Plaučių arterijos tromboembolija (PE) - priežastys, diagnozė, gydymas

Svetainėje pateikiama pagrindinė informacija. Tinkama diagnozė ir ligos gydymas yra įmanomi prižiūrint sąžiningam gydytojui. Visi vaistai turi kontraindikacijų. Būtina konsultuotis

Plaučių embolija (plaučių embolija) yra gyvybei pavojinga būklė, kai plaučių arterija ar jos šakos yra užblokuotos embolu - kraujo krešulio, kuris paprastai susidaro dubens ar apatinių galūnių venose, gabalas.

Kai kurie faktai apie plaučių tromboemboliją:

• Plaučių embolija nėra savarankiška liga - tai venų trombozės komplikacija (dažniausiai apatinė galūnė, bet apskritai kraujo krešulio fragmentas gali patekti į plaučių arteriją iš bet kokios venų).
• Plaučių embolija yra trečioji dažniausia mirties priežastis (antra tik insulto ir vainikinių širdies ligų).
• Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet užregistruojama apie 650 000 plaučių embolijos atvejų ir 350 000 mirčių.
• Ši patologija užima 1-2 vietą tarp visų vyresnio amžiaus žmonių mirties priežasčių.
• Plaučių tromboembolijos paplitimas pasaulyje yra 1 atvejis per 1000 žmonių per metus.
• 70% pacientų, mirusių nuo plaučių embolijos, nebuvo diagnozuoti laiku.
• Apie 32% pacientų, sergančių plaučių tromboembolija, miršta.
• 10% pacientų miršta per pirmą valandą po šios būklės atsiradimo.
• Laiku gydant plaučių embolijos mirtingumas labai sumažėja - iki 8%.

Kraujotakos sistemos struktūros ypatybės

Žmonėms yra du kraujo apytakos ratai - dideli ir maži:

1. Sisteminė kraujotaka prasideda nuo didžiausios arterijos - aortos. Jis atlieka arterinę, deguonimi pripildytą kraują iš širdies kairiojo skilvelio į organus. Visoje aortoje yra šakų, o apatinėje dalyje yra suskirstytos į dvi iliakalnių arterijas, tiekiančias dubens plotą ir kojas. Kraujas, skurdus deguonies ir prisotintas anglies dvideginiu (veninis kraujas), surenkamas iš organų į venų indus, kuris palaipsniui sujungia, kad suformuotų viršutinę dalį (kraujotaką iš viršutinės kūno dalies) ir apatinę (kraujotaką iš apatinės kūno) tuščias. Jie patenka į dešinę atriją.
   
2. Plaučių cirkuliacija prasideda nuo dešiniojo skilvelio, kuris gauna kraują iš dešinės atriumo. Plaučių arterija palieka jį - ji į veną patenka į veną. Plaučių alveoliuose veninis kraujas išskiria anglies dioksidą, prisotintas deguonimi ir virsta arterija. Ji grįžta į kairiąją atriją per keturias plaučių venus, tekančias į jį. Tada kraujas teka iš atriumo prie kairiojo skilvelio ir į sisteminę kraujotaką.

Paprastai į veną nuolat susidaro mikrobombai, tačiau jie greitai žlunga. Yra subtili dinaminė pusiausvyra. Kai jis trikdomas, venų sienelėje pradeda augti trombas. Laikui bėgant jis tampa laisvesnis, mobilesnis. Jo fragmentas išeina ir pradeda migruoti su kraujo tekėjimu.

Plaučių arterijos tromboembolijoje, atjungtas kraujo krešulio fragmentas pirmiausia pasiekia prastesnės vidurinės dalies vena cava, tada nukrenta iš jo į dešinįjį skilvelį ir iš ten į plaučių arteriją. Priklausomai nuo skersmens, embolas užsikimšia pati arteriją arba vieną iš jos šakų (didesnių ar mažesnių).

Plaučių embolijos priežastys

Yra daugybė plaučių embolijos priežasčių, tačiau jie visi sukelia vieną iš trijų sutrikimų (arba visus vienu metu):

• kraujagyslių stagnacija viduje - kuo lėčiau jis teka, tuo didesnė tikimybė, kad kraujas krešulys;
• padidėjęs kraujo krešėjimas;
• venų sienelės uždegimas - jis taip pat prisideda prie kraujo krešulių susidarymo.

Nėra jokios priežasties, dėl kurios 100% tikimybe atsirastų plaučių embolija.

Tačiau yra daug veiksnių, kurių kiekvienas padidina šios sąlygos tikimybę:

• Varikozinės venos (dažniausiai - varikozinė apatinių galūnių liga).
  
• Nutukimas. Riebalinis audinys patiria papildomą stresą širdžiai (jam taip pat reikia deguonies, o širdžiai tampa sunkiau siurbti kraują per visą riebalų audinį). Be to, atsiranda aterosklerozė, padidėja kraujospūdis. Visa tai sukuria sąlygas veninei stagnacijai.
• Širdies nepakankamumas - širdies siurbimo funkcijos pažeidimas įvairiose ligose.
• Kraujo išsiliejimo, atsiradusio dėl naviko, cistos, padidėjusios gimdos, suspaudimo kraujuje pažeidimas.
• Kraujagyslių suspaudimas su kaulų lūžiais.
• Rūkymas Veikiant nikotinui atsiranda vazospazmas, padidėja kraujospūdis, laikui bėgant, atsiranda venų stazė ir padidėja trombozė.
• Diabetas. Liga sukelia riebalų apykaitos pažeidimą, todėl organizmas gamina daugiau cholesterolio, kuris patenka į kraują ir yra kaupiamas ant kraujagyslių sienelių aterosklerozinių plokštelių pavidalu.

• Nakvynė po 1 savaitę ar daugiau ligų.
  
• Būkite intensyviosios terapijos skyriuje.
• Lova po 3 ar daugiau dienų pacientams, sergantiems plaučių ligomis.
• Pacientai, sergantys širdies ir gaivinimo skyriuose po miokardo infarkto (šiuo atveju venų stagnacijos priežastis yra ne tik paciento judrumas, bet ir širdies sutrikimas).

• Padidėjęs fibrinogeno kiekis kraujyje - baltymas, dalyvaujantis kraujo krešėjime.
  
• Kai kurie kraujo auglių tipai. Pavyzdžiui, policitemija, kurioje padidėja eritrocitų ir trombocitų kiekis.
• Tam tikrų vaistų, kurie padidina kraujo krešėjimą, vartojimas, pavyzdžiui, geriamieji kontraceptikai, kai kurie hormoniniai vaistai.
• Nėštumas - nėščios moters organizme natūraliai padidėja kraujo krešėjimas ir kiti veiksniai, prisidedantys prie kraujo krešulių susidarymo.
  
• Paveldimos ligos, susijusios su padidėjusiu kraujo krešėjimu.
• Piktybiniai navikai. Su įvairiomis vėžio formomis padidėja kraujo krešėjimas. Kartais plaučių embolija tampa pirmuoju vėžio simptomu.

• Dehidratacija įvairiose ligose.
• Daugelio diuretikų, kurie pašalina skystį iš organizmo, priėmimas.
• Eritrocitozė - padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių kiekis kraujyje, kurį gali sukelti įgimtos ir įgytos ligos. Tokiu atveju, kraujagyslės perpildo kraujagysles, padidina širdies apkrovą, kraujo klampumą. Be to, raudonieji kraujo kūneliai gamina medžiagas, kurios dalyvauja kraujo krešėjimo procese.

• Endovaskulinės operacijos atliekamos be pjūvių, paprastai šiam tikslui, specialus kateteris įterpiamas į indą per punkciją, kuri sugadina jos sieną.
  
• Stentavimas, protezavimas, venų kateterių įrengimas.
• Deguonies bada.
• Virusinės infekcijos.
• Bakterinės infekcijos.
• Sisteminės uždegiminės reakcijos.

Kas atsitinka organizme plaučių tromboembolija?

Dėl kraujo tekėjimo kliūties atsiranda spaudimas plaučių arterijoje. Kartais tai gali labai padidėti - dėl to krūvis dešiniajame širdies skilvelyje didėja, o ūminis širdies nepakankamumas vystosi. Tai gali sukelti paciento mirtį.

Dešinė skilvelė plečiasi ir nepakankamas kraujo kiekis patenka į kairę. Dėl to kraujo spaudimas krenta. Sunkių komplikacijų tikimybė yra didelė. Kuo didesnis laivas, dengtas embolija, tuo ryškesni šie sutrikimai.

Kai plaučių embolija yra sutrikusi kraujo tekėjimą į plaučius, todėl visas kūnas pradeda patirti deguonies bado. Refleksiškai padidina kvėpavimo dažnį ir gylį, yra bronchų liumenų susiaurėjimas.

Plaučių embolijos simptomai

Gydytojai dažnai vadina plaučių tromboemboliją „puikiu maskavimo gydytoju“. Nėra jokių simptomų, kurie aiškiai parodytų šią būklę. Visos plaučių embolijos apraiškos, kurias galima aptikti paciento tyrimo metu, dažnai atsiranda kitose ligose. Ne visada simptomų sunkumas atitinka pažeidimo sunkumą. Pavyzdžiui, kai užblokuojama didelė plaučių arterijos atšaka, pacientą gali sutrikdyti tik dusulys, o jei embolas patenka į mažą indą, stiprus krūtinės skausmas.

Pagrindiniai plaučių embolijos simptomai yra:

• dusulys;
• krūtinės skausmai, kurie blogėja giliai įkvėpus;
• kosulys, kurio metu skrepliai gali kraujuoti iš kraujo (jei yra kraujavimas plaučiuose);
• kraujospūdžio sumažėjimas (sunkiais atvejais - žemiau 90 ir 40 mm. Hg. str.);
• dažnas (100 smūgių per minutę) silpnas pulsas;
• šaltas lipnus prakaitas;
• pilkas, pilkas odos tonas;
• kūno temperatūros padidėjimas iki 38 ° C;
• sąmonės netekimas;
• odos mėlynumas.

Lengvais atvejais simptomai visai nėra, arba yra nedidelis karščiavimas, kosulys, lengvas dusulys.

Jei pacientui, turinčiam plaučių tromboemboliją, neatliekama neatidėliotinos medicinos pagalbos, tada gali pasireikšti mirtis.

Plaučių embolijos simptomai gali labai priminti miokardo infarktą, plaučių uždegimą. Kai kuriais atvejais, jei nebuvo nustatyta trombembolija, atsiranda lėtinė tromboembolinė plaučių hipertenzija (padidėjęs spaudimas plaučių arterijoje). Tai pasireiškia dusulys fizinio krūvio, silpnumo, greito nuovargio forma.

Galimos plaučių embolijos komplikacijos:

• širdies sustojimas ir staiga mirtis;
• plaučių infarktas su tolesniu uždegimo proceso (pneumonija) vystymu;
• pleuritas (pleuros uždegimas - jungiamojo audinio plėvelė, apimanti plaučius ir linijas krūtinės viduje);
• recidyvas - vėl gali pasireikšti tromboembolija, tuo pačiu ir paciento mirties rizika.

Kaip nustatyti plaučių embolijos tikimybę prieš tyrimą?

Tromboembolijai paprastai trūksta aiškios priežasties. Simptomai, atsirandantys plaučių embolijoje, taip pat gali pasireikšti daugelyje kitų ligų. Todėl pacientai ne visada turi laiku nustatyti diagnozę ir pradėti gydymą.

Šiuo metu buvo sukurtos specialios skalės, siekiant įvertinti plaučių embolijos tikimybę pacientui.

Ženevos skalė (pataisyta):

Simptomai ir skubi pagalba plaučių tromboembolijai

Plaučių arterijos tromboembolija yra pavojingas atkrytis, dėl kurio asmuo gali mirti staiga. Tai yra trombo kraujo krešulio užsikimšimas. Remiantis oficialiais duomenimis, liga kasmet visame pasaulyje kenčia kelis milijonus žmonių, iš kurių iki ketvirtadalio miršta. Be to, šis ketvirtis sudaro tik 30% visų tromboembolijos aukų. Kadangi likusieji 70% ligos tiesiog nebuvo identifikuoti ir diagnozė buvo nustatyta tik po mirties.

Priežastys

Plaučių embolijos atsiradimą sukelia vadinamųjų embolijų susidarymas. Tai yra smulkių kaulų čiulpų fragmentų, riebalų lašelių, kateterių dalelių, naviko ląstelių, bakterijų. Jie gali augti iki kritinio dydžio ir blokuoti plaučių arterijos lovą.

Liga yra daug jautresnė moterims nei vyrams: jie pastebimi 2 kartus dažniau. Be to, gydytojai žymi dvi amžiaus grupes, kai plaučių embolijos rizika yra ypač didelė: po 50 metų ir po 60 metų. Kiek žmonių gyvena po atkryčio, visų pirma priklauso nuo jo intensyvumo ir bendros sveikatos. Ir taip pat apie tai, ar konfiskavimas bus pakartotas ateityje.

Rizikos grupė žmonėms, kurie yra linkę užsikimšti plaučių arterija kraujo krešuliu, yra tokie sveikatos sutrikimai:

• nutukimas;
• venų varikozė;
• tromboflebitas;
• paralyžius ir ilgas nejudančio gyvenimo laikotarpis;
• onkologinės ligos;
• didelių vamzdinių kaulų sužalojimai;
• kraujavimas;
• padidėjęs kraujo krešėjimas.

Taigi pagrindinės plaučių embolijos priežastys yra senėjimo ir kraujagyslių pažeidimai, susiję su kitų patologijų vystymusi.

Plaučių tromboembolija taip pat yra labiau paplitusi tarp antrosios kraujo grupės savininkų. Retai, bet vis dar atsitinka mažiems vaikams. Jis siejamas su bambos sepsis. Apskritai jauni ir sveiki 20–40 metų žmonės nėra labai jautrūs ligai.

Priklausomai nuo plaučių arterijos užsikimšimo laipsnio, nustatykite šias tromboembolijos formas:

• mažas - mažų plaučių arterijų šakų tromboembolija;
• submansinis - vienos plaučių arterijos skilties blokavimas;
• masyvi - 2 arterijos ir daugiau;
• ūminis mirtingasis, kuris, savo ruožtu, gali būti suskirstytas pagal tai, kiek procentų plaučių lovos yra užpildyta krešuliu: iki 25, iki 50, iki 75 ir iki 100%.

Plaučių tromboembolija taip pat skiriasi dėl vystymosi ir pasikartojimo pobūdžio:

1. Didžiausias yra staigus arterijos užsikimšimas plaučiuose, jo pagrindinėse šakose ir kamiene. Kai tai įvyksta, hipoksijos ataka, labai lėtėja arba stabdoma kvėpavimas. Nesvarbu, kiek senas pacientas, dažniausiai toks pasikartojimas yra mirtinas.
2. Subakute - serijos recidyvai, kurie trunka keletą savaičių. Dideli ir vidutiniai kraujagyslės yra blokuojami. Užsitęsęs ligos pobūdis sukelia daugybę širdies priepuolių plaučiuose.
3. Lėtinė plaučių tromboembolija - reguliarūs recidyvai, susiję su mažų ir vidutinių kraujagyslių šakų užsikimšimu.

Kraujavimas į plaučius gali sukelti staigią mirtį

Plaučių embolijos išsivystymas gali būti pateikiamas kaip toks algoritmas:

• užsikimšimas - kvėpavimo takų užsikimšimas.
• padidėjęs spaudimas plaučių arterijoje.
• kliūtys ir kvėpavimo takų kliūtys sutrikdo dujų mainų procesus.
• deguonies trūkumo atsiradimas.
• kasdienių kelių, skirtų prastai prisotinto kraujo perdavimui, formavimas.
• kairiojo skilvelio ir jo išemijos apkrovos padidėjimas.
• širdies indekso ir kraujospūdžio sumažėjimas.
• plaučių arterijos slėgio padidėjimas iki 5 kPa.
• širdies raumens koronarinės kraujotakos proceso pablogėjimas.
• išemija sukelia plaučių edemą.

Iki ketvirtadalio pacientų po tromboembolijos pasireiškia plaučių infarktas. Tai daugiausia priklauso nuo kraujagyslių sistemos - plaučių audinio gebėjimo regeneruoti kapiliarus. Kuo greičiau šis procesas vyksta, tuo mažesnė širdies priepuolio tikimybė - širdies miokardo aukos dėl ūminio kraujo trūkumo.

Ligos požymiai

Plaučių tromboembolijos simptomai gali būti ryškūs arba gali būti ne visiems. Bet kokių artėjančios ligos požymių nebuvimas vadinamas „tyliu“ embolija. Tačiau tai nėra raktas į neskausmingą atkrytį.

Kokie yra plaučių embolijos simptomai?

• tachikardija ir širdies plakimas;
• krūtinės skausmas;
• dusulys;
• kraujo atsukimas;
• karščiavimas;
• švokštimas;
• melsva spalva;
• kosulys;
• staigus kraujospūdžio sumažėjimas.

Priklausomai nuo to, kiek ir kokie ligos požymiai pastebimi pacientui, išskiriami šie sindromai:

1. Plaučių ir pleuros sindromas yra būdingas mažam ar submansiniam tromboembolijai, kai plaučių arterijos mažos šakos ar viena skiltelė užblokuoja. Tuo pačiu metu simptomai apsiriboja kosuliu, dusuliu ir nedideliu krūtinės skausmu.
2. Širdies sindromas pasireiškia esant masinei plaučių tromboembolijai. Be tachikardijos ir krūtinės skausmo, pasireiškia tokie simptomai kaip hipotenzija ir žlugimas, sinkopė ir širdies plakimas. Gimdos kaklelio venos taip pat gali išsipūsti ir pulsas pagreitėja.
3. Plaučių embolija pagyvenusiems žmonėms gali lydėti smegenų sindromą. Pacientas kenčia nuo ūminio deguonies trūkumo, traukuliai ir sąmonės netekimo.

• mirtis;
• širdies priepuolis arba plaučių uždegimas;
• pleuritas;
• pakartotiniai išpuoliai, ligos vystymasis į lėtinę formą;
• ūminis hipoksija.

Prevencija

Pagrindinis plaučių tromboembolijos prevencijos principas yra ištirti visus žmones, kuriems kyla pavojus vystytis šios patologijos. Būtina pradėti nuo potencialių pacientų kategorijos, pasirenkant priemones, skirtas išvengti plaučių arterijos užsikimšimo trombu.

Paprasčiausias dalykas, kurį galima patarti kaip prevencinė priemonė, yra ankstyvas kilimas ir vaikščiojimas. Jei pacientas yra lovos pacientas, jis taip pat gali būti paskirtas specialiomis pratybomis pedalo įrenginiuose.

Reikėtų prisiminti, kad plaučių tromboembolija prasideda periferinės kraujotakos sistemos induose apatinėse galūnėse. Jei vakare pilamos kojos, jos labai pavargusios, tai yra rimta priežastis galvoti.

Kad apsaugotumėte kojas, verta:

1. Pabandykite būti mažiau ant kojų. Įskaitant, kad būtų sumažintas ar pakeistas namų darbų stilius: kiek įmanoma, atlikite jį sėdint ir perduokite kai kurias pareigas namų darbams.
2. Atsisakykite kulnų naudai patogiems batų dydžiams.
3. Nustokite rūkyti. Plaučių tromboembolija rūkantiesiems išsivysto 3 kartus dažniau.
4. Negalima maudytis vonioje.
5. Nekelkite svorio.
6. Gerti pakankamai švaraus vandens - jis skatina kraujo plazmos atnaujinimą.
7. Ar lengvi pratimai ryte skatina kraujotaką.

Jei nustatomi rimti simptomai ir polinkis į ligą, gydytojai gali rekomenduoti plaučių embolijos prevenciją. Būtent:

• heparino injekcijos;
• intraveninis reopolyglukino tirpalo vartojimas;
• filtrų ar klipų įrengimas plaučių arterijose.

Ligos diagnozė

Plaučių arterijos tromboembolija yra viena sunkiausių diagnozuojamų patologijų, kurios dažnai gali painioti net patyrusius specialistus. Padėkite gydytojui padaryti teisingą nuosprendį, gali būti jautrumo ligai požymiai.

Plaučių tromboembolijos atkrytis, nepaisant simptomų, lengvai supainiojamas su miokardo infarktu arba pneumonijos priepuoliu. Todėl teisinga diagnozė yra pirmoji sąlyga sėkmingam gydymui užtikrinti.

Visų pirma gydytojas bendrauja su pacientu, kad sukurtų gyvenimo ir sveikatos istoriją. Skundai dėl dusulio, krūtinės skausmo, nuovargio ir silpnumo, kraujo apvaisinimas kartu su paveldimumu, navikų buvimas, hormoninių vaistų vartojimas turėtų įspėti gydytoją.

Pradinis paciento tyrimas apima fizinį patikrinimą. Tam tikra odos spalva, apsvaigimas, stagnacija ir tirpimas plaučiuose ir širdies drebulys gali reikšti plaučių tromboemboliją.

Pagrindiniai instrumentiniai diagnostiniai metodai:

1. Elektrokardiogramoje rodomi dešiniojo skilvelio darbo sutrikimai, atsiradę dėl išemijos. Tačiau EKG rodo aiškią patologiją tik 20% atvejų. Tai reiškia, kad net neigiami rezultatai negali būti patikimai tikslūs. Mažos plaučių arterijos šakų tromboembolija praktiškai nesuteikia tokios diagnozės.
2. Radiografija leidžia fotografuoti plaučių emboliją. Bet, kaip ir EKG, tai įmanoma tik tuo atveju, jei patologija yra sukurta masyviai. Kuo didesnis užsikimšimo plotas, tuo labiau pastebima diagnozė.
3. Kompiuterinė tomografija greičiausiai turi patikimą rezultatą. Ypač jei pacientas turi plaučių tromboemboliją, įtariama, kad yra širdies priepuolis.
4. Perfuzijos scintigrafija yra vienas iš tiksliausių diagnostikos metodų. Paprastai jis naudojamas kartu su rentgeno spinduliais. Jei rezultatas yra teigiamas, gydoma plaučių embolija.

Sukurti objektyvų ligos vaizdą naudojant selektyvią angiografiją, kuri taip pat padeda nustatyti krešulio vietą.

Požymiai, kuriais nustatoma plaučių embolija:

• kraujo krešulio vaizdas;
• laivų viduje esančių defektų užpildymas;
• kliūtys laivuose ir jų deformacija, plėtra;
• arterijų užpildymo asimetrija;
• kraujagyslių pailgėjimas.

Šis diagnostikos metodas yra gana jautrus ir lengvai toleruojamas net sunkiems pacientams.

Plaučių tromboembolija taip pat diagnozuojama naudojant šiuolaikinius metodus:

• spiralinė kompiuterinė tomografija;
• angiopulmonografija;
• spalvos Doplerio tyrimas dėl kraujo tekėjimo krūtinėje.

Kaip gydoma liga?

Plaučių tromboembolijos gydymas turi du pagrindinius uždavinius: gelbėjimo ir kraujagyslių dugno regeneraciją, kuri buvo užblokuota.

Skubiosios pulmoninės tromboembolijos gydymas - tai priemonių, reikalingų asmeniui, kuris staiga atsikėlė už ligoninės, išgelbėjimas. Apima šiuos nurodymus:

• lova.
• anestezijos injekcija, paprastai gydytojai skiria fentanilio, droperidolio tirpalą, omnoponą, promedolį ar lexirą tokiais atvejais. Tačiau prieš įvedant vaistą, pasitarkite su savo gydytoju bent jau telefonu.
• 10-15 tūkst. vienetų heparino įvedimas.
• įvedimas reopolyuglyukina.
• antiaritminė ir kvėpavimo terapija.
• atgaivinimas klinikinės mirties atveju.

Avarinės pagalbos plaučių embolijai gydymas yra gana sudėtingas priemonių rinkinys, todėl labai pageidautina, kad jį teiktų profesionalus gydytojas.

Kaip gydoma plaučių embolija? Jei diagnozė atlikta laiku, gydytojas gali užkirsti kelią atkryčio atsiradimui. Ilgalaikis plaučių tromboembolijos gydymas apima šiuos veiksmus:

• kraujo krešulio pašalinimas iš laivo plaučiuose;
• apetininės trombozės prevencija;
• padidėjusio plaučių arterijos jungties jungtis;
• kapiliarinės dilatacijos;
• kvėpavimo takų ir kraujotakos sistemų ligų prevencija.

Pagrindinis farmakologinis vaistas, skirtas plaučių tromboembolijos gydymui, yra heparinas. Jis gali būti skiriamas injekcijomis arba žodžiu. Heparino dozė priklauso nuo ligos sunkumo ir kraujo savybių. Visų pirma, jos gebėjimas koaguliuoti.

Plaučių tromboembolija taip pat apima antikoaguliantų naudojimą. Jie sulėtina kraujo krešėjimo procesą. Tai, savo ruožtu, neleidžia formuotis naujoms emolijoms. Dažnai šis metodas yra pakankamas mažai plaučių kraujagyslių ligai gydyti.

Antikoaguliantai neturi įtakos aukštesnėms formacijoms: krešuliai gali ištirpti tik patys ir net po tam tikro laiko.

Trombo pašalinimas iš plaučių arterijos sistemos

Dažnai naudojama deguonies terapija. Plaučių tromboembolija apima dirbtinį organizmo prisotinimą deguonimi.

Emboliektomija - invazinis kraujo krešulių pašalinimas iš kraujagyslių. Tai uždaro pagrindinių arterijos šakų kamienus. Tai gana rizikinga technika. Jo vartojimas yra pateisinamas, jei plaučių tromboembolija pasiekė didžiulę formą ir yra pavojinga ūminiam recidyvui.

Plaučių embolijai rekomenduojama naudoti filtrus. Populiariausias dizainas yra „Greenfield“ skėtis.

„Umbrella“ įterpiama į „vena cava“ ir „ištirpsta“ ploni kabliai, su kuriais jis pritvirtintas prie laivo sienelių. Pasirodo, tam tikras tinklelis. Kraujas teka ramiai per jį, o tankus krešulys patenka į „spąstus“, po kurio jis pašalinamas.

Plaučių tromboembolija yra gana nenuspėjama patologija. Tai galima išvengti tik pasinaudojant labiausiai banaliaisiais prevencijos būdais: sveika gyvensena.

Plaučių embolija - simptomai ir gydymas

Kardiologas, 30 metų patirtis

Paskelbimo data 2018 m. Gegužės 14 d

Turinys

Kas yra plaučių embolija? Priežastys, diagnozė ir gydymo metodai bus aptarti dr. Grinbergo, kardiologo, turinčio 30 metų patirtį, straipsnyje.

Ligos apibrėžimas. Ligos priežastys

Plaučių arterijos tromboembolija (plaučių embolija) - plaučių kraujotakos arterijų užsikimšimas kraujo krešulių ir dešinės širdies kraujagyslėse susidarę kraujo krešuliai. Dėl to kraujo patekimas į plaučių audinius sustoja, atsiranda nekrozė (audinių mirtis), infarktas, pneumonija ir kvėpavimo nepakankamumas. Didėja apkrova dešinėje širdies dalyse, išsivysto dešiniojo skilvelio kraujotakos nepakankamumas: cianozė (mėlyna oda), apatinių galūnių edema, ascitas (skysčio kaupimas pilvo ertmėje). Liga gali išsivystyti akutai arba palaipsniui per kelias valandas ar dienas. Sunkiais atvejais plaučių embolijos atsiradimas vyksta greitai ir gali sukelti staigų paciento būklės pablogėjimą ir mirtį.

Kiekvienais metais 0,1% pasaulio gyventojų miršta nuo plaučių embolijos. Kalbant apie mirtingumą, ši liga yra mažesnė nei tik IHD (išeminė širdies liga) ir insultas. Pacientai, sergantieji plaučių embolija, miršta daugiau nei tie, kurie serga AIDS, krūties vėžiu, prostatos liauka ir sužeisti kelių eismo įvykiuose. Dauguma pacientų (90%), kurie mirė nuo plaučių embolijos, laiku neturėjo tinkamos diagnozės, o būtinas gydymas nebuvo atliktas. Plaučių embolija dažnai atsiranda ten, kur nėra tikėtina - pacientams, sergantiems ne kardiologinėmis ligomis (sužalojimais, gimdymu), sudėtinga jų eiga. Mirtingumas plaučių embolijoje siekia 30%. Laiku optimaliai gydant, mirtingumą galima sumažinti iki 2–8%. [2]

Ligos pasireiškimas priklauso nuo trombo dydžio, sudėties ar laipsniško simptomų atsiradimo, ligos trukmės. Kursas gali būti labai skirtingas - nuo asimptominio iki sparčiai progresuojančio iki staigios mirties.

Plaučių embolija yra vaiduoklių liga, kuri neša kaukes kitoms širdies ar plaučių ligoms. Klinika gali būti panaši į infarktą, panaši į bronchinę astmą, ūminę pneumoniją. Kartais pirmasis ligos pasireiškimas yra dešiniojo skilvelio kraujotakos nepakankamumas. Pagrindinis skirtumas yra staigus atsiradimas, nesant kitų matomų dusulio priežasčių.

Plaučių embolija paprastai atsiranda dėl giliųjų venų trombozės, kuri paprastai prasideda praėjus 3-5 dienoms iki ligos pradžios, ypač jei nėra antikoaguliantinio gydymo.

Plaučių embolijos rizikos veiksniai

Diagnozėje atsižvelgiama į tromboembolijos rizikos veiksnius. Svarbiausi iš jų yra šlaunikaulio kaklo ar galūnių lūžis, klubo ar kelio sąnario protezavimas, didelė operacija, traumos ar smegenų pažeidimas.

Pavojingi (bet ne tokie sunkūs) veiksniai: kelio sąnario artroskopija, centrinis venų kateteris, chemoterapija, lėtinis širdies nepakankamumas, hormonų pakaitinė terapija, piktybiniai navikai, geriamieji kontraceptikai, insultas, nėštumas, gimdymas, gimdymo laikotarpis, trombofilija. Piktybiniais navikais venų tromboembolijos dažnis yra 15% ir yra antra pagrindinė mirties priežastis šioje pacientų grupėje. Chemoterapinis gydymas padidina venų tromboembolijos riziką 47%. Neišvengiama venų tromboembolija gali būti ankstyvas piktybinio naviko, kuris diagnozuojamas per metus 10 proc. Pacientų, sergančių plaučių embolija, pasireiškimas. [2]

Labiausiai saugūs, bet vis dar rizikos veiksniai apima visas sąlygas, susijusias su ilgalaikiu imobilizavimu (nepastovumu) - ilgaamžiškumu (daugiau nei tris dienas), lova, oro eiga, senatvė, varikoze, laparoskopinėmis intervencijomis. [3]

Kai kurie rizikos veiksniai yra bendri su arterine tromboze. Tai yra tie patys aterosklerozės ir hipertenzijos komplikacijų rizikos veiksniai: rūkymas, nutukimas, sėdimas gyvenimo būdas, diabetas, hipercholesterolemija, psichologinis stresas, mažas daržovių, vaisių, žuvų vartojimas, mažas fizinis aktyvumas.

Kuo didesnis paciento amžius, tuo labiau tikėtina, kad liga atsiras.

Galiausiai, šiandien įrodyta, kad egzistuoja genetinė polinkio embolija. Heterozigotinė V faktoriaus polimorfizmo forma padidina pradinio veninio tromboembolijos riziką tris kartus, o homozigotinė forma padidėja 15–20 kartų.

Svarbiausi rizikos veiksniai, lemiantys agresyvios trombofilijos vystymąsi, yra antifosfolipidų sindromas, padidėjęs antikardiolipino antikūnų kiekis ir natūralių antikoaguliantų trūkumas: baltymas C, baltymas S ir antitrombinas III.

Plaučių embolijos simptomai

Ligos simptomai yra įvairūs. Nėra vieno požymio, kurio buvimo metu buvo galima tiksliai pasakyti, kad pacientas turi plaučių emboliją.

Plaučių arterijos tromboembolija gali apimti panašų į krūtinės infarktą skausmą, dusulį, kosulį, hemoptizę, hipotenziją, cianozę, sinkopinę būseną (sinkopą), kuri taip pat gali atsirasti kitose įvairiose ligose.

Dažnai diagnozė nustatoma po ūminio miokardo infarkto pašalinimo. Tipiškas dusulys plaučių embolijoje yra jo atsiradimas be bendravimo su išorinėmis priežastimis. Pavyzdžiui, pacientas pažymi, kad jis negali lipti į antrą aukštą, nors tą dieną, kai jis darė be pastangų. Su mažų plaučių arterijų šakų pralaimėjimu gali būti ištrinti, nespecifiniai simptomai. Tik 3-5 dienas pasireiškia plaučių infarkto požymiai: krūtinės skausmas; kosulys; hemoptizė; pleuros išsisklaidymas (skysčio kaupimasis vidinėje kūno ertmėje). Karščiavimas sindromas pasireiškia nuo 2 iki 12 dienų.

Visas simptomų kompleksas randamas tik kiekviename septintame paciente, bet 1-2 pacientų požymiai. Pralaimėjus mažoms plaučių arterijos šakoms, diagnozė paprastai atliekama tik plaučių infarkto formavimo etape, ty po 3-5 dienų. Kartais pacientams, sergantiems lėtine plaučių embolija, ilgą laiką stebimas pulmonologas, o laiku diagnozavus ir gydant, gali sumažėti dusulys, pagerinti gyvenimo kokybę ir prognozę.

Todėl, siekiant sumažinti diagnozės išlaidas, buvo sukurtos skalės, skirtos nustatyti ligos tikimybę. Šios svarstyklės laikomos beveik lygiavertėmis, tačiau Ženevos modelis buvo labiau priimtinas ambulatoriniams pacientams, o P.S.Wells skalė buvo labiau tinkama stacionarams. Jie yra labai paprasti naudoti, apima ir pagrindines priežastis (giliųjų venų trombozę, neoplazmų istoriją) ir klinikinius simptomus.

Kartu su plaučių embolijos diagnoze gydytojas turi nustatyti trombozės šaltinį, ir tai yra gana sudėtinga užduotis, nes kraujo krešulių susidarymas apatinių galūnių venose dažnai yra besimptomis.

Plaučių tromboembolijos patogenezė

Patogenezės pagrindas yra venų trombozės mechanizmas. Kraujo krešuliai venose susidaro dėl veninio kraujo tekėjimo greičio sumažėjimo dėl pasyvaus venų sienos susitraukimo, nesant raumenų susitraukimų, venų venų išsiplėtimas ir jų tūrinių pažeidimų suspaudimas. Šiandien gydytojai negali diagnozuoti dubens venų varikozės (40% pacientų). Venų trombozė gali išsivystyti:

• kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas - patologinis arba iatrogeninis (gautas gydymo metu, būtent, vartojant GPTT);
• kraujagyslių sienelės pažeidimas dėl sužalojimų, chirurginių intervencijų, tromboflebito, virusų nugalėjimo, laisvieji radikalai hipoksijos metu, nuodai.

Kraujo krešulius galima aptikti ultragarsu. Pavojingi yra tie, kurie yra pritvirtinti prie laivo sienos ir judėti liumenyje. Jie gali išeiti ir judėti su krauju į plaučių arteriją. [1]

Trombozės hemodinaminis poveikis pasireiškia, kai paveikiama daugiau kaip 30-50% plaučių lovos tūrio. Plaučių kraujagyslių embolizacija sukelia plaučių kraujotakos kraujagyslių atsparumo padidėjimą, dešiniojo skilvelio apkrovos padidėjimą ir ūminio dešiniojo skilvelio nepakankamumo susidarymą. Tačiau kraujagyslių dugno pažeidimo sunkumas nustatomas ne tik arterinės trombozės tūriu, o ne neurohumoralinių sistemų hiperaktyvinimu, padidėjusiu serotonino, tromboksano, histamino kiekiu, kuris sukelia kraujagyslių susitraukimą (kraujagyslių liumenų susiaurėjimą) ir staigiai padidėja plaučių arterijos slėgis. Deguonies transportavimas kenčia, atsiranda hiperkapnija (padidėja anglies dioksido kiekis kraujyje). Dešinė skilvelė išsiplėtė (išsiplėtė), yra tricuspidinis nepakankamumas, sutrikusi vainikinių kraujagyslių tekėjimas. Širdies galia mažėja, o tai lemia kairiojo skilvelio užpildymo sumažėjimą ir diastolinės disfunkcijos atsiradimą. Sisteminei hipotenzijai (arterinio spaudimo sumažėjimui), atsirandančiam tuo pačiu metu, gali pasireikšti silpnas, žlugimas, kardiogeninis šokas, iki klinikinės mirties.

Galimas laikinas kraujospūdžio stabilizavimas sukuria paciento hemodinaminio stabilumo iliuziją. Tačiau po 24-48 valandų sumažėjo antrasis kraujospūdžio banga, kurią sukelia kartotinė tromboembolija, tęsiama trombozė dėl nepakankamo antikoaguliantinio gydymo. Sisteminė hipoksija ir koronarinės perfuzijos (kraujo tekėjimo) nepakankamumas sukelia užburtą ratą, dėl kurio atsiranda dešiniojo skilvelio kraujotakos nepakankamumas.

Mažos emolijos nepablogina bendros būklės, gali pasireikšti hemoptizė, ribota infarkto-pneumonija. [5]

Plaučių embolijos klasifikacija ir vystymosi etapai

Yra keletas plaučių embolijos klasifikacijų: proceso sunkumas, paveikto kanalo tūris ir išsivystymo greitis, tačiau jie visi yra sunkūs klinikiniame naudojime.

Poveikio kraujagyslių liemens tūris išsiskiria šiais plaučių embolijos tipais:

1. Masyvi embolija yra lokalizuota pagrindiniame kamiene arba pagrindinėse plaučių arterijos šakose; Tai paveikė 50–75% upės sluoksnio. Paciento būklė yra labai sunki, ten yra tachikardija ir kraujospūdžio sumažėjimas. Kardiogeninio šoko, ūminio dešiniojo skilvelio nepakankamumo atsiradimui būdingas didelis mirtingumas.
2. Lobaro ar segmentinių plaučių arterijų šakų embolija - 25-50% nukentėjusio kanalo. Yra visi ligos simptomai, tačiau kraujo spaudimas nesumažėja.
3. Mažų plaučių arterijų šakų embolija - iki 25% nukentėjusio kanalo. Daugeliu atvejų jis yra dvišalis ir, dažniausiai, oligosimptomatinis, taip pat kartojamas ar pasikartojantis.

Klinikinė plaučių embolijos eiga yra ūmiausia („fulminanti“), ūmaus, subakuto (užsitęsusi) ir lėtinė pasikartojanti. Paprastai ligos greitis siejamas su plaučių arterijų šakų trombozės kiekiu.

Pagal sunkumą jie išskiria sunkų (16–35%), vidutinio sunkumo (45–57%) ir lengvas (15–27%) ligos išsivystymą.

Labiau svarbu nustatyti plaučių embolijos pacientų prognozę yra rizikos sluoksniavimas pagal šiuolaikines skales (PESI, sPESI), apimantis 11 klinikinių rodiklių. Remiantis šiuo indeksu, pacientas priklauso vienai iš penkių klasių (I-V), kurių 30 dienų mirtingumas svyruoja nuo 1 iki 25%.

Plaučių embolijos komplikacijos

Ūminė plaučių embolija gali sukelti širdies sustojimą ir staigią mirtį. Palaipsniui vystantis lėtinė tromboembolinė plaučių hipertenzija, progresuojanti dešiniojo skilvelio kraujotakos nepakankamumas.

Lėtinė tromboembolinė plaučių hipertenzija (CTELG) - tai liga, kurios metu yra trombozinė kliūtis plaučių arterijos mažosioms ir vidutinėms šakoms, dėl to padidėja plaučių arterijos slėgis ir padidėja dešiniojo širdies (atriumo ir skilvelio) apkrova. CTELG yra unikali ligos forma, nes ji gali būti gydoma chirurginiais ir terapiniais metodais. Diagnozė nustatoma remiantis plaučių arterijos kateterizacijos duomenimis: slėgis plaučių arterijoje pakyla virš 25 mmHg. Plaučių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas virš 2 U medienos, embrionų aptikimas plaučių arterijose prieš ilgesnį antikoaguliantinį gydymą daugiau kaip 3-5 mėnesius.

Sunki CTEPH komplikacija yra progresuojanti dešiniojo skilvelio kraujotakos nepakankamumas. Būdingas silpnumas, širdies plakimas, sumažėjusi apkrovos tolerancija, apatinių galūnių edemos atsiradimas, skysčio kaupimasis pilvo ertmėje (ascitas), krūtinės (hidrotoraksas), širdies maišelis (hidroperikardas). Šiuo atveju nėra dusulio horizontalioje padėtyje, nėra kraujo stagnacijos plaučiuose. Dažnai pacientas pirmiausia atvyksta į kardiologą su tokiais simptomais. Duomenų apie kitas ligos priežastis nėra. Ilgalaikis kraujotakos dekompensavimas sukelia vidaus organų distrofiją, baltymų badą, svorio mažėjimą. Prognozė dažnai yra nepalanki, galimas laikinas būklės stabilizavimas dėl vaistų terapijos, tačiau širdies rezervai greitai išnaudojami, tinimas tęsiasi, gyvenimo trukmė retai viršija 2 metus.

Plaučių embolijos diagnozė

Diagnostiniai metodai, taikomi tam tikriems pacientams, pirmiausia priklauso nuo plaučių embolijos tikimybės nustatymo, paciento būklės sunkumo ir medicinos įstaigų gebėjimų.

Diagnostinis algoritmas pateiktas 2014 m. PIOPED II tyrime (Plaučių embolijos diagnostikos perspektyvinis tyrimas). [1]

Pirmiausia, atsižvelgiant į jos diagnostinę reikšmę, elektrokardiografija, kuri turėtų būti atliekama visiems pacientams. EKG patologiniai pokyčiai - ūminis dešiniojo skrandžio ir skilvelio perkrovimas, sudėtingi ritmo sutrikimai, vainikinių kraujagyslių nepakankamumo požymiai - leidžia įtarti ligą ir pasirinkti tinkamą taktiką, nustatant prognozės sunkumą.

Vertinant dešiniojo skilvelio dydį ir funkciją, echokardiografijos trispuspidinio nepakankamumo laipsnis suteikia svarbią informaciją apie kraujo tekėjimo būklę, spaudimą plaučių arterijoje, pašalina kitas paciento rimtos būklės priežastis, pvz. Tačiau tai ne visada įmanoma dėl siauro ultragarso lango, paciento nutukimo, nesugebėjimo organizuoti visą parą veikiančių ultragarsinių paslaugų, dažnai neturint transplantofaginio jutiklio.

D-dimero nustatymo metodas įrodė didelę reikšmę įtariamai plaučių embolijai. Tačiau bandymas nėra visiškai specifinis, nes padidėję rezultatai taip pat randami, jei nėra trombozės, pvz., Nėščioms moterims, pagyvenusiems žmonėms, su prieširdžių virpėjimu ir piktybiniais navikais. Todėl šis tyrimas nėra parodytas pacientams, kuriems yra didelė ligos tikimybė. Tačiau, esant mažai tikimybei, bandymas yra pakankamai informatyvus, kad trombozę pašalintų kraujotakoje.

Norint nustatyti giliųjų venų trombozę, apatinių galūnių ultragarsas yra labai jautrus ir specifinis, kuris gali būti atliekamas keturiuose atrankos taškuose: abiejose pusėse esančiomis inguinalinėmis ir poplitealinėmis sritimis. Didinant tyrimo sritį padidėja metodo diagnostinė vertė.

Kompleksinė krūtinės tomografija su kraujagyslių kontrastu yra labai demonstracinis metodas plaučių embolijai diagnozuoti. Leidžia vizualizuoti tiek dideles, tiek mažas plaučių arterijos šakas.

Jei neįmanoma atlikti krūtinės skausmo (nėštumo, netoleravimo jodo turinčių kontrastinių medžiagų ir pan.), Galima atlikti plaučių ventiliacijos-perfuzijos (V / Q) plaučių scintigrafiją. Šis metodas gali būti rekomenduojamas daugeliui pacientų kategorijų, tačiau šiandien jis lieka neprieinamas.

Geriausios širdies ir angiopulmonografijos skambėjimas šiuo metu yra labiausiai informatyvus metodas. Su juo galite tiksliai nustatyti embolijos faktą ir pažeidimo tūrį. [6]

Deja, ne visose klinikose yra izotopų ir angiografinių laboratorijų. Tačiau atrankos metodų įgyvendinimas paciento pirminio gydymo metu - EKG, krūtinės ląstos rentgeno spindulys, širdies ultragarsas, apatinių galūnių venų ultragarsas - leidžia nukreipti pacientą į MSCT (kelių sekcijų spiralinė kompiuterinė tomografija) ir tolesnį tyrimą.

Plaučių embolijos gydymas

Pagrindinis plaučių tromboembolijos gydymo tikslas yra išsaugoti paciento gyvenimą ir išvengti lėtinės plaučių hipertenzijos susidarymo. Visų pirma, būtina sustabdyti trombų susidarymo plaučių arterijoje procesą, kuris, kaip jau minėta, nepasireiškia vienu metu, bet per kelias valandas ar dienas.

Masyvi trombozė parodo užblokuotų arterijų atotrūkio atkūrimą, trombektomiją, nes tai normalizuoja hemodinamiką.

Siekiant nustatyti gydymo strategiją, skalės, naudojamos mirties rizikai nustatyti ankstyvuoju laikotarpiu PESI, sPESI. Jie leidžia atskirti pacientų grupes, kurioms skiriama ambulatorinė priežiūra, arba hospitalizavimas reikalingas įgyvendinant MSCT, skubios trombozės terapiją, chirurginę trombektomiją arba transkutaninę intravaskulinę intervenciją.