, pvz., Paplitimas ar komplikacijų buvimas.

Taigi, šių ligų rūšių paplitimas:

Priklausomai nuo to, ar patologinė būklė yra sudėtinga, tai atsitinka:

• nesudėtingas (dėl plaučių audinio pleuros ertmės plyšimo yra tik oras);
• sudėtinga (tarp pleuros lapų yra pūliai ar kraujas).

Be to, spontaniškas pneumotoraksas gali būti:

• Atidaryti Šio tipo įkvėpimo patologijos metu į pleuros ertmę įpurškiamas oras, nes jis yra tiesiogiai prijungtas prie bronchų liumenų. Iššviečiant oras laisvai išeina per visceralinį lapelį.
• Uždaryta. Plaučių audinio defektą slopina fibrino baltymas, pleuros erdvės ryšys su išorine aplinka savaime sustoja.
• Vožtuvas. Fistulė tarp pleuros bronchų gali būti pašalinta uždarant plaučių audinio skaldytos žaizdos kraštus. Vyksta vožtuvo mechanizmas: įkvėpus atmosferos oras pumpuojamas per fistulę į pleurą, iškvėpimo metu, vožtuvas užsidaro ir oras neturi galimybės pabėgti į išorę. Slėgis pleuros ertmėje sparčiai didėja ir tampa daug didesnis nei atmosferos. Atsiranda plaučių žlugimas ir visiškas jos išjungimas nuo kvėpavimo proceso.

Be to, kad pati patologinė būklė yra pavojinga žmogaus gyvybei, ji labai greitai sukelia pražūtingas pasekmes. Per 6 valandas po fistulės susidarymo pleura palieka uždegimą, po 2-3 dienų jie išsipučia, sutirsta ir auga kartu, todėl sunku ar neįmanoma išlyginti plaučius.

Simptomai ir diagnozė

Spontaninis pneumotoraksas būdingas spontaniškam pasireiškimui - simptomai staiga pasireiškia 4 ligos atvejais iš 5-ųjų. Yra tendencija patologijai vystytis jauniems vyrams nuo 20 iki 40 metų.

Yra aiškus spontaniško pneumotorakso diagnozavimo algoritmas, kuris apima subjektyvius, objektyvius ir vizualizuojančius pacientus, kurie ką tik pateko į krūtinės operacijos skyrių.

Pneumotorakso diagnozavimo algoritmas

Staiga pacientas pradeda patirti šiuos subjektyvius simptomus:

1. Aštrūs skausmai. Jis pasireiškia krūtinės pusėje nuo plaučių pusės, kurioje buvo suformuotas defektas, ir suteikia skrandžio, nugaros, kaklo ar rankos. Kuo greičiau ir daugiau oro pumpuojamas į pleurą, tuo didesnis skausmas.
2. Dusulys. Kvėpavimas pagreitėja ir tampa paviršutiniškas. Laikui bėgant, jei pacientas nebus gydomas, kvėpavimo nepakankamumo požymiai tampa ryškesni.
3. Kosulys 2/3 atvejų jis yra neproduktyvus, 1/3 jis yra produktyvus.
4. Silpnumas, galvos skausmas, drumstas ar sąmonės netekimas.
5. Susijaudinimas ir mirties baimė.

Jei plaučių audinio defektas yra mažas, oras patenka į pleurą mažais kiekiais, pacientui gali nebūti pneumotorakso simptomų. Nedidelis procentas ligos atvejų nėra diagnozuojamas ir nėra gydomas, atsigavimas vyksta pats.

Objektiniai oro pleuros ertmėje požymiai pastebimi plaučių audinyje, jei plaučiai sumažėjo 40% ar daugiau.

Ištyręs pacientą, gydytojas pažymi:

1. Būdingas sėdėjimas arba pusė posėdžio. Pacientas yra priverstas jį vartoti, kad kompensuotų kvėpavimo nepakankamumą ir sumažintų skausmą.
2. Pacientas turi dusulį, cianozę, jis nuleidžia šaltą prakaitą. Jo krūtinė plečiasi, tarpkultūrinės erdvės ir supraclavikulinės erdvės.
3. Pusėje, kur yra pažeistas plaučiai, kvėpavimo takų judėjimas yra ribotas.
4. Auskultacijos metu pažymima, kad šonuose su patologija susilpnėja arba visiškai nebūna vesikulinė kvėpavimas ir balso drebulys.

Šiandien viena iš labiausiai prieinamų ir dažniausiai naudojamų spontaniško pneumotorakso diagnostikos metodų yra radiografija.

Fotografuodamas tiesioginėje ir šoninėje projekcijoje, gydytojas ieško atsakymų į šiuos klausimus:

• ar yra pneumotorakso faktas;
• kur yra pažeistas plaučių audinys;
• kas sukėlė patologiją;
• kaip suspaustas plaučius;
• ar mediastinas yra perkeltas;
• Ar tarp visceralinių ir parietalinių pleuros lakštų yra sukibimų?
• Ar pleuros ertmėje yra skysčių?

Diagnozė patvirtinama, jei nuotraukoje žiūrima ši nuotrauka:

• vizualizuojama visceralinė pleura, ji nuo krūtinės atskiriama 1 mm ar daugiau);
• mediastino šešėlis yra nukreiptas į šoną, priešingą pneumotoraksui;
• plaučiai iš dalies arba visiškai žlugo.

Kompiuterinės tomografijos atsiradimas padėjo padaryti proveržį diagnozuojant ir vėliau gydant spontanišką pneumotoraksą. Kompiuterinės studijos gali tiksliai nustatyti fistulės vietą ir mastą plaučių audinyje, įvertinti jo funkcinę naudingumą ir pasirinkti operacijos tipą, kuris yra efektyviausias pacientui gydyti.

Taip pat svarbu, kad KT galėtų nustatyti plaučių audinio pokyčių pobūdį, dėl kurio susidarė fistulė. Tyrimo metu diferencijuojami emfizemos buliai, cistos ir navikai.

Oro kaupimasis pleuros ertmėje

Ultragarsas pneumotorakso diagnozei vartojamas rečiau. Jo privalumai yra absoliučiai nekenksmingi, galimybė laikyti ir stebėti ligos dinamiką, galimybė nustatyti tikslią vietą pleuros punkcijai.

Jei yra pagrindo įtarti, kad dėl vėžinio naviko arba tuberkuliozės susidaro plaučių fistulė, atliekama fibrobronchoskopija.

Retais atvejais, tačiau vis dar atliekama diagnostinė pleuros punkcija.

Be to, pacientui skiriami tokie laboratoriniai tyrimai kaip klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai.

Pirmoji pagalba ir gydymas

Neatidėliotina spontaniškos pneumotorakso priežiūra, ypač jei susidarė vožtuvas, turėtų būti teikiama dar prieš pacientui hospitalizuojant ir diagnozė patvirtinama. Greitosios medicinos pagalbos komanda yra antrosios tarpinės erdvės punkcija, atliekama deguonies terapija siekiant kompensuoti kvėpavimo nepakankamumą.

Nepaisant to, kad esant nedideliems plaučių audinio defektams gali savaime išgydyti fistulę ir tik vienas punkcija, laukimo padėtis nepateisina. Pleuros ertmė nusausinama. Norint visiškai išlyginti plaučius ir atkurti jo funkciją, reikalingos 1–5 dienos.

Paprastai fistulė chirurgiškai uždaryta nuo 5 iki 20% pacientų.

Prognozė ir galimos komplikacijos

Ligos prognozė apskritai yra palanki, tačiau beveik pusėje atvejų spontaniškas pneumotoraksas yra sudėtingas kraujavimu iš odos, serozinio pluošto pneumopleuritis, empyema.

PhTISIOPULMONOLOGIJA / 1_8 pamokos medžiagos / Spontaniškas pneumotoraksas

Pneumotoraksas - oro įpylimas į pleuros ertmę, tarp pleuros lapų, pažeistos krūtinės sienelės ar plaučių

Pneumotorakso klasifikacija ir jos etiologija;

1. Spontaniškas pneumotoraksas (SP) atsiranda be išankstinio trauminio poveikio ar kitų akivaizdžių priežasčių:

Pirminis SP pasireiškia anksčiau sveikiems žmonėms. Pirminės bendros įmonės priežastys yra vietinės ar plačiai paplitusios bulių emfizema, oro cistos arba pleuros sukibimai, kurie nėra kliniškai pasireiškę. Oro įsiskverbimas į pleuros ertmę atsiranda dėl visceralinės pleuros vientisumo pažeidimo, tarsi visiškai sveikatai. Prognozuojantys veiksniai gali būti atidėti uždegiminiams procesams, genetiškai nustatytam antitripsino trūkumui ir konstitucinėms savybėms.

B. Antrinė BPD yra esamų plaučių ar pleuros ligų komplikacija. Tai apima:

a) Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (lėtinis obstrukcinis bronchitas, plaučių emfizema, bronchinė astma) yra dažniausia SP vystymosi priežastis.

b) Plaučių tuberkuliozė. Ilgą laiką plaučių tuberkuliozės procesas buvo laikomas pirmaujančiu etiologiniu veiksniu SP. Nors pastaraisiais dešimtmečiais SP dažnis pacientams, sergantiems tuberkulioze, gerokai sumažėjo, tačiau ji vis dar išlieka rimta problema.

Bendroji įmonė gali plėtoti bet kokią tuberkuliozės formą, tačiau dažniausiai ji apsunkina jo destrukcinių ir lėtinių formų eigą. Į pleuros ertmę išsisklaido ne tik pėdos ertmės, bet ir ertmės, atsiradusios plaučių storyje ir palaipsniui progresuojančios. Vietinė bullousinė emfizema, subpleurališkai esanti kaulinė nidus ir pleuros sukibimo plyšimas taip pat vaidina neabejotiną vaidmenį plėtojant bendras įmones pacientams, sergantiems tuberkulioze.

c) stiprios plaučių ligos (abscesas, gangrena, destrukcinė pneumonija).

d) Intersticiniai procesai plaučiuose (silikozė, beriliozė, silicotuberkuliozė, sarkoidozė). Toms ligoms, kurios skiriasi etiologija, sklerozinių procesų vystymuisi intersticiniuose audiniuose, mažų bronchų ir bronchų deformacijoje, yra būdingi "vietiniai" emfizemai ir pleuros sukibimai. Pagrindinė CIT priežastis yra pūslelinių bulių, esančių sububališkai, plyšimas.

e) piktybiniai navikai (sarkoma ir plaučių vėžys, navikų metastazės į plaučius).

f) Postradiacija ir plaučių plaučių fibrozė (po radioterapijos ir gydymo citostatiniais vaistais).

g) Cistinė plaučių fibrozė, histiocitozė X. Jie priklauso retoms plaučių ligoms, joms būdingas cistinis plaučių audinio deformavimas su daugelio bulių susidarymu. Bendroji įmonė vystosi gana dažnai ir laikoma patogeniniu šių procesų ženklu.

h) menstruacinė pneumotorax (endometriozė).

SP dažniau pasitaiko naujagimiams nei bet kokiame kitame amžiuje. Daugeliu atvejų bendra įmonė vystosi naujagimiams, turintiems aspiruotą gleivę, kraują ar intensyvią terapiją, įskaitant pagalbinę vėdinimą. Esant bronchų obstrukcijai (gleivėms, kraujo krešuliams, mekoniui), didelis vidinis kraujospūdis gali pažeisti plaučių audinį.

Trauminis (ne patogeniškas) pneumotoraksas

A. Krūtinės pažeidimas.

B. Nuobodus krūtinės pažeidimai.

Iatrogeninio pneumotorakso dažnis yra pakankamas, didelis ir yra tendencija didėti, nes invaziniai diagnozavimo ir gydymo metodai tampa vis dažnesni.

Bendrosios įmonės patofiziologinės savybės.

Priklausomai nuo pneumotorakso vystymosi mechanizmo, jie yra uždaryti, atidaryti ir vožtuvas (įtemptas). Pleuros ertmėje visą kvėpavimo ciklą palaikomas neigiamas slėgis, lyginant su atmosferos poveikiu.

Oras patenka į pleuros ertmę, kai įkvėpimo metu atsiranda visceralinės pleuros defektas. Kartu su krūtinės ląstos ritminiu plitimu padidėja pleuros ertmėje esantis neigiamas slėgis, todėl įkvėpiant į pleuros ertmę absorbuojamas oro srautas per visceralinės pleuros defektą.

Jei visceralinio pleuros defektas yra gana didelis, jo visiškas pašalinimas nebus greitas, o laisvas oro judėjimas iš bronchų į pleuros ertmę ir atgal truks ilgai. Toks pneumotoraksas vadinamas atviru ir gali pasireikšti ne tik su sužalojimais, bet ir pacientais, sergančiais tuberkulioze ir plaučių ligomis.

Intensyvaus pneumotorakso išsivystymo mechanizmą galima palyginti su vieno krypties vožtuvu, kuris atsidaro įleidimo angoje ir uždaro išleidimo angoje.

Tokiais atvejais intrapleurinis spaudimas sparčiai didės, pasieks didelį skaičių, lydės greito klinikinio pasireiškimo, o jei nebus reikalingų priemonių, netrukus gali įvykti mirtis.

Pirminė bendra įmonė paprastai vystosi, kai pacientas yra ramioje, o antrinės bendros įmonės kūrimą dažnai lemia veiksniai, didinantys intrapulmoninį spaudimą (svorio pakėlimas, kosulys, raižymas ir tt).

Bendros įmonės klinikinis vaizdas ir diagnozė.

Pagrindiniai SP simptomai yra krūtinės skausmas, dusulys ir kosulys. Skausmo intensyvumas su CI1 yra tiesiogiai priklausomas nuo pleuros ertmės patekimo greičio ir kiekio. Spartų oro srautą lydi intensyvus skausmas, kartais lyginant su „mūšio smūgiu mūšyje“.

Skausmo lokalizavimas - atitinkamoje bendroje įmonėje pusė krūtinės, bet gali spinduliuoti prie peties juostos, viršutinių galūnių, kaklo, pilvo ertmės. Palaipsniui mažėja skausmo intensyvumas.

Dusulio atsiradimas yra susijęs su kvėpavimo paviršiaus sumažėjimu ir kuo greičiau plaučių išsiliejimas, tuo ryškesnis yra dusulys.

Kosulys su jungtinėmis įmonėmis dažnai yra sausas, kartais paroksizminis ar nuolatinis, o tai stiprina skausmą ir dusulį, o kiti bendrų įmonių skundai gali apimti širdies plakimą, bendrą silpnumą, skausmą epigastrijoje ir kt.

Klinikinis streso SP vaizdas yra sunkus. Pacientams, kuriems yra padidėjęs dusulys, dusulys, cianozė, prakaitavimas ir tachikardija. Jei pulso dažnis viršija 140 beats. per 1 min. atsiranda cianozė ir

hipotenzija, reikia įtarti intensyvų pneumotoraksą.

Rentgeno tyrimas yra labiausiai informatyvus metodas bendrų įmonių diagnozavimui, o plaučių rentgeno vaizdas yra skirtingas ir daugiausia atspindi pagrindinei ligai būdingų pokyčių pobūdį, kurio pagrindu vyko bendra įmonė (abscesas, navikas, tuberkuliozė, cistas ir tt).

Visai bendrai įmonei būdingas visiškas plaučių audinio žlugimas ir mediastino poslinkis. Suslėgtas plaučių veidrodis yra nedidelis šešėlis plaučių šaknyje. Jei pleuros ertmėje susikaupia mažiau oro, visiškai nesikaupia plaučių susitraukimas. Tokios bendros įmonės vadinamos dalinėmis arba dalinėmis. Plaučiai iš dalies žlunga ir visi skilteliai nukrenta taip pat. Tačiau, esant pleuros sukibimui, atsiranda netolygus plaučių susitraukimas.

Ant rentgenogramos plaučių susitraukimo linija su įtempta pneumotoraksa yra įgaubta.

SP vystymasis gali būti derinamas su kraujavimu iš odos (hemopneumothorax). Kraujavimo šaltinis yra kraujagyslių pažeidimas, kai plyšta emfizema ar pleuros sukibimas.

Intensyvios bendros įmonės kūrimas gali būti susijęs su poodine emfizema, kurioje paprastai nereikia specialaus gydymo. Vėlesnė SP komplikacija yra išbėrimas pleuros ertmėje. Skysčio kaupimasis bendrojoje įmonėje prasideda ne anksčiau kaip 3-4 dienas po pneumotorakso atsiradimo ir yra reaktyvaus pleurito pasireiškimas. Kai eksudatas yra infekuotas nespecifiniu mikrofloru, išsivysto piropneumotoraksas (pleuros empyema).

Bendros įmonės gydymo taktiką lemia pneumotorakso tipas, plaučių žlugimo tūris, komplikacijos buvimas ir paciento būklė.

Jei įtariamas vožtuvo pneumotoraksas, pacientui reikia nedelsiant įkvėpti deguonį, kad būtų išvengta hipoksijos. Tada per antrą tarpkultūrinę erdvę į pleuros ertmę reikia įvesti adatą su didele skylute (ar trokštu).

Pacientai, sergantys bendromis įmonėmis, yra hospitalizuojami ligoninėje, intensyvios ir dvišalės pneumotoraksas intensyviosios terapijos skyriuje. Mažas pneumotoraksas (šalia sienos), kuriam būdingi minimalūs simptomai, nereikalauja specialaus gydymo ir dažniausiai apsiriboja tik stebėjimu.

Uždaroje pneumotoraksoje plaučiai išnyksta po 1-2 savaičių. Pagrindinis atviro ar vožtuvo pneumotorakso gydymo metodas yra Bulau povandeninis drenažas. Paprastai po 2-4 dienų atviras pneumotoraksas gali būti perkeltas į uždarą. Jei praėjus 5 dienoms po drenažo plaučiai neatsisako ir tęsiasi oro nutekėjimas, chirurginio gydymo klausimas turėtų būti padidintas.

Spontaniškas pneumotoraksas: simptomai, diagnozė, gydymas

Spontaniškas pneumotoraksas yra patologinė būklė, kurioje oras kaupiasi tarp visceralinės ir parietinės pleuros, kuri nesusijusi su mechaniniu plaučių ar krūtinės pažeidimu dėl sužalojimo ar medicininio manipuliavimo.

Priežastys ir patogenezė

Antrinė pneumotorax (arba simptominė, kaip kai kurie ekspertai tai vadina) laikoma tokia, kuri atsiranda dėl plaučių audinio sunaikinimo, kuris vyksta esant sunkiam patologiniam procesui. Tokiu atveju priežastys gali būti:

• plaučių gangrena
• plaučių abscesas
• tuberkuliozės plitimo urvai ir kt.

Kartais spontaniškas pneumotoraksas atsiranda be pagrindinės ligos simptomų, daugiausia asmenims, kurie laikomi praktiškai sveikais. Ši rūšis vadinama idiopatija. Priežastis yra daugiausia riboto bulliuko emfizema, kurios pobūdis lieka nepaaiškinamas. Kartais bullousinė emfizema tampa įgimtu alfa2-antitripsino trūkumu, dėl kurio proteolitiniai fermentai, daugiausia jauni žmonės (labai retai pagyvenusiems ir vaikams), sukelia fermentinį sunaikinimą (sunaikinimą). Kartais idiopatinį spontanišką pneumotoraksą gali sukelti konstitucinis pleuros silpnumas, kurį lengvai sudužo stiprus kosulys, juokas, intensyvi fizinė jėga ir gilus kvėpavimas.

Kai kuriais atvejais priežastys gali būti:

• nardymas (gilus nardymas)
• lėktuvo skrydžio aukštyje

Tai yra priežastys, dėl kurių sumažėja slėgis (drastiški pokyčiai), kurie įvairiais būdais veikia skirtingas plaučių dalis.

Pagrindinės antrinės pneumotorakso priežastys:

• pneumonijos komplikacijos (plaučių abscesas ir gangrena, pleuros empyema)
• plaučių tuberkuliozė (persilaužimo urvas ar kaulinis nidus)
• įgimtos plaučių cistos
• bronchektazė
• piktybiniai plaučių ir pleuros navikai
• Echinokokinės cistos ir plaučių sifilis
• proveržis į karcinomos pleurą, subfreninį abscesą, stemplės divertikulę

Kai pleuros ertmėje atsiranda oras, gerokai padidėja vidinis slėgis. Normalus slėgis pleuros ertmėje yra mažesnis už atmosferą dėl elastingos plaučių jėgos. Atsiranda plaučių audinio suspaudimas ir žlugimas, diafragmos kupolo praleidimas, mediastino poslinkis priešinga kryptimi, didelių kraujagyslių suspaudimas ir lenkimas žiniasklaidoje. Šie veiksniai kenkia kvėpavimui ir hemodinamikai.

Spontaniško pneumotorakso klasifikacija

Šią klasifikaciją 1984 m. Sukūrė N. Putov. Spontaniškas pneumotoraksas yra suskirstytas į pirminę ir simptominę pagal kilmės vietą, kaip jau nurodyta pradžioje. Ligos paplitimas yra visiškas ir dalinis / dalinis. Priklausomai nuo komplikacijų išsivystymo, pneumotoraksas gali būti nesudėtingas ir sudėtingas. Tipinės komplikacijos:

• pleuritas
• kraujavimas
• mediastinalinė emfizema

Visas pneumotoraksas, kuriame nėra pleuros sukibimo (nepriklausomai nuo plaučių susitraukimo laipsnio). Dalinė - su pleuros ertmės dalies išnykimu.

Kita klasifikacija:

• uždarytas
• atidaryti
• įtemptas (vožtuvas)

Atvirą pneumotorakso formą apibūdina pleuros ertmės perdavimas broncho liumenai, taigi ir atmosferos orui. Oras patenka į pleuros ertmę įkvėpus, o iškvėpimas iš jos pašalinamas per viscerinio pleuros defektą. Po tam tikro laiko tarpas visceralinės pleuros defektas yra uždarytas fibrinu. Tai reiškia, kad susidaro uždara pneumotorax. Procesas sustabdo ryšį tarp pleuros ertmės ir atmosferos oro.

Jei pleuros ertmėje atsiranda teigiamas slėgis, gali susidaryti intensyvus pneumotoraksas. Šis ligos tipas atsiranda, kai vožtuvo mechanizmas bronchopleuralio pranešimo (fistulės) srityje, dėl kurio oras turi galimybę patekti į pleuros ertmę, bet iš ten neišeina. Dėl to pleuros ertmėje slėgis palaipsniui didėja ir didėja, tampa aukštesnis už atmosferą. Yra pilnas plaučių susitraukimas, žymiai nukreiptas į priešingą pusę mediastino.

Po 4-6 valandų plenero atsiradimo pasireiškia uždegiminė pleuros reakcija, po 2-5 dienų pleura sutirštėja dėl edemos, o ateityje susitraukęs fibrino sluoksnis ir pleuros sukibimai, dėl kurių gali būti sunku išlyginti plaučius.

Simptomai

Spontaniškas pneumotoraksas dažniausiai yra fiksuotas aukštuose vyruose, kurie yra nuo 20 iki 40 metų. 80% atvejų pastebima ūminė ligos pradžia. Tipiškais atvejais staigus krūtinės ląstos pusėje staiga atsiranda aštrus dygliuotas pradūrimo skausmas, "suteikia" rankai, kaklui, epigastriumui (retai). Asmuo gali patirti mirties baimę, kuri vyksta dažnai. Skausmas gali būti jaučiamas, kai po intensyvaus fizinio krūvio kosulys dažnai atsiranda, kai pacientas miega. Dažnai gydytojai negali nustatyti skausmo priežasties.

Antrasis tipiškas ligos simptomas yra staigus dusulys. Dusulio sunkumas gali skirtis. Pacientai, kuriems yra greitas ir nedidelis kvėpavimas. Tačiau paprastai jie nenustato itin sunkių kvėpavimo nepakankamumo atvejų, nors retais atvejais jis gali pasireikšti. Kartais toks spontaniškas pneumotoraksas pasireiškia kaip kosulys be skreplių (sausas).

Po kelių valandų (kartais minučių) sumažėja skausmas ir dusulys. Tada skausmas gali atsirasti, kai žmogus kvėpuoja giliai ir kvėpuoja - fizinis aktyvumas. 20 atvejų iš 100 spontaniškas pneumotoraksas pasireiškia netipiškai, laipsniškai, kuris pacientui beveik nepastebimas. Dusulys ir skausmas yra šiek tiek ryškūs, greitai išnyksta, kai pacientas prisitaiko prie pasikeitusių kvėpavimo sąlygų. Nepaisant to, netipiškas srautas dažniau pastebimas, kai į pleuros ertmę patenka nedideli oro kiekiai.

Plaučių tyrimas ir fizinis tyrimas leidžia gydytojams nustatyti klasikinius pneumotorakso klinikinius simptomus:

• dusulys
• cianozė
• krūtinės kvėpavimo judėjimo apribojimas pažeistoje pusėje
• tarpinė erdvė
• krūtinės plėtra
• priverstinė paciento padėtis
• šaltas prakaitas
• kraujo spaudimą
• širdies ritmo sutrikimas (padidėjęs dažnis)
• širdies impulsų srities poslinkis ir širdies nuovargio ribos iki sveikos pusės
• susilpnėjęs ar nebuvęs balso drebulys ir vezikulinis kvėpavimas pažeistoje pusėje

Reikia nepamiršti, kad fiziniai simptomai negali būti aptinkami nedideliu oro kaupimu pleuros ertmėje. Visi fiziniai pneumotorakso požymiai yra aiškiai matomi tik tada, kai plaučiai pasitraukia daugiau nei 40%.

Instrumentinės studijos

Būtinai atlikite plaučių rentgenografiją, jei įtariama spontaninė pneumotorax ar kitos plaučių ligos. Pažeidimo pusėje šis metodas atskleidžia tokius pokyčius, kurie būdingi pneumotoraksui:

• Dupolo poslinkis žemyn
• žiniasklaidos perkėlimas į nepaveiktą plaučių
• apšvietimo zona be plaučių modelio, esanti plaučių lauko pakraštyje ir atskirtos aiškia riba nuo žlugusios plaučių

Pakeitimai gali būti pastebimi, jei metodas atliekamas įkvėpus. Tada reikia iškvėpti radiografą. Jei pneumotoraksas yra mažas, tai geriau surasti jį šoninėje padėtyje: pažeistoje pusėje yra kranto ir diafragmos sinuso įdubimas, diafragmos šoninio paviršiaus kontūrų sutirštėjimas. Taip pat reikia diagnozuoti atitinkamą elektrokardiografijos metodą, sutrumpintą EKG. Jis leidžia jums nustatyti spontanišką pneumotoraksą:

• P bangos amplitudės padidėjimas II, III laiduose
• širdies elektros ašies nukrypimas teisinga kryptimi
• dantų T amplitudės sumažėjimas 2 ir 3 užduotyse

Atliekama pleuros punkcija, kurioje randama laisva dujų. Viduje esantis slėgis svyruoja apie nulį. Laboratoriniai tyrimai paprastai nenustatomi. Į spontaniško pneumotorakso egzaminų programą įtraukta privaloma bendra šlapimo ir kraujo analizė. Kaip jau minėta, atlikite širdies ir plaučių rentgenografiją, fluoroskopiją, EKG.

Spontaninė pneumotoraksinė srovė

Daugeliu atvejų gydytojai apibūdina nesudėtingo spontaniško pneumotorakso eigą taip pat palankiai - oras nustoja tekėti į pleuros ertmę nuo susitraukusio plaučių, visceralinės pleuros defektas yra uždarytas fibrinu. Laikui bėgant oras laipsniškai absorbuojamas, tai trunka apie 1-3 mėnesius.

Spontaniškas pneumotoraksas

Spontaniškas pneumotoraksas yra patologinė būklė, kuriai būdingas pleuros struktūrinio vientisumo pažeidimas ir oro skverbimasis į pleuros ertmę be jokios aiškios priežasties. Spontaniško pneumotorakso pirminių ir antrinių veislių vystymosi priežastys skirsis. Pirmuoju atveju liga diagnozuojama visiškai sveikame asmenyje, o antrajame - suformuota plačių plaučių patologijų fone.

Liga yra ryškus simptomas, tarp jų yra ūminis krūtinės skausmas, širdies aritmija, dusulys, odos pokyčiai ir poreikis imtis priverstinės padėties.

Pulmonologas gali atlikti teisingą diagnozę ir išsiaiškinti ligos šaltinį tik remiantis instrumentinių diagnostinių procedūrų rezultatais. Gydymas visais atvejais apima medicininę intervenciją, ypač drenažą ir atvirą operaciją.

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje panaši patologija yra keletas vertybių, kurios skiriasi savo kurso forma. ICD-10 kodas yra J93.0 - J 93.1.

Etiologija

Specialistai iš pulmonologijos srities supranta kaip spontaniškas pneumotoraksas, plaučių ligos idiopatinis ar spontaniškas. Tai reiškia, kad liga nėra susijusi su plaučių sužalojimu, diagnostinėmis procedūromis ar medicinine intervencija.

Pirminis spontaniškas pneumotoraksas dažniausiai paveikia žmones, kurie:

• turi subpleurališkai lokalizuotą emfizeminį bulių - jis aptinkamas naudojant torakotomiją ir veikia kaip priežastinis veiksnys 75% situacijų;
• turėti tam tikrą kūno tipą. Gydytojai nustatė, kad daugeliu atvejų patologija atsiranda liesuose ir aukštuose žmonėse. Vis dėlto tai nereiškia, kad žmogus nesukuria kitos konstitucinės struktūros ligos;
• Jau daugelį metų, priklausomai nuo blogų įpročių, būtent rūkyti cigaretes. Rūkymas padidina pneumotorakso atsiradimo tikimybę sveikam žmogui iki 20 kartų;
• susiję su vyrų lytimi - vyrų liga dažniau nustatoma dažniau nei moterims;
• sudaro darbingo amžiaus kategoriją.

Antrinė spontaniška pneumotorax turi patologinį pagrindą, todėl etiologinių veiksnių spektrą sudaro tokios ligos:

Dažniausios spontaninės pneumotorakso priežastys yra:

• Torakalinė endometriozė - susiformavusi jaunoms moterims per pirmas keletą mėnesinių dienų. Dažniausiai ligos patiria 30–40 metų moterys;
• pleuros ertmėje.

Pneumotoraksas gali netgi susirgti naujagimiais, tačiau tai vyksta labai retai, tik 2% atvejų. Dažnai tai atsitinka dėl:

• pogimdyminio plaučių lyginimo proceso pažeidimai;
• plaučių audinio plyšimas, kuris gali atsirasti dėl dirbtinės plaučių ventiliacijos įgyvendinimo;
• įgimtos plaučių audinio anomalijos - šiuo atveju kūdikiams yra cistos ar buliai;
• kvėpavimo sutrikimo sindromas.

Klasifikacija

Dėl įvykių išskirti:

• pirminis spontaniškas pneumotoraksas - laikomas tokiu, kai plaučių patologija nesukėlė pagreitinimo faktoriaus;
• antrinis spontaniškas pneumotoraksas - atsiranda dėl plaučių ar kitų organų, sudarančių kvėpavimo sistemą, ligų.

Padalijimas pagal plaučių žlugimo lygį patologiją skirsto į šias formas:

• iš dalies - dalijamasi į mažas ir vidutines. Pirmuoju atveju plaučių kiekis sumažėja trečdaliu pradinio tūrio, o antrasis - pusė;
• iš viso - sumažėjo daugiau nei pusė, palyginti su pradiniu plaučių dydžiu.

Kita klasifikacija ligą skirsto į:

• uždaras spontaniškas pneumotoraksas;
• atviras spontaniškas pneumotoraksas - pasižymi pranešimu tarp pleuros ertmės ir bronchų liumenų. Po kurio laiko defektas yra uždarytas fibrinu, dėl kurio atsiranda uždarojo tipo pneumotoraksas;
• intensyvus pneumotoraksas - yra toks, kai pleuros ertmėje yra ilgas spaudimas, o oras patenka į jį, bet neišeina.

Be to, yra keli srauto etapai, skirtingi patologiniais sutrikimais:

• nuolatinė kompensacija - vystosi su mažo arba vidutinio tūrio pneumotoraksu. Širdies ir kraujagyslių ir kvėpavimo nepakankamumo požymiai visiškai nėra;
• nestabili kompensacija - atitinka sunkų plaučių susitraukimą, dėl kurio atsiranda būdingiausi simptomai - sutrikus širdies susitraukimų dažnis ir dusulys;
• dekompensacija arba nepakankama kompensacija - pasižymi ryškia simptomų išraiška ir dusulys, atsirandantis poilsiui.

Pateikiamos retiausios ligos rūšys:

• pyopneumothorax;
• menstruacinio pneumotorakso;
• naujagimių pneumotoraksas.

Taip pat nustatykite ligos eigos galimybes - būdingas ir ištrintas, sudėtingas ir nesudėtingas.

Simptomatologija

Simptominį vaizdą lemia ligos eiga. Pavyzdžiui, pirminis spontaniškas pneumotoraksas susidaro visiškai pailsėjus be jokių ankstesnių veiksnių. Pagrindinis simptomas yra skausmo sindromas, kuris yra ryškus ir intensyvus, ir yra lokalizuotas paveiktų plaučių dalyje. Be to, ją papildo:

• sunkus dusulys;
• kosulys, kuris žymiai padidina skausmą;
• skausmo švitinimas rankoje nuo pažeistos pusės, kaklo, pilvo ir apatinės nugaros dalies;
• trumpalaikiai sąmonės netekimo boutai;
• beprasmiška baimė ir nerimas;
• priverstinė laikysena - pusė sėdėjimo arba nuleidimo ant gerklės pusės;
• blyški oda;
• širdies ritmo pažeidimas;
• kaklelio venų tūrio padidėjimas;
• poodinės emfizemos padidėjimas;
• kvėpavimo proceso sutrikimas ir oro trūkumo jausmas - tokie požymiai kyla tik fizinio krūvio fone.

Pažymėtina, kad dieną po to, kai prasidėjo pirmiau minėti spontaniško pneumotorakso simptomai, jie savaime išnyksta, tačiau tai nereiškia, kad asmuo atsikratė ligos.

Antrinio spontaniško pneumotorakso klinikiniai požymiai skiriasi tik jų pasireiškimo intensyvumu. Jie yra išreikšti daug ryškesni, ir juos gali lydėti ir tokios ligos, kuri sukėlė tokią komplikaciją, požymiai.

Bet kokiu atveju, būtina teikti skubią pagalbą spontaniškam pneumotoraksui. Skubūs medicininiai įvykiai turi tokį algoritmą:

• greitosios pagalbos brigada;
• užtikrinti patogiausią nukentėjusiojo padėtį - pusę sėdint su atrama atramai arba gulėti taip, kad galva būtų virš apatinės kūno dalies;
• tvirtų drabužių ir juosmens diržo pašalinimas;
• aprūpinkite kambarį, kuriame pacientas yra, su šviežia oru.

Diagnostika

Teisingą diagnozę galima atlikti tik remiantis paciento instrumentinių tyrimų vaizdais ir duomenimis, tačiau prieš juos įgyvendinant, pulmonologas privalo atlikti keletą pirminių diagnostinių priemonių, įskaitant:

• tiriant ligos istoriją - tai padės atskirti antrinę pneumotoraką nuo pirminės ligos formos;
• susipažinti su paciento gyvenimo istorija;
• išsamus fizinis tyrimas, skirtas krūtinės palpacijai ir mušamiesiems, paciento klausymas fonendoskopu ir širdies ritmo matavimas;
• Nukentėjusiojo apklausa - parengti visišką simptominį tokios ligos eigos vaizdą.

Efektyviausia spontaniško pneumotorakso diagnozavimo tvarka yra šios procedūros:

• krūtinės ląstos rentgenograma;
• Plaučių CT ir MRI;
• roentgenoskopija;
• torakoskopija - gali nustatyti ligos priežastį. Spontaniškas pneumotoraksas dažniausiai išsivysto tuberkulioze ir onkologijoje;
• biopsija.

Laboratoriniai tyrimai neturi diagnostinės vertės.

Skirti ligą, kurios reikia, iš diafragmos stemplės išvaržos ir milžiniško bronchopulmoninio cista.

Gydymas

Ligos gydymo pagrindas yra ankstyvas oro evakuavimas iš pleuros ertmės ir plaučių išlyginimas. Tai galima pasiekti:

• punkcija ar drenažas;
• bronchoalveolinis skalavimas;
• trachėjos aspiracija;
• terapinė bronchoskopija.

Be pirmiau minėtų manipuliacijų, spontaniško pneumotorakso gydymas gali apimti:

• įkvėpus vaistais, tokiais kaip mukolitikai ir bronchodilatatoriai;
• kvėpavimo pratimai;
• deguonies terapija.

Jei per penkias dienas neveikia pažeisto plaučių pažeidimai, jie kreipiasi į atvirą operaciją. Spontaniško pneumotorakso gydymui naudojamas:

• sąnarių, fistulių ir bulių torakoskopinė diathermocoaguliacija;
• cheminė pleurodezė;
• netipinė ribinė plaučių išsiskyrimas;
• lobektomija ir pneumektomija.

Daugelis pacientų domisi šiuo klausimu - ar po operacijos galima sportuoti? Bet kuriuo atveju gydytojo atsakymas bus neigiamas. Kai kuriais atvejais leidžiami tik lengvi sportai.

Galimos komplikacijos

Jei nesprendžiate laiku pašalinti ligą, yra didelė tikimybė, kad atsiras tokių spontaniško pneumotorakso komplikacijų:

• reaktyvus pleuritas;
• dvišalis plaučių žlugimas, vystantis vienu metu;
• antrinė bronchektazė;
• hemothoraksas;
• aspiracijos pneumonija;
• intensyvus pneumotoraksas.

Komplikacijos išreiškiamos maždaug 5%, bet dažnai sukelia mirtį.

Prevencija ir prognozė

Specifinių prevencinių priemonių, kurios užkerta kelią tokios ligos vystymuisi, nėra. Žmonėms reikia tik:

• visiškai atsisakyti priklausomybės;
• anksti aptikti ir pašalinti patologijas, kurias gali komplikuoti spontaniškas pneumotoraksas;
• reguliariai tikrinti visus gydytojus.

Pirminė ligos forma yra palanki prognozė - galima pasiekti plaučių lyginimą minimaliai invaziniais metodais. Antrinis tipas yra linkęs į recidyvus, kurie pastebimi maždaug kas antrąja panašaus diagnozavimo paciento.

Spontaniškas pneumotoraksas

Pneumotoraksas yra suskirstytas į spontanišką (nesusijusį su sužalojimu ar akivaizdžia priežastimi), trauminiu ir iatrogeniniu. Pirminė spontaninė pneumotorax atsiranda nesant kliniškai reikšmingos plaučių patologijos, antrinė spontaniška pneumotorax yra esamos plaučių patologijos komplikacija.

Iatrogeninis pneumotoraksas atsiranda dėl terapinės ar diagnostinės intervencijos komplikacijų. Trauminis pneumotoraksas yra krūtinės skverbimosi ar nelygios traumos pasekmė, o oras gali prasiskverbti į pleuros ertmę nuo plyšusio plaučių audinio arba krūtinės ląstos defekto. Šioje apžvalgoje ištirsime spontanišką pneumotoraksą.

Pneumotorakso etiologinė klasifikacija

• Pirminis: nėra duomenų apie plaučių patologiją
• Antrinė: jau diagnozuotos plaučių ligos komplikacija

• Dėl pažeidžiamų krūtinės pažeidimų
• Dėl neryškios krūtinės sužalojimo

• Po pleuros ertmės punkcijos
• Po centrinių venų kateterizacijos
• Po torakocentezės ir pleuros biopsijos
• Dėl barotraumos

Pirminis spontaniškas pneumotoraksas

Epidemiologija

Pirminis spontaniškas pneumotoraksas pasireiškia nuo 1 iki 18 atvejų 100 000 gyventojų per metus (priklausomai nuo lyties). Paprastai jis pasirodo aukštuose, plonuose jaunuoliuose nuo 10 iki 30 metų ir retai vyresniems nei 40 metų žmonėms. Cigarečių rūkymas padidina pneumotorakso riziką maždaug 20 kartų (priklausomai nuo rūkytų cigarečių skaičiaus).

Patofiziologija

Nors pacientams, sergantiems pirminiu spontanišku pneumotoraksu, nėra kliniškai akivaizdžios plaučių patologijos, 76-100% tokių pacientų subtulinė bulla yra aptikta vaizdo torakoskopijos metu, o atviroje torakotomijoje - 100% pacientų. Kontralateriniame plaučiuose 79–96 proc. Pacientų randama bulla.

Apskaičiuota krūtinės ląstos rentgeno tomografija atskleidė 89% pirminės spontaniškos pneumotorakso sergančių pacientų, lyginant su 20% sergant buliais vienodai sveikais tų pačių amžiaus grupių žmonėmis, kurių suvartojama tokia pati. Netgi tarp nerūkančiųjų, turinčių pneumotoraksą bulla istorijoje, randama 81%.

Bulių susidarymo mechanizmas lieka neaiškus. Jie gali būti dėl elastingų plaučių skaidymo, kurį sukelia rūkymo sukeltas neutrofilų ir makrofagų aktyvavimas.

Tai sukelia disbalansą tarp proteazių ir antiproteazių ir oksidacijos sistemos bei antioksidantų. Sukūrus bulą atsiranda mažų kvėpavimo takų uždegimas, dėl kurio padidėja intraalveolinis slėgis, o oras pradeda prasiskverbti į plaučių intersticiją.

Tada oras juda link plaučių šaknies, sukelia mediastinalinę emfizemą, padidėjusį spaudimą žiniasklaidoje, pasireiškia tarpinstitucinis parietinis pleuros plyšimas ir pneumotoraksas.

Chirurginės intervencijos metu gautų audinių histologinė analizė ir elektroninė mikroskopija paprastai neatskleidžia pačio audinio defekto. Daugumoje pacientų, sergančių tokiu pneumotoraksu, pleuros išsiskyrimas nenustatytas ant standartinių krūtinės ląstelių rentgenogramų. Padidėjęs vidinis slėgis dėl pneumotorakso trukdo skysčiui patekti į pleuros ertmę.

Didelis pirminis spontaninis pneumotoraksas sukelia staigų plaučių pajėgumo sumažėjimą ir alveolinio arterinio deguonies gradiento padidėjimą, dėl kurio atsiranda įvairaus sunkumo hipoksemija. Hipoksemija yra ventiliacijos-perfuzijos santykio pažeidimas ir šuntas iš dešinės į kairę, šių sutrikimų sunkumas priklauso nuo pneumotorakso dydžio. Kadangi dujų mainai plaučiuose paprastai nėra sutrikdyti, hiperkapnija nesukuria.

Klinikinis vaizdas

Dauguma pirminio spontaniško pneumotorakso atvejų būna ramybės metu. Beveik visi pacientai skundžiasi dėl pneumotorakso krūtinės skausmo ir ūminio dusulio. Skausmo intensyvumas gali svyruoti nuo minimalaus iki labai sunkaus, dažniausiai jis apibūdinamas kaip ūminis, o vėliau - skausmingas ar nuobodu. Simptomai paprastai išnyksta per 24 valandas, net jei pneumotoraksas išlieka neapdorotas arba neišspręstas.

Pacientams, sergantiems nedideliu pneumotoraxu (užima mažiau nei 15% hemitorfato tūrio), paprastai nėra fizinių simptomų. Dažniausiai jie turi tachikardiją. Jei pneumotorakso tūris yra didesnis, gali būti krūtinės lūžio sumažėjimas pažeistoje pusėje, smūginis garsas su dėžutės tonu, balso drebulio susilpnėjimas ir aštrus silpnėjimas ar net kvėpavimo takų nebuvimas paveiktoje pusėje.

Tachikardija, kai yra daugiau nei 135 smūgiai per minutę, hipotenzija arba cianozė, leidžia galvoti apie intensyvų pneumotoraksą. Arterijų kraujo dujų matavimo rezultatai paprastai rodo alveolinio arterinio gradiento ir ūminio kvėpavimo alkalozės padidėjimą.

Diagnostika

Pirminės spontaninės pneumotorakso diagnozė nustatoma remiantis anamneze ir laisvo plaučių krašto aptikimu (ty matoma plona vyskupinės pleuros linija) ant įprastos krūtinės rentgenogramos, atliekama sėdint ar stovint. Fluoroskopija arba iškvėpimo radiografija gali padėti nustatyti nedidelį pneumotorakso, ypač apikos, tūrį, tačiau ne visada įmanoma juos atlikti intensyviosios terapijos skyriui.

Recidyvo tikimybė

Vidutinis spontaniško pneumotorakso pasikartojimo dažnis yra 30 proc. Daugeliu atvejų atkrytis įvyksta per pirmuosius šešis mėnesius po pirmojo epizodo.

Plaučių audinio fibrozė nustatoma radiologiškai, pacientai turi asteninį kūną, jaunystę, dūmus - visi šie veiksniai vadinami nepriklausomais pneumotorakso rizikos veiksniais. Priešingai, bulių, turinčių kompiuterizuotą rentgeno tomografiją arba torakoskopiją, nustatymas pirmojoje epizode negali būti vadinamas rizikos veiksniu.

Antrinė spontaniška pneumotorax

Priešingai nei gerybinė pirminio spontaninio pneumotorakso klinikinė eiga, antrinis spontaniškas pneumotoraksas dažnai gali būti pavojingas gyvybei, nes šiems pacientams pagrindinė liga yra tam tikra plaučių patologija, todėl jų širdies ir kraujagyslių sistemos rezervai yra riboti.

Antrinės spontaninės pneumotorakso priežastys

Kvėpavimo takų patologija:

• Lėtinė obstrukcinė plaučių liga
• Cistinė fibrozė
• Astmos būklė

• Pneumocystis pneumonija
• Necrotizuojantis pneumonitas (sukeltas anaerobinės, gramnegatyvinės floros ar stafilokokų) - rusų literatūroje ši būklė vadinama abscesine pneumonija (maždaug vertėjas)

Rusijoje tokia paplitusi liga negali būti ignoruojama kaip tuberkuliozė (maždaug vertėjas)

Intersticinė plaučių liga:

• Sarkoidozė
• Idiopatinė pneumklerozė
• Wegenerio granulomatozė
• Lymphangioleiomyomatosis
• Tuberinė sklerozė

Jungiamųjų audinių ligos:

• Reumatoidinis artritas (dažnai sukelia piropneumotoraksą)
• Ankilizuojantis spondilitas
• Polimiozitas ir dermatomitozė
• Sklerodermija
• Marfano sindromas

• Sarkoma
• Plaučių vėžys
• Torakalinė endometriozė (vadinamoji menstruacinė pneumotorax)

(visa pirmiau nurodyta mažėjančia tvarka)

Lėtinėmis obstrukcinėmis plaučių ligomis ir pneumocistine pneumonija, liga, susijusi su ŽIV infekcija, yra labiausiai paplitusi spontaniško pneumotorakso priežastis Vakarų šalyse.

Antrinės spontaniškos pneumotorakso tikimybė padidėja lėtine obstrukcine plaučių liga, pacientams, kurių priverstinis iškvėpimo tūris yra 1 sekundė (FEV1) mažesnis nei 1 litras arba priverstinis plaučių tūris (FVC), mažesnis nei 40%. Spontaniškas pneumotoraksas vystosi 2-6% ŽIV užsikrėtusių ir 80% atvejų pacientams, sergantiems pneumonija. Tai labai pavojinga komplikacija, kurią lydi didelis mirtingumas.

Pneumotoraksas 25% atvejų apsunkina eozinofilinės granulomatozės eigą. Lymphangio myomatosis yra liga, kuriai būdinga limfinių kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferacija reprodukcinio amžiaus moterims.

Pneumotoraksas pasireiškia daugiau nei 80% pacientų, sergančių limfazomomatoze, ir gali būti pirmasis ligos pasireiškimas. Intersticinių plaučių ligų atveju labai sunku gydyti pneumotoraksą, nes plaučiai, kurių silpnumas yra prastas, yra ištiesinti labai sunkiai.

Pneumotoraksas, susijęs su menstruacijomis, dažniausiai pasireiškia nuo 30 iki 40 metų amžiaus moterims, kurių anamnezėje yra dubens endometriozė. Toks menstruacinis pneumotoraksas dažniausiai pasireiškia kairėje ir pasireiškia per pirmąsias 72 valandas nuo menstruacijų pradžios.

Nors tai yra retos būklės, labai svarbu ją laiku atpažinti, nes tik kruopščiai išnagrinėjus istoriją galima diagnozuoti, tai pašalina brangų tyrimą ir leidžia pradėti gydymą hormonais laiku, kuris, jei jis neveiksmingas, papildytas pleurodeze. Kadangi recidyvo tikimybė yra net 50% net ir gydant hormonus, pleurodezę galima atlikti iš karto po diagnozės.

Epidemiologija

Antrinio spontaniško pneumotorakso dažnis yra maždaug toks pat, kaip pirminiam spontaniškam pneumotoraksui - nuo 2 iki 6 atvejų 100 000 žmonių per metus. Dažniausiai tai pasireiškia vyresniame amžiuje (nuo 60 iki 65 metų) nei pirminė spontaninė pneumotorax, kuri atitinka didžiausią lėtinių plaučių ligų paplitimą bendroje populiacijoje. Pacientams, sergantiems lėtinėmis nespecifinėmis plaučių ligomis, antrinio pneumotorakso dažnis per metus yra 26 iš 100 000.

Patofiziologija

Kai intraalveolinis spaudimas viršija plaučių intersticijoje esantį spaudimą, kurį galima stebėti lėtinėmis obstrukcinėmis plaučių ligomis, alveolio plyšimas kosulio ir oro metu patenka į intersticiumą ir keliauja į plaučių vartus, sukelia mediastinalinę emfizemą, jei atotrūkis atsiranda arti vartų, jis sulaužomas ir parietinė pleura, o oras yra pleuros ertmėje.

Alternatyvus pneumotorakso vystymo mechanizmas yra plaučių nekrozė, pavyzdžiui, pneumocistinė pneumonija.

Klinikiniai pasireiškimai

Pacientams, sergantiems plaučių patologija su pneumotoraku, visada yra dusulys, net jei pleuros ertmėje yra mažai oro. Dauguma pacientų taip pat kenčia nuo pažeistos pusės. Taip pat gali pasireikšti hipotenzija ir hipoksemija, kartais reikšminga ir kelianti grėsmę paciento gyvybei.

Visa tai savaime neišnyksta, priešingai nei pirminė spontaninė pneumotorax, kuri dažnai išsprendžiama pati. Hiperkapniją dažnai stebima pacientams, kurių arterinio kraujo anglies dioksido dalinis slėgis viršija 50 mmHg. Fiziniai simptomai yra silpni, juos gali slėpti simptomai, būdingi egzistuojančiai plaučių patologijai, ypač pacientams, sergantiems obstrukcinėmis plaučių ligomis.

Pacientas, sergantis lėtine nespecifine plaučių liga, visada turėtų būti įtariamas pneumotoraksu, jei jis turi nepaaiškinamą dusulį, ypač kartu su krūtinės skausmu iš vienos pusės.

Diagnostika

Ant pilvo emfizemos sergančių pacientų krūtinės organų rentgenogramos galima rasti milžiniškus bulius, kurie kartais atrodo tokie patys kaip pneumotoraksas.

Jūs galite atskirti juos vienas nuo kito taip: jums reikia ieškoti plonos vyskupinės pleuros juostos, kuri, kai pneumotoraksas yra lygiagretus krūtinės sienelėms, išorinis bulos kontūras kartos krūtinės sienelę. Jei diagnozė lieka neaiški, tuomet atliekama krūtinės organų kompiuterinė tomografija, nes pleuros ertmės drenavimas yra privalomas pneumotoraksu.

Recidyvas

Spontaninio pneumotorakso pasikartojimo dažnis svyruoja nuo 39 iki 47 proc.

Gydymas

Pneumotorakso gydymas susideda iš oro pašalinimo iš pleuros ertmės ir užkirsti kelią atkryčiui. Su nedideliu pneumotorakso kiekiu galima apsiriboti stebėjimu, galima persiurbti orą per kateterį ir nedelsiant jį pašalinti. Geriausias pneumotorakso gydymas yra pleuros ertmės drenažas.

Siekiant išvengti pasikartojimo, chirurginė intervencija atliekama plaučiuose per torakoskopinį metodą arba per torakomiją. Prieigos pasirinkimas priklauso nuo pneumotorakso kiekio, klinikinių apraiškų sunkumo, nuolatinio oro nutekėjimo į pleuros ertmę buvimo, ir ar pneumotoraksas yra pirminis ar antrinis.

Plaučių ištiesinimas

Esant pirminiam spontaniškam nedideliam tūriui (mažiau kaip 15% hemitrorakso), simptomai gali būti minimalūs. Deguonies įkvėpimas pagreitina oro rezorbciją pleuros ertmėje keturis kartus (kvėpuodamas normalų orą, oras sugeria 2% per dieną).

Dauguma gydytojų hospitalizuoja pacientus, net jei pneumotorakso tūris yra mažas, nors jei tai yra pirminis spontaniškas pneumotoraksas jauname vyne be bendrų ligų, pacientas gali būti išleistas namo kitą dieną, bet tik tuomet, jei jis gali greitai patekti į ligoninę.

Pirminis spontaniškas didelės apimties pneumotoraksas (daugiau kaip 15% hemothorakso tūrio) arba progresyvus pneumotoraksas gali būti atliekamas taip: arba persiurbkite orą per įprastą didelės skersmens kateterį, arba išleiskite pleuros ertmę.

Paprastas oro pleuros ertmės aspiravimas yra veiksmingas 70% pacientų, turinčių pirminį spontanišką pneumotoraksą, kurio tūris yra nedidelis. Jei pacientas yra vyresnis nei 50 metų, arba daugiau nei 2,5 litrų oro yra išsiurbtas, šis metodas greičiausiai baigsis gedimu.

Jei viskas yra tvarkinga, ty praėjus šešioms valandoms po to, kai nėra pleuros ertmės įkvėpimo, pacientas gali būti išleidžiamas kitą dieną, bet tik tuo atveju, jei jo būklė yra stabili ir jis gali greitai patekti į ligoninę. Tačiau, jei plaučiai po aspiracijos per kateterį nepadidėja, kateteris yra pritvirtintas prie Helmich vieno lumenio vožtuvo arba povandeninio gaudyklės ir naudojamas kaip drenažo vamzdis.

Pirminio spontaniško pneumotorakso atveju gali būti atliekamas pleuros ertmės drenažas, o drenažas paliekamas vieną ar daugiau dienų. Kadangi šiuo atveju oro nutekėjimas paprastai būna minimalus, galima naudoti ploną drenažą (7-14 F). Kateteris yra pritvirtintas prie Helmich vieno lumenio vožtuvo (kuris leidžia pacientui judėti) arba į povandeninį traukos mechanizmą.

Rutininis aktyvaus aspiracijos naudojimas (20 cm vandens slėgis) nėra būtinas proceso rezultatams. Povandeninis traukimas ir aktyvus aspiravimas turi būti naudojami tiems pacientams, kurių Helmich vožtuvas arba kiti organai ir sistemos, kurių poveikis yra mažesnis už pneumotorakso pasikartojimą, yra neveiksmingi.

Pleuros ertmės nutekėjimas yra veiksmingas 90% atvejų pirmame pneumotorakso epizode, tačiau šis skaičius nukrenta iki 52% antrajame epizode ir iki 15% trečiajame. Drenažo neveiksmingumo po plonu vamzdeliu arba kateteriu rodikliai yra oro nuotėkis ir efuzijos kaupimasis pleuros ertmėje.

Antriniam spontaniškam pneumotorakui drenažas turi būti nedelsiant atliekamas su storu vamzdeliu (20-28 F), kuris yra prijungtas prie povandeninio traukos. Pacientas visada lieka ligoninėje, nes jis turi didelę kvėpavimo nepakankamumo riziką. Aktyvus aspiravimas yra naudojamas tiems pacientams, kurie turi nuolatinį oro nuotėkį, o plaučiai po vandens išleidimo į vandenį neprasiskverbia.

Pleuros ertmės drenažo komplikacijos: skausmas drenažo vietoje, pleuros ertmės infekcija, netinkama drenažo vamzdžio vieta, kraujavimas ir hipotenzija, taip pat plaučių edema po išplėtimo.

Nuolatinis oro nuotėkis

Nuolatinis oro nuotėkis į pleuros ertmę yra labiau paplitęs antrinėje pneumotorakoje. Septyniasdešimt penki procentai pirminės ir 61 proc. Antrinės grupės komplikacijos atvejų išsprendžiami per savaitę nuo drenažo, o visiškam šios komplikacijos išnykimui pirminio pneumotorakso atveju reikia 15 dienų drenažo.

Pirmajame pirminio spontaninio pneumotorakso epizode paprastai chirurginė intervencija nebūtina. Vis dėlto nurodymai, kad jis atsirastų, jei oro nuotėkis išlieka net po septynių dienų drenažo. Septintą dieną su pacientu aptariame chirurginio gydymo galimybę ir paaiškinsime, kokie yra šio ar to metodo privalumai ir trūkumai, kalbant apie pasikartojančio pneumotorakso riziką be chirurginio gydymo. Dauguma pacientų po savaitės nuo drenažo laiko sutinka su operacija.

Pirmajame antrinio spontaniško pneumotorakso epizode ir pastovaus oro nuotėkio atveju chirurginio gydymo indikacijos pasireiškia priklausomai nuo bulių buvimo ar nebuvimo krūtinės ląstelių kompiuterių tomogramose. Deja, pacientams, sergantiems nuolatiniu oro nutekėjimu, cheminė pleurodezė yra neveiksminga.

Vaizdo torakoskopinė intervencija leidžia jums apžiūrėti visą paveiktą pusę ir leisti jums nedelsiant atlikti pleurodezę ir atstatyti bronzos modifikuotas plaučių sritis. Komplikacijų dažnis vaizdo torakoskopinėje intervencijoje yra didesnis pacientams, sergantiems antriniu spontanišku pneumotoraksu, nei pirminėje pneumotoraksoje.

Taip pat galite atlikti mažiau invazinę intervenciją, vadinamąją ribotą torakotomiją - prieiga atliekama aksiliariniame regione ir leidžia jums išsaugoti krūtinės raumenis. Kai kuriems pacientams, sergantiems paplitusiais pūsliais, reikalinga standartinė torakotomija.

Ką galima padaryti vaizdo torakoskopijos metu:

• Talko suspensija
• Pleuros sukibimų išskyrimas
• Pleuros perdangos naikinimas
• Metastazių šalinimas neimerio lazeriu, anglies dioksido lazeriu, argono lazeriu
• Dalinė pleurektomija
• Pašalinti bulius
• Segmentacija su susiuvimo įtaisu
• Plaučių rezekcija
• Elektrokaguliacija
• Mirksintis plaučių audinys
• Pulmonektomija

Deja, yra labai mažai lyginamųjų tyrimų apie skirtingų rūšių intervencijų veiksmingumą. Pneumotorakso pasikartojimo dažnis su vaizdo torakoskopine intervencija svyruoja nuo 2 iki 14%, palyginti su 0–7% recidyvų, turinčių ribotą torakotomiją (dažniausiai su juo, pasikartojimo tikimybė neviršija 1%). Paaiškinkite didesnį recidyvo procentą po vaizdo torakoskopijos galima paaiškinti ribojant galimybę apžiūrėti plaučių apikalius regionus - ir ten buliai yra dažniausiai.

Kai kurie, bet ne visi, autoriai teigia, kad hospitalizavimo trukmė, pleuros ertmės pooperacinio drenažo poreikis ir skausmo sindromo sunkumas yra mažesni, kai atliekama vaizdo torakoskopinė operacija, nors oficiali sąnaudų efektyvumo analizė dar nebuvo atlikta.

Deja, dėl techninių sunkumų 2-10% pacientų, sergančių pirminiu spontanišku pneumotoraksu, ir apie trečdalis pacientų, sergančių antriniu spontanišku pneumotoraku, turi pereiti prie įprastinės torakotomijos.

Pacientams, sergantiems sunkia kartu plaučių patologija, negali būti atliekama vaizdo torakoskopinė intervencija, nes ją atlikti reikia dirbtinio pneumotorakso. Tačiau naujausi tyrimai parodė, kad tokią intervenciją galima atlikti vietinės ar epidurinės anestezijos metu be pilno plaučių žlugimo net ir pacientams, sergantiems kvėpavimo takų patologija.

Intervencijos pasirinkimas siekiant išvengti pneumotorakso pasikartojimo priklauso nuo chirurgo įgūdžių.

ŽIV pacientams

Pacientų, sergančių įgytu imunodeficito sindromu (AIDS) ir pneumotoraku, prognozė negali būti vadinama palankia, nes jie jau praėjo toli nuo ŽIV infekcijos. Dauguma jų miršta per 3–6 mėnesius nuo pneumotorakso vystymosi dėl AIDS komplikacijų progresavimo. Todėl tokio paciento taktika priklauso nuo prognozės.

Kadangi pakartotinio pneumotorakso rizika yra didelė nuleidžiant pleuros ertmę, net jei nėra oro nutekėjimo, rekomenduojama skleroterapiją švirkšti per drenažo vamzdelį. Chirurginė plaučių parenchimos rezekcija yra įmanoma tik pacientams, sergantiems asimptomine ŽIV infekcija. Dažnai šie pacientai turi plaučių audinio nekrozę.

Stabilizavus paciento būklę abejotinai arba nepalankiai prognozuojant, geriau nukreipti į ambulatorinę ligoninę, kateterį su Helmich vožtuvu galima palikti pleuros ertmėje.

Problemos sprendimo perspektyvos

Platus minimaliai invazinių intervencijų, t. Y. Vaizdo torakoskopinės chirurgijos, pasiskirstymas gali žymiai pagerinti pacientų, sergančių spontaniška pneumotoraksa, priežiūrą. Žinios ir supratimas apie pirminio spontaninio pneumotorakso pasikartojimo rizikos veiksnius leidžia tinkamai nustatyti profilaktinio gydymo taktiką. Sklerozuojančių agentų veikimo mechanizmo tyrimas ir naujų priemonių kūrimas pleurodezei žymiai pagerins šios procedūros veiksmingumą.

Per septynias drenažo dienas pacientas tęsė oro nutekėjimą į pleuros ertmę, o CT tyrimuose aptikta milžiniška bulla. Pacientui buvo atlikta videoroskopija, bulių rezekcija apikos skyriuose ir pleurodezė su talko milteliais. Oro nuotėkis sustojo ir kanalizacija buvo pašalinta 3 dienas po operacijos.