Nosokominė pneumonija: rekomendacijos, gydymas, patogenai

Nosokominė pneumonija: rekomendacijos, gydymas, patogenai.

Nosokominė ar nosokominė pneumonija pneumonija atsiranda praėjus dviem dienoms po to, kai prasideda asmens buvimas ligoninėje.

Įvykio laikotarpis gali būti šiek tiek anksčiau ar vėliau, tačiau liga pasireiškia tik esant ligoninei.

Mikroorganizmas patenka į kvėpavimo takus gydymo ligoninėje metu.

Liga užima trečią vietą užsikrėtimo dažnumu tarp infekcijų, kurios gali atsirasti pacientui stacionarioje aplinkoje.

Priežastiniai nosokominės pneumonijos veiksniai

Nosokominė pneumonija atsiranda dėl bet kokio gemalo, bet dažniausiai tai yra bakterijos.

Patogenai gali skirtis vienoje medicinos įstaigoje.

Nepaisant kamerų dezinfekcijos ir aukštų higienos sąlygų, bakterijos negali būti pašalintos.

Ligoninių mikroorganizmai yra pritaikyti antibiotikų ir antiseptikų veiklai.

Pagrindinis sukėlėjas laikomas pseudomono baciliu, tai yra plaučių uždegimas, atsirandantis intensyvios terapijos metu pacientams, sergantiems bronchektaze, neutropenija, cistine fibroze ir ankstyva AIDS.

Kiti patogenai yra:

• Staphylococcus aureus ir pneumococcus;
• žarnyno ir hemofilijos bakterijos;
• Klebsiella;
• enterobakterija ir aerobakterija;
• legionella

Dėl ligos eigos gali būti sunku rasti pacientą, kuris yra mechaninis vėdinimas.

Vamzdžio įvedimas į gerklę leidžia kvėpavimo takų patologinėms bakterijoms aktyviai daugintis.

Ligonių pneumonija pacientams, sergantiems plaučių ir terapijos dalimis, komplikuoja kvėpavimo takų, širdies, plaučių ir inkstų nepakankamumas.

Kita provokuojanti aplinkybė yra chirurgija.

Atsižvelgiant į tai, gydytojams sunku nustatyti tinkamą terapinį gydymą.

Pseudomonas aeruginosa yra ypač pavojinga, ji sukelia pūlingą ne tik plaučių, bet ir kitų organų uždegimą.

Bakterija yra atspari daugeliui antibiotikų ir per trumpą laiką gali sukelti apsinuodijimą ir mirtį.

Sergamumas nosokomine pneumonija

Ligą sunkina ankstesnis gydymas antibiotikais, didelė skrandžio sulčių rūgšties ir bazės pusiausvyra po įtemptų opų.

Kiti rizikos veiksniai:

• vyresnio amžiaus grupė - pacientai nuo 65 metų;
• ilgas stovėjimas ant nugaros;
• susijusių ligų;
• silpni kvėpavimo refleksai;
• nasopharynx Gr-mikrobų kolonizacija;
• galvos trauma;
• krūtinės operacija.

Pagrindinis rizikos veiksnys yra sąlygos, skatinančios siekti. Koma skrandžio sulčių kiekis patenka į kvėpavimo takus, kuris yra ligoninės pneumonijos vystymosi priežastis.

Sergamumas nosokomine pneumonija

Ligoninės pneumonijos požymiai priklauso nuo patogeno tipo ir patologinio uždegimo pobūdžio.

Sergamumas nosokomine pneumonija:

• Skreplių išsiskyrimas, kosulys;
• Leukocitų kiekio kraujyje padidėjimas;
• Dusulys;
• Lethargy, negalavimas;
• Roentgenogramoje yra infiltraciniai šešėliai.

Po kurio laiko padidėja paciento kūno temperatūra.

Plaučių ligos simptomai turi būti vertinami atsižvelgiant į paciento būklę.

Ligoninės pneumonijos požymiai gali būti tokie:

• Esant širdies ligoms, skausmas krūtinėje;
• Klausydamiesi plaučių yra puikūs švokštimai.

Intensyviosios terapijos skyriuje sergantiems pacientams švokštimas keičiamas plačiu mastu, simptomas pastebimas, kai kvėpavimo sistemoje kaupiasi daug krūmų.

Aukšta temperatūra dažnai pakeičiama karščiavimu, po trumpo laiko atsiranda nauji infiltratai.

Ženklai reikalauja tinkamos ir tinkamos medicininės pagalbos, nes yra didelė komplikacijų ir mirties tikimybė.

Pagrindinis sunkumas yra tai, kad sunku pasirinkti veiksmingą vaistą, nes ligoninės augalas pritaikytas visiems antibiotikams.

Greitai dauginasi įvairių bakterijų kvėpavimo takų, pablogėja paciento būklė.

Simptomai yra sunkus kvėpavimas, padidėjęs kraujospūdis. Po vystymosi pastebima smegenų hipoksija.

Nepalanki bendruomenės įgytos pneumonijos eiga, prognozė yra nusivylusi.

Ligoninės pneumonijos gydymas

Gydymui svarbu pasirinkti efektyvius antibiotikus, vaistus parinkti remiantis rizikos veiksniais, ligos forma ir srauto sąlygomis.

Jei antibakteriniai vaistai pasirenkami nekontroliuojant, gali atsirasti atsparumas antimikrobinėms medžiagoms.

Terapija prasideda nuo įvairių priemonių, kurios yra veiksmingos prieš mikroorganizmus, priėmimas.

Kai simptomai nėra ryškūs, tačiau dėl bandymų yra sumažėjęs neutrofilų skaičius, tada atliekamas empirinis gydymas.

Kai neutropeniją lydi ligoninė pneumonija, išleidžiami šie antibiotikai:

• Karbapenemai;
• Eritromicinas;
• Aminoglikozidai;
• Cefalosporinai 3-4 kartos;
• Fluorochinolonai.

Sergant nosokomine pneumonija

Kas yra įtraukta į bendruomenės įgytos pneumonijos prevenciją?

Prevenciniai metodai yra tokie:

• ūminių ir lėtinių ligų gydymas;
• nutraukti rūkymą prieš operaciją;
• ankstyvas pooperacinis mobilizavimas, kvėpavimo atkūrimas po operacijos, kosulys;
• bronchoskopinių manipuliacijų apribojimas;
• plauti rankas po kontakto su pacientais, naudojant tik sterilias medžiagas;
• koma, sumažinant aspiracijos (siurbimo) galimybę;
• aukšta ligoninių palatos higiena, kvėpavimo takų infekcijų pacientų izoliavimas.

Bendruomenėje įgyta pneumonija kelia rimtą grėsmę pacientų gyvenimui.

Siekiant sumažinti riziką, reikalinga kompetentinga diagnozė, tinkamas gydymas.

Tačiau medicininė pagalba kartais yra bejėgė gydant pacientus susilpnintoje valstybėje.

Suaugusiųjų ICD kodas 10 bendruomenei įgyta pneumonija

Coglacno Mezhdynapodnoy klaccifikatsii bolezney ir cmeptey 1992 Goda (MKB-10) vydelyayut 8 vidov pnevmony į zavicimocti Nuo vozbyditelya vyzvavshego zabolevanie:

• J12 Periferija, nepriskirta prie kitų skyrių;
• J13 Streptococcus pneumoniae sukeltas vaistas;
• J14 Medžiagos, kurias sukelia Haemophilus influenzae;
• J15 Bakterijų pažeidimas, neįtrauktas į klasę;
• J16 Priežastys, kurias sukelia kiti infekciniai plovikliai;
• J17 Kitos ligoninės ligų sukeltos ligos;
• J18 Teisinės gynybos priemonės be sklaidos.

Kaip ir esant tokioms aplinkybėms, kooperatyvai retai jas identifikuoja dėl bet kokios priežasties, J18 (barstytuvo judėjimo atsisakymas).

Ligoninės pneumonija

Apie straipsnį

Citavimui: Novikov Yu.K. Ligoninės pneumonija // krūties vėžys. 2000. №12. 501 psl

Rusijos valstybinis medicinos universitetas

Ligoninė (nosokominė) pneumonija yra plaučių uždegimas, atsiradęs praėjus 48 valandoms ir vėliau po hospitalizavimo, išskyrus infekcines ligas, kurios buvo pažeistos plaučiuose ir kurios galėjo būti hospitalizuojamos inkubacijos laikotarpiu.

Ligoninės plaučių uždegimas pirmauja tarp ligoninių infekcijų priežasčių. Mirtingumas nuo ligoninės pneumonijos siekia 70%, tačiau plaučių uždegimas yra tiesioginė paciento mirties priežastis 30–50% atvejų, kai infekcija yra pagrindinė mirties priežastis.

Sunkumai, su kuriais susiduria gydytojas praktiniame darbe, prasideda nuo epidemiologijos: ligoninės plaučių uždegimas nėra susijęs su ligomis, kurioms reikia registracijos, todėl nėra tikslios statistikos. Daroma prielaida, kad ligoninės pneumonija pasireiškia 5–10 atvejų 1000 ligoninių ir iki 30–100 atvejų 1000 pacientų dirbtinio plaučių vėdinimo (ALV) metu. Kiekvieną dieną pacientas yra intensyviosios terapijos skyriuje arba intensyviosios terapijos skyriuje, kai atliekami vėdinimo leidimai, padidina ligoninės plaučių uždegimo riziką 1-3%. Problemos sudėtingumas atsispindi ir pneumonijos klasifikacijoje, kai vienas iš pirmaujančių patogenetinių mechanizmų - aspiracija, apsvarstyta tiek ligoninėje, tiek ligoninės pneumonijoje patogenezės skyriuose, vadinama atskiru pavadinimu „aspiracijos pneumonija“.

Intensyvūs mikrobiologiniai tyrimai ir toliau tiria įvairių metodų specifiškumą ir jautrumą etokologinei klinikinės pneumonijos diagnozei. Diferencinė diagnozė yra sudėtinga, diagnostikos serijoje pirmiausia aptinkami neinfekciniai plaučių pažeidimai: trombozė ir plaučių embolija, ūminis kvėpavimo sutrikimo sindromas, atelezė, alerginiai plaučių pažeidimai, įskaitant medicininį, stazinį širdies nepakankamumą. Gydymo problemos siejamos su etiologinės diagnozės sunkumais ir didėjančiu nosokominių ligų sukėlėjų polirezistyvumu.

Ligonių pneumonijos patogenų mikrobinis spektras yra įvairus ir apima gramteigiamą ir gram-neigiamą florą bei anaerobus (1 lentelė). Paprastai išskiriama flora, būdinga ankstyvam (iki 5 dienų) ir vėlyvam (po 5 dienų) ligoninės plaučių uždegimui. Pirmuoju atveju patogenai būdingi bendruomenei įgyjamai pneumonijai, antra, flora keičiasi į nosokominę. Taigi ligoninės ligoninės ankstyvosiose ligoninės stadijose gydomos kaip pacientai, turintys bendruomenės įgytą pneumoniją. Ankstyvosios pneumonijos, kurią sukelia pozityva flora, priežastiniai veiksniai yra pneumokokai (5–20%), kuriuos gali sukelti kiti pacientai (pernešami oru), taip pat pats pacientas, turintis viršutinių kvėpavimo takų infekcijos šaltinį (aspiracijos maršrutą). H. influezae taip pat sukelia ankstyvą pneumoniją, priklauso gram-neigiamiems mikroorganizmams, pasireiškia rūkantiems ir lėtiniu bronchitu sergantiems pacientams.

20–60% ligonių pneumonijos atvejų randama vėlyvoji pneumonija, kurią sukelia gram-neigiamos grupės mikroorganizmai, o pacientų gydymas šiuo atveju kelia didelių sunkumų. Pagrindiniai patogenai yra Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Gram-teigiamą grupę atstovauja Staphylococcus aureus, kurio dažnis siekia 20–40%. Šie mikroorganizmai patenka į apatinius kvėpavimo takus iš endogeninių šaltinių arba iš kitų pacientų ir medicinos personalo, su intubacija, nazogastrinių kateterių įdėjimu ir medicininiais instrumentais bei instrumentais.

Tiek ankstyvos, tiek vėlyvosios ligoninės pneumonijoje yra anaerobų (0–35%) ir L. pneumophila (0–10%) iš endogeninių šaltinių, vandentiekio vandens ir oro kondicionierių. M. tuberculosis atsiranda mažiau nei 1%, ir iš esmės tai yra endogeninė infekcija arba infekcija, perduodama iš bacillus spąstų. Iš daugelio virusų svarba yra pneumonijos vystymasis gripo virusais ir kvėpavimo sincitiniu virusu (mažiau nei 1%). Infekcija dažniausiai atsiranda iš pacientų ir darbuotojų. Aspergillus ir candida atsiranda mažiau nei 1%. Užkrėsta endogeninis šaltinis arba kitas pacientas, medicinos personalas. Pneumocistas taip pat yra retas (mažiau nei 1%) ir turi tokius pačius kelius kaip grybai.

Šie duomenys nėra absoliuti, ir kiekvieną kartą, kai gydytojas sprendžia etiologijos ir empirinio gydymo klausimus, sutelkdamas dėmesį į vietinius mikrobiologinius duomenis, pneumonijos laiką, ligos sunkumą ir rizikos veiksnių, nustatytų paciento istorijoje ir tyrimo metu, buvimą.

Ligoninės plaučių uždegimas vystosi per pakankamą kiekį virulentinių mikroorganizmų sąveikos su makroorganizmu, kuriame gynybos mechanizmai iš pradžių pažeidžiami mikroorganizmų veikloje.

Infekcinio agento įsiskverbimas į įprastas sterilias kvėpavimo takų dalis orofaringinės sekrecijos mikroekonomikos metu stebimas 45% sveikų žmonių. Liga sergantiems žmonėms aspiracija yra įmanoma esant sąmonės sutrikimui, kurį sukelia liga ar vaistas, slopinantis sąmonę, esant skrandžio ir stemplės ligoms, nustatant nazogastrinį mėgintuvėlį arba trachėjos intubaciją. Taip pat galima vengti masinio aspiracijos vėmimo metu, tada infekcija pasireikš ir per orofaringinę, ir virškinimo trakto florą. Ventiliatoriai, įvairūs kateteriai, instrumentai ir įrankiai taip pat laikomi virulentinės floros šaltiniais. Ligoninės pneumonijos patogenezė pateikta 1 paveiksle.

Svarbiausi nosokominės pneumonijos rizikos veiksniai yra:

• pradinės ligos sunkumas;

• ilgas buvimas intensyviosios terapijos skyriuje;

Šie veiksniai yra susiję su mikroorganizmų orofaringine kolonizacija ir yra svarbiausi mikroaspiracijos mechanizmui pneumonijos vystymuisi.

Pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija, pridedami kiti rizikos veiksniai:

• lėtinė plaučių liga;

• sąmonės sferos slopinimas ligos ar narkotikų sąskaita;

• krūtinės ar pilvo operacijos;

• bronchoskopija ir kt.

Ligoninės plaučių uždegimo sunkumo kriterijai (visų pirma sunkios pneumonijos išsiskyrimas) skiriasi nuo bendruomenės sukeltos pneumonijos (žr. 1999 m. Krūties vėžio straipsnį Nr. 17).

Antibiotikų terapijos pasirinkimas

Siūlomos antibiotikų skyrimo galimybės tarpusavyje skiriasi pagal ligoninės situaciją apibūdinančius kriterijus. Kadangi ligos sukėlėjai dažniausiai yra žinomi, gali būti pasiūlytas variantas, kai monoterapijai skiriama monoterapija su trečiosios kartos cefalosporinais (ceftriaksonu (ceftriaboliu), cefotaksimu (cefabol), ceftazidimu arba cefoperazonu) arba aztreonamu (2 lentelė). Galima derinti 3 kartos cefalosporinus su aminoglikozidais.

Jei žinomas patogenas, tuomet esant Escherichia coli, 3-osios kartos cefalosporinų arba amoksicilino skyrimas klavulano rūgštimi yra teisėtas. Nustatant enterobakteriją, skiriamos 3-osios kartos cefalosporinai arba ciprofloksacinas. Piešimas Pseudomonas aeruginosa parodo, kad tiarcilinas arba azlocilinas yra neužkertamas kelias ceftazidimo ar cefoperazono vartojimui. Naudojant gramteigiamą florą tikarcilino, vankomicino, imipenemo / cilastatino (Thienam) vartojimas yra pagrįstas.

Kombinuotas gydymas grindžiamas baktericidinių antibiotikų ir baktericidinių vaistų deriniu (jie neturi būti derinami su bakteriostatiniais preparatais). Priklausomai nuo floros, cefalosporinų arba penicilinų poveikis didėja teigiamo gramatinės floros (klindamicino, vankomicino, imipenemo / cilastatino) ir gram-neigiamo poveikio (aminoglikozidų ir fluorochinolonų) poveikiu.

Kai legionelių pneumonija yra logiškas rifampicino paskyrimas. Atsižvelgiant į pneumonijos sunkumą, pasireiškimo laiką (prieš arba po 5 dienų, praleistų ligoninėje) ir rizikos veiksnių buvimą, empirinis antibiotikų receptas gali būti detalizuotas (3-5 lentelės).

Imunoterapijos klausimai, susiję su sunkia nosokomine pneumonija, iš esmės lieka atviri.

Imipenemo + cilastatino natrio druska - Tienam (prekinis pavadinimas)

Nosokominė pneumonija (hospitalinė, ligoninė) ir tinkamas gydymas

Nosokominė pneumonija yra uždegiminė plaučių alveolinių akinių liga, kuri atsiranda per 48 valandas po to, kai asmuo patenka į medicinos įstaigą.

Patologija išsiskiria atskiru pavidalu, nes ligoninės bakterijos „gyvena sienos“ pritaikytos prie antibakterinių vaistų, kuriais gydytojai gydo ligas.

Turėtų būti suprantama, kad ligoninės metu, kai mikroorganizmas patenka į kvėpavimo takus, atsiranda ligoninė pneumonija. Atvejai, kai pacientas anksčiau susirgo, bet turėjo inkubacijos laikotarpį ir klinikoje sukurta ligoninė, yra ne ligoninė pneumonijos forma.

Ligonių pneumonija užima trečią vietą tarp visų infekcinių ligų, kurias pacientas gali gauti medicinos įstaigoje po šlapimo ir žaizdų uždegimo. Mirtingumas tarp nosokominių infekcijų pasireiškia viršuje.

Nosokominė pneumonija dažnai būna atgaivinančių pacientų, kuriems yra dirbtinė kvėpavimo takų ventiliacija.

Patologijos priežastys

Ligoninės plaučių uždegimą sukelia atsparūs mikroorganizmai. Jos patogenai gali būti tipiški: pneumokokai, streptokokai, žarnyno ir hemofiliniai bakterijos, bet bakterijos yra atsparios antibiotikams.

Sudėtinga ligos eiga, kai pacientas yra mechaninis vėdinimas. Patogeniškai, su intubacija, yra galimybė aktyviai atgaminti patologines bakterijas kvėpavimo takuose.

Dėl sąlyčio su reaktyviu deguonies pavidalu iš išorės pažeidžiama kvėpavimo takų apsauga ir sumažėja gleivinės klirensas (skiedimas ir bronchų išskyrų šalinimas). Intensyviosios terapijos pacientų kvėpavimo trakte susikaupia skrepliai, kuriuose dauginamos patogeninės bakterijos. Siekiant užkirsti kelią hospitalinėms infekcijoms, privalomas lengvas sunkių pacientų, sergančių antiseptiniais tirpalais, reabilitacija.

Ligonių plaučių uždegimą gaivinant pacientus apsunkina bakterijų, kurios kaupiasi virš endotrachinės rankogalių, pakartotinė aspiracija. Mikroorganizmai gali sudaryti apsauginę plėvelę, kuri užkirs kelią antibiotikams ir imuniniams faktoriams.

Plaučių ligų gydymas pacientų, sergančių terapinėmis ir plaučių ligomis, uždegimą sukelia širdies, plaučių, kvėpavimo ir inkstų nepakankamumas, taip pat chirurginės intervencijos fone. Todėl gydytojams sunku paskirti tinkamą gydymą.

Atrodo, kad norint pašalinti hospitalines infekcijas, užtenka dezinfekuoti skyrius. Medicinos personalas reguliariai atlieka higieninę sanitarinę priežiūrą departamente, tačiau tai nesumažina patologijos pasireiškimo dažnumo. Kodėl taip vyksta? Kadangi ligoninės bakterijos yra pritaikytos antiseptikų ir antibiotikų veiklai. Mikroorganizmų gebėjimas įgyti apsauginę L formą neleidžia tinkamai gydyti ligos.

Ypatingą pavojų tarp visų ligoninių infekcijų įgyja „Pus purulent“. Tai provokuoja pūlingą plaučių ir kitų organų uždegimą. Bakterija yra atspari daugeliui modernių antibiotikų ir gali greitai sukelti apsinuodijimą ir mirtį.

Pseudomonas aeruginosa. Nuotraukos iš svetainės http://ru.wikipedia.org

Lentelė Ligonių pneumonijos ligų sukėlėjų tipai ir dažnumas:

Ligoninės ligos simptomai

Plaučių audinio uždegimo požymiai dėl patogeno tipo ir patologinių pokyčių pobūdžio. Ligos gydymo sąlygas žymiai veikia bakterijų jautrumas antibiotikams.

Ligoninės plaučių uždegimo simptomai:

• temperatūros padidėjimas;
• kosulys;
• dusulys;
• leukocitozė (leukocitų skaičiaus padidėjimas);
• skreplių gamyba;
• nuovargis ir negalavimas;
• infiltraciniai šešėliai ant rentgenogramų.

Dėl ligonio būklės kiekviena ligos forma turi savo specifines savybes.

Pavyzdžiui, gydomojo skyriaus pacientams pneumonija yra šie simptomai:

• Krūtinės skausmas - esant širdies ligoms;
• Puikūs burbulai, klausantis plaučių laukų;
• Infiltracija ant rentgenogramų;
• Temperatūra virš 39 laipsnių.

Reanimacijos pacientams smulkūs burbuliukai pakeičiami plačiais ir bendrais didelio kalibro analogais. Šis požymis stebimas esant stagnaciniams pokyčiams ir krūties kaupimui kvėpavimo takuose.

Temperatūra pakeičiama karščiavimu, o per dieną radiografuose gali atsirasti keletas naujų infiltratų.

Tokie simptomai ilgainiui nėra palankūs, todėl reikia tinkamo gydymo. Tačiau pacientui labai sunku pasirinkti veiksmingą vaistą, nes ligoninės flora yra atspari viskas, su kuria susidūrė anksčiau.

Daugelio bakterijų rūšių asmens reprodukcija kvėpavimo takuose tuo pat metu sukelia įvairų klinikinį vaizdą. Iš pradžių pasireiškia kvėpavimo sutrikimo simptomai (padidėjęs dažnis), tada padidėja kraujospūdis. Laikui bėgant, gydytojai pastebi smegenų hipoksiją ir mirtį nepalankioje ligos eigoje.

Patologijos simptomai taip pat turi įtakos infekcijos laikui:

1. Jei asmuo iš karto susirenka ligoninėje, gali pasireikšti silpnas imunitetas;
2. Ligoninė plaučių infekcija po 5 dienų yra labai atspari flora, kurios imuninė sistema negali susidoroti su savimi.

Pirmos kategorijos pacientai gydomi tokiu pat būdu, kaip ir bendruomenei įgyto uždegimo atveju.

Antrojoje grupėje reikalaujama, kad medicinos personalas atidžiai stebėtų pacientą, naudotų kombinuotą gydymo režimą, atliktų antibiotikų jautrumo bakterijų tyrimą ir greitą vaistų režimą, kurio veiksmingumas mažas.

Ligoninės plaučių uždegimo diagnostika yra netobula. Tam, kad būtų nustatytas jautrumas antibiotikams ir patogenų augimui maistinėse terpėse, užtrunka apie 2 savaites. Per šį laikotarpį infekciniai veiksniai gali sukelti ūminį kvėpavimo nepakankamumą.

Pagrindinis būdas kontroliuoti pacientų gydymo dinamiką yra radiografija. Padedant galima nustatyti plaučių ligoninės infekcijos židinius. Pažymėtina, kad infiltracija su liga gali pasireikšti per kelias valandas po absoliučios normos, kuri neleidžia plačiai naudoti rentgeno diagnostikos ligos gydymui stebėti.

Pirmiau minėtų faktų pavyzdys yra tas, kad, atsižvelgiant į gripo pneumonijos epidemiją, radiologai stebėjo infiltracinių židinių atsiradimą abiejuose plaučiuose vieną valandą. Tokie pokyčiai buvo mirtini, nepriklausomai nuo gydymo režimų.

Ligos diagnozė remiantis bakteriologine kultūra ir endotrachiniais aspiratais taip pat nėra reikšmė. Skrepliai ir kvėpavimo takų kultūra dažnai yra užteršti bakterijomis iš burnos gerklės. Ne visi iš jų sukelia plaučių audinio uždegimą, o auginimo terpėse auginami augalai gali „augti“ visiškai skirtingus mikroorganizmus, o ne tuos, kurie yra tiesioginiai ligos sukėlėjai.

Klinikiniai hospitalizavimo ir gydymo "nosokominiai" pacientai kriterijai

Siekiant tinkamai pasirinkti tinkamą gydymą, pacientai turi būti suskirstyti į grupes. Priklausomai nuo kategorijos, antibakteriniai vaistai atrenkami ir hospitalizuojami specializuotame skyriuje.

Ligoninės pneumonijos kriterijai (Amerikos krūtinės ląstos draugija):

• Pirmoji grupė - pacientai, kuriems nustatytas lengvas ir vidutinio sunkumo laipsnis, kuris atsirado bet kuriuo metu po hospitalizavimo be rizikos veiksnių.
• Antroji grupė - pacientai, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo pneumonija bet kuriuo metu po hospitalizavimo, turint rizikos veiksnių.
• Trečioji grupė - pacientai, sergantys sunkia pneumonija, turintys rizikos veiksnių ir sunkius kursus.

Diagnozuojant užsienio gydytojai nurodo patologijos sunkumą:

Minėtos Amerikos ekspertų rekomendacijos nėra patenkintos vietiniais mokslininkais. Akivaizdu, kad būtina atskirti su ventiliatoriumi susijusios pneumonijos, sukurtos dirbtinės ventiliacijos su intubaciniais vamzdžiais, vaidmenį.

Remiantis pirmiau minėtomis grupėmis, atliekama pneumonijos hospitalizacija:

• 1 grupė - gydymo skyriuje;
• 2 grupė - plaučių skyriuje;
• 3 grupės intensyviosios terapijos skyrius.

Rekomenduojami gydymo metodai

Gydymas nosokomine pneumonija sukelia rimtų sunkumų. Jie susiję ne tik su mikroorganizmų patogeniškumu, bet ir į jų nejautrumą vaistams.

Ligoninės plaučių uždegimo gydymas:

• Pirmosios eilutės antibiotikas turi paveikti gramneigiamas bakterijas (3 kartos cefalosporinai - cefpiromas, ceftriaksonas). Toks gydymas atliekamas per pirmąsias 1-2 dienas po ligos nustatymo;
• Antrojo etapo antibakterinis vaistas - nuo 3-4 dienų nuo patogeno tipo tyrimų rezultatų gavimo. Šios priemonės apima: klindamiciną, amoksiklavą ir fluorochinoloną;
• Trečiajame etape (nuo 7 dienos), kai paciento būklė yra normalizuota, gydytojai nenustato parenterinių, bet geriamųjų vaistų. Gydymą atlieka trečios kartos cefalosporinai, aminoglikozidai, fluorochinolonai (priklausomai nuo bakterijų spektro).

Tuo atveju, kai mikrobiologinė diagnostika neatskleidė priežastinio poveikio, o trachėjos skysčio analizė nesukėlė teigiamų rezultatų, naudojami stiprūs, plataus spektro antibakteriniai vaistai:

• 3-osios kartos cefalosporinai - ceftazidimas, cefotaksimas;
• Fluorochinolonai kartu su cefalosporinais;
• Aminoglikozidų ir cefalosporinų derinys;
• Beta-laktamo antibiotikai.

Empirinis gydymas atliekamas, kai ligos simptomai nėra išreikšti, tačiau tyrimo rezultatuose stebima neutropenija (sumažėjęs neutrofilų skaičius).

Paprastai ši būklė pastebima žmonėms, sergantiems sumažėjusia imuninės sistemos funkcija, pacientais, sergančiais piktybiniais navikais, gydant kortikosteroidais (antinksčių hormonais).

Esant neutropenijai ligoninės pneumonijos fone, skiriami šie antibiotikai:

1. Eritromicinas.
2. Karbapenemai.
3. Cefalosporinai 3-4 kartos.
4. Fluorochinolonai.
5. Aminoglikozidai.

Nosokominė pneumonija kelia pavojų žmogaus gyvybei. Jų ankstyvas nustatymas, aukštos kokybės diagnozė ir tinkamas gydymas gali užkirsti kelią mirtims, tačiau gydytojai ne visada gali padėti pacientui susilpnėjusios kūno.

Nosokominė pneumonija

Infekcinį-uždegiminį procesą, kuris turi įtakos plaučių audiniui ir vystosi ligoninėje, klasifikuojant nosologinius pavadinimus apibrėžia terminas „nosokominė pneumonija“. Ligos bruožas yra aiškus ryšys su paciento hospitalizavimu, kuris trunka nuo 48 iki 72 valandų. Ši liga taip pat žinoma kaip nosokominė arba nosokominė pneumonija, ir patogenai yra atsparūs daugumai antibiotikų, todėl sunku pašalinti uždegimo priežastį. Dažnai infekcinio proceso vystymąsi lėmė ilgai trunkanti poilsio vieta arba asmuo, esantis intensyviosios terapijos skyriuje su prijungtu ventiliatoriumi. Kalbant apie mirčių skaičių, nosokominė pneumonija sudaro apie 30% visų pacientų mirties atvejų, ir ši problema išlieka aktuali net ir esant dabartiniam medicininio vystymosi lygiui.

Priežastys

Pneimonijos sukėlėjai yra bakterijos, virusai ir grybai, kurie, nepaisant ligoninėse atliekamų sanitarinių procedūrų, lieka objektuose ir išorinėje aplinkoje. Patogeniniai mikroorganizmai, kurie gyvena ligoninėje, praktiškai yra atsparūs antimikrobinių medžiagų poveikiui. Jie nuolat liečiasi su dezinfekavimo priemonėmis, todėl atsiranda atsparumas antiseptikams. Ligoninės infekcijos laikomos sunkiausiomis gydymo požiūriu, nes veiksmingų vaistų pasirinkimas yra ribotas.

Ligos etiologijos tyrimas leido mums nustatyti labiausiai paplitusius patogenų tipus, kurie gali sukelti nosokominės pneumonijos vystymąsi. Sąraše vadovaujami tokie patogenai:

• Staphylococcus aureus.
• Žarnyno ir Pseudomonas aeruginosa.
• Proteus.

Silpniems pacientams arba žmonėms, sergantiems imunodeficito patologijomis, pneumoniją sukelia A ir B grupių virusai, taip pat citomegalovirusas, herpeso šeimos narys. Miokoplazmos pneumonija, kurios priežastis yra nosokominė, yra retas ir dažniausiai pasireiškia senyvo amžiaus žmonėms arba pacientams, kurie yra miegoti. Infekcija yra įmanoma ir per priežiūros objektus, ir medicininių manipuliacijų metu. Kai kurių provokuojančių veiksnių buvimas padidina ligos riziką:

• Uždegimo buvimas organizme.
• Kraujo stazė mažame apskritime širdies nepakankamumu.
• Lėtinės kvėpavimo takų ligos.
• Trachėjos intubacija, prijungimas prie ventiliatoriaus.
• Atsitiktinis skrandžio turinio įsiurbimas į lovą maitinamus pacientus.
• Prasta sanitarinio apdorojimo kokybė ligoninėje.
• Invazinės medicininės manipuliacijos ir tyrimai.
• Nekontroliuojamas antibiotikų vartojimas.
• Pooperacinis laikotarpis.
• Kenksmingi įpročiai ir neigiamos aplinkos sąlygos.

Pagrindinis šios ligos bruožas yra asmens užsikrėtimas ligoninėje, ypač jei jis ilgą laiką yra priverstas laikytis griežtos lovos poilsio ar intensyviai gydo ventiliatorių.

Klasifikuojant hospitalines infekcijas, priklausomai nuo hospitalizavimo trukmės, nurodomos dvi pagrindinės galimybės:

• Ankstyvoji nosokominė pneumonija. Atsiranda per pirmąsias 5 dienas po įleidimo į ligoninę ir sukelia patogenai, kurie jau buvo žmogaus organizme. Dažniausias sukėlėjas yra stafilokokas.
• Vėlyva ligoninė pneumonija. Patogeninės mikrofloros prisijungimas vyksta ligoninėje. Šio tipo uždegimą paprastai sukelia Pseudomonas arba Escherichia coli.

Ligoninės pneumonijos tipo nustatymas turi įtakos gydymo standarto pasirinkimui ir turi įtakos ligos prognozei. Pavojingiausias ligoninių infekcijų tipas yra uždegiminiai procesai, kurie prasidėjo po ilgo buvimo intensyviosios terapijos skyriuje. Tokios pneumonijos atveju vaistų pasirinkimas ribojamas ne tik nuo patogeno atsparumo, bet ir dėl sunkios paciento būklės.

Simptomai

Klinikiniai ligos požymiai priklauso nuo patogeno tipo, tačiau bendrieji pneumonijos simptomai išlieka panašūs visoms infekcijų rūšims:

1. Augančios temperatūros, šaltkrėtis, prakaitavimas, apetito praradimas, vėmimas ir raumenų ir sąnarių skausmai yra didėjančio intoksikacijos požymiai.
2. Svarbiausi nosokominės pneumonijos simptomai, kurių išvaizda rodo, kad plaučių uždegimas pasireiškia pasauliniu mastu, yra pagrindiniai skausmai krūtinėje, kosulys, turintis daug skreplių arba neryškių, odos cianozė, oro trūkumas arba asfiksijos požymiai.

Paciento būklė sparčiai blogėja, suaugusieji gali skųstis dėl ilgalaikio galvos skausmo, vaikas turi neurologinių simptomų. Pacientai, turintys įtariamą nosokominę pneumoniją, yra užkrečiami, dedami į atskirą dėžutę, o tolesnę priežiūrą ir gydymą atlieka tik medicinos personalas.

Diagnostika

Pirmieji hospitalinės pneumonijos požymiai yra panašūs į ligų, kurias sukelia navikai, tuberkuliozė ar kraujagyslių sutrikimai plaučių kraujotakoje. Ligoninės infekcijos turėtų būti diagnozuotos kuo greičiau, o tai leidžia greitai pradėti specifinį gydymą. Plaučių ligoniams, norint atskirti įvairių tipų patologijas, patartina atlikti diagnostinį tyrimą, naudojant laboratorinius tyrimus ir instrumentinius metodus:

Šlapimas ir kraujo tyrimas

1. Mikroskopija ir bakterijų skreplių kultūra leidžia nustatyti infekcinį veiksnį ir pasirinkti antimikrobinį vaistą.
2. Šlapimas ir kraujo tyrimai atskleidžia intoksikacijos lygį ir leidžia įvertinti vidinių organų pažeidimo laipsnį.
3. Plaučių rentgeno tyrimo paskyrimas padeda diagnozuoti ligas ankstyviausiuose etapuose ir įvertinti plaučių audinio pažeidimus.

Laiku diagnozė sumažina komplikacijų riziką, tačiau, kadangi antibiotikas pasirenkamas gydyti nosokominę pneumoniją, sunku, pasekmės gali būti sunkios.

Gydymas

Nosokominė pneumonija gydoma visapusiškai. Gydymo režime naudojami antibiotikai, kurie pasirenkami nustatant patogeno jautrumą. Kombinuotų infekcijų atveju gydytojas gali paskirti iki 3 tipų antibakterinių preparatų, kurie vartojami į raumenis arba į veną. Gydymas turėtų prasidėti kuo anksčiau, ir prieš gaunant tyrimų rezultatus leidžiama naudoti plataus spektro antibiotikus. Privalomi medicinos komplekso etapai yra kova su bendru apsinuodijimu ir parama vidaus organams.

Papildomos priemonės, padedančios gydyti nosokominę pneumoniją, yra fizioterapijos procedūros, skirtos valyti kvėpavimo organus, gydomuosius pratimus ir masažą, kurie skatina kvėpavimo funkciją ir didina bendrą atsparumą infekcijoms.

Prognozė

Nuomoninės pneumonijos rezultatas daugiausia priklauso nuo laiko, praėjusio nuo infekcijos momento iki medicininių procedūrų pradžios. Labiausiai palanki prognozė susijusi su sąmoningais ir lengvu infekcijos keliu. Iškrovimo metu jie visiškai atsigauna be komplikacijų. Sunkios nosokominės pneumonijos pasekmės gali būti mirtis ir negalėjimas, atsirandantis dėl plačios plaučių audinio pažeidimo.

Prevencija

Ligoninės ar nosokominės pneumonijos prevencijos pagrindas yra sanitarinių ir epidemiologinių normų bei sunkių pacientų gydymo schemų rekomendacijų laikymasis:

Drėgnas valymas ligoninėje atliekamas pagal techninius reikalavimus, naudojant pageidaujamos koncentracijos dezinfekavimo tirpalus.

Šlapias valymas

Ventiliatoriaus ir endoskopinio tyrimo metodai naudojami tik tada, kai būtina.

Siekiant užkirsti kelią stagnacijai, rekomenduojama apriboti pacientų buvimo trukmę griežtoje lovoje, o pacientams, kurie turi lovą, reguliariai naudotis pasyviu tipu.

Prietaisai ir medžiagos, liečiantys žmogaus kvėpavimo takus ir burnos ertmę, apdorojami pagal turimą protokolą.

Dezinfekavimo priemonės yra planuojamos pakeisti, kad būtų išvengta atsparumo patogenams vystymosi.

Tinkamas požiūris į nosokominės plaučių uždegimo prevenciją ir savalaikį gydymą leidžia išlaikyti ligoninių pacientų sveikatą.

Nosokominė (hospitalinė, ligoninė) pneumonija

Nosokominė pneumonija yra uždegiminė plaučių liga su alveoliniu pažeidimu, kuris atsiranda dvi ar daugiau dienų po to, kai pacientas yra hospitalizuotas. Šiuo atveju svarbiausias vaidmuo nustatant šią diagnozę yra infekcijos pašalinimas už ligoninės ribų ir inkubacinio laikotarpio požymių nebuvimas priimant į ligoninę. Taigi, nosokominė pneumonija yra plaučių uždegimas, įgytas tuo laikotarpiu, kai pacientas yra medicinos įstaigoje.

Pagal medicininę statistiką, nosokominė pneumonija atsiranda 1% stacionarų, o apie 40% jų yra intensyviosios terapijos skyrių ir intensyviosios terapijos pacientai.

Sergant nosokomine pneumonija

Šio tipo pneumoniją sunku gydyti, nes hospitalinė infekcija yra labai atspari standartiniam gydymui antibiotikais. Ligoninės pneumonija atsiranda su savomis savybėmis ir reikalauja specialaus gydymo.

Klinikinės pneumonijos etiologija (priežastis) yra specifinė ir dažnai priklauso nuo skyriaus, kuriame pacientas buvo hospitalizuotas:

• Intensyviosios terapijos skyriuose (ypač naudojant ventiliatorių) - streptokokai, enterobakterijos, hemophilus bacilli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa;
• Plaučių skyriuose yra pirocianinė lazda, enterokokai, Klebsiella;
• Urologinėse ligoninėse - E. coli, Proteus, Enterococci;
• Chirurgijos skyriuose - Staphylococcus aureus, E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa;
• Hematologijoje - E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa;
• Dermatovenerologinėse ligoninėse - Staphylococcus aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

Dažniausiai ligoninės pneumonijos etiologiniai veiksniai yra Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) ir Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus).

Veiksniai, padedantys vystyti plaučių uždegimą, apima:

• skrandžio turinio (sąmonės ar komos) aspiracija (įkvėpus);
• lėtinis infekcijos dėmesio pacientui buvimas;
• širdies nepakankamumas, kuris sukelia kraujo stagnaciją plaučių kraujyje;
• lėtinės obstrukcinės kvėpavimo takų ligos (lėtinis obstrukcinis bronchitas, emfizema, bronchinė astma);
• dirbti kenksmingomis sąlygomis (profesiniai pavojai);
• nepalanki aplinkos būklė (gyvena dideliuose pramonės centruose, netoli rūdos ir anglių kasyklų);
• rūkymas;
• piktnaudžiavimas alkoholiu;
• lėtinės nosies ir niežulio ligos;
• kvėpavimo sistemos sutrikimai;
• imunodeficito būsenos (įgimtos ar įgytos);
• išsekimas;
• pooperacinis laikotarpis;
• ilga lova (dėl negalios, po sužeidimų, operacijų);
• senatvės

Per paskutinius tris mėnesius iki hospitalizavimo gydymo antibiotikais rizika susirgti plaučių uždegimu padidėja.

Antibiotikų terapija silpnina organizmo imuninę sistemą, nes kovojant su infekcinių ligų patogenais, antibakteriniai vaistai slopina tas bakterijas, kurios yra normalios žmogaus kūno mikrofloros.

Priėmus į ligoninę, paciento odos ir gleivinės, susilpnėjusios vietinio ir bendrojo imuniteto fone, iš karto kolonizuoja hospitalinė infekcija, kuri yra atspariausia dažniausiai naudojamiems antibiotikams ir dezinfekavimo priemonėms.

Dažniausiai pasitaiko ligonių pneumonija, kurią sukelia įvairių patogenų derinys.

Patologijos tipai ir ligos klinikinio vaizdo bruožai

Priklausomai nuo laiko, praėjusio nuo paciento hospitalizavimo, yra ankstyvas ir vėlyvas plaučių uždegimas, kuris skiriasi klinikiniu būdu ir atitinkamai gydymo taktika:

Ankstyvoji nosokominė pneumonija. Jis pasireiškia per pirmąsias penkias dienas nuo paciento hospitalizavimo. Tai švelnesnė pneumonijos forma, kurią paprastai sukelia patogenai, kurie yra jautrūs agresyviems antibiotikams: Staphylococcus aureus, Streptococcus, enterobakterijos, hemophilus bacilli.

Vėlyvoji nosokominė pneumonija, atsiradusi praėjus 5 dienoms po paciento stacionarinio gydymo. Tokios pneumonijos formos yra antibiotikams atsparios mikroorganizmų padermės ir jų asociacijos: Pseudomonas aeruginosa, acinetobakterijos, atsparūs Staphylococcus aureus padermės.

Tokia pneumonija turi mažiau palankią prognozę nei anksčiau.

Nosokominė pneumonija yra kliniškai sunki. Klinikinė pneumonija diagnozuojama plaučių ir ekstrapulmoninių apraiškų pagrindu, kurie yra plaučių pažeidimo ir kūno intoksikacijos požymiai:

Plaučių apraiškos: kosulys, skrepis (nebūna ar gausu pūlingų skreplių išsiskyrimas), krūtinės skausmas, stiprus dusulys, greitas ir nedidelis kvėpavimas.

Yra fizinių požymių, tokių kaip: perkusijos garso sutrumpinimas (bronzinis kvėpavimas), kvėpavimas, drėgnos rales, krepitus, klausantis su stetoskopu į uždegimo sritį, pleuros trinties triukšmas, didelis skreplių kiekis su daugybe pūlių.

Ekstrapulmoninės apraiškos: kūno temperatūros padidėjimas iki 38,5 ° C ir didesnis, bendras silpnumas, prakaitavimas, galvos skausmas, sąmonės sutrikimas, apetito praradimas.

Dažnai panašūs simptomai atsiranda kitose ūminėse ligose (plaučių embolijoje, atelazėje, tuberkulioze, abscese, vėžyje, plaučių edemoje), todėl diagnozei reikalingi papildomi tyrimo metodai:

1. Mikroskopinė skreplių arba bronchų plovimo vandens analizė.
2. Mikrobiologinė skreplių diagnozė, kuri turi būti atliekama prieš pradedant gydymą antibiotikais.
3. Bendras kraujo kiekis.
4. Kraujo dujų sudėties apibrėžimai.
5. Biocheminė kraujo analizė.
6. Bendra šlapimo analizė.
7. Krūtinės rentgeno tyrimas dviejose projekcijose.
8. Kompiuterinė tomografija.

Papildomų tyrimų metodų sąrašą galima žymiai padidinti. Jo tūris priklauso nuo paciento istorijos, fono ligos ir jo būklės.

Ligoninės plaučių uždegimo gydymas

Ligoninės pneumonijos gydymo taktika priklauso nuo patogeno tipo. Gydant plaučių uždegimą, skiriamas empirinis (pagal nacionalines rekomendacijas) ir etiotropinis (pagal patogeno tipą) gydymas antibiotikais.

Etiotropinis gydymas yra veiksmingesnis ir labiau orientuotas, tačiau jis skiriamas remiantis pasirinktos medžiagos (skreplių, kraujo) laboratoriniais duomenimis.

Mikrobiologinių tyrimų rezultatus galima gauti ne anksčiau kaip penktą dieną po medžiagos parinkimo. Kad neprarastų brangaus laiko, pacientui šiam laikotarpiui skiriami plataus spektro antibiotikai. Empiriškai skiriant antibakterinius vaistus, atsižvelgiama į departamento specializaciją, siekiant atsižvelgti į galimą mikroorganizmų, kurie yra atsparūs vienam ar kitam antibiotikui, asortimentą.

Tinkama empirinė antimikrobinė terapija yra būtina sąlyga, dėl kurios patikimai sumažėja ligonių, sergančių ligoninės pneumonija, mirtingumas ir sumažėja buvimo ligoninėje trukmė.

Pirmoji antibiotikų dozė įtariamai nosokominei pneumonijai pacientui turėtų būti skiriama tik po to, kai parenkama mikrobiologinio tyrimo medžiaga, nes medžiagos parinkimas po antibiotiko skyrimo gali sukelti bandymo rezultatų iškraipymą.

Dėl nacionalinio lygmens nosokominės pneumonijos gydymo nuoseklumo nacionalinės klinikinės praktikos pavyzdžiai yra empiriniam antibiotikui gydyti skirtos nacionalinės nosokominės pneumonijos gydymo gairės, kuriose yra antimikrobinių vaistų, jų deriniai ir dozės, atsižvelgiant į empirinį antibiotikų gydymą.

Gavus mikrobiologinio tyrimo rezultatus, skiriamas etiotropinis gydymas, kuriame atsižvelgiama į patogeno savybes arba atliekamas empirinio antibiotiko dozės koregavimas. Vaistų ar jų derinių pakeitimas, taip pat jų dozės koregavimas neatliekamas, jei, remiantis empiriniu gydymu, pastebimas paciento būklės pagerėjimas.

Vaisto pasirinkimas taip pat priklauso nuo pradinės paciento būklės, jo foninės patologijos, taip pat nuo inkstų ir kepenų būklės, per kurią vaistas pašalinamas iš paciento kūno.

Kartu su gydymu antibiotikais pacientams, sergantiems nosokomine pneumonija pagal nacionalines rekomendacijas dėl kompleksinės terapijos, nurodoma:

1. Antitrombozinė terapija (heparinas, faksiparinas, clexanas) - giliųjų venų trombozės profilaktikai.
2. Kojų tvarsčiai su elastingais tvarsčiais arba dėvėti medicininius suspaudimo drabužius - pacientams, kuriems yra padidėjusi kraujo krešulių rizika.
3. Sukralfatas - užsikrėtusių skrandžio kraujavimo profilaktikai sunkiems pacientams, vartojantiems į veną.
4. Neinvazinė plaučių ventiliacija - nustatant vidutinę hipoksemiją (mažą deguonies kiekį kraujyje).
5. Intraveniniai imunoglobulinai - su pneumonija sepsio ir septinio šoko fone.

Sunkiais atvejais pacientams, sergantiems nosokomine pneumonija, priskiriama dirbtinė plaučių ventiliacija, kurios indikacijos yra:

• spontaniško kvėpavimo stoka;
• kardiovaskulinė gaivinimas;
• patologiniai kvėpavimo tipai;
• koma;
• ilgalaikė hipoksemija arba jos padidėjimas;
• ryškus padidėjęs kvėpavimas (per 40 kvėpavimo judesių per minutę);
• didelė skrandžio turinio refliukso rizika į trachėją;
• deguonies dalinio slėgio kraujyje sumažėjimas yra mažesnis nei 200 mm Hg.

Ligoninės pneumonijos profilaktika yra tokia:

• griežtai laikytis sanitarinių ir higienos taisyklių medicinos įstaigose;
• kruopščiai tvarkyti darbuotojų rankas prieš pradedant dirbti su sergančia ar sterilia medžiaga;
• reguliariai keisti dezinfekavimo priemones, naudojamas sanitarinėms ir dezinfekavimo įstaigoms;
• ankstyvas paciento motorinės veiklos atsigavimas po operacijų;
• atsinaujinimo ir gilaus kvėpavimo stimuliavimas po operacijų;
• skrandžio turinio refliukso prevencija į kvėpavimo takus;
• apriboti medicininių ventiliatorių ir bronchoskopinių manipuliacijų naudojimą.

Mirtingumas nosokominėje pneumonijoje yra 20-50%. Tuo pat metu intensyviosios terapijos ir intensyviosios terapijos skyriuose pastebimas didelis mirtingumas. Ligoninės plaučių uždegimas yra sunkiau gydomas, todėl geriau užkirsti kelią ligos vystymuisi nei gydyti.

Nosokominė pneumonija

Nosokominė pneumonija yra plaučių infekcija, atsiradusi praėjus dviem ar daugiau dienų po paciento įėjimo į ligoninę, ligoninėje nebuvo ligos požymių. Klinikinės pneumonijos apraiškos yra panašios į kitas pneumonijos formas: karščiavimas, kosulys su skrepliais, tachipnėja, leukocitozė, infiltraciniai plaučių pokyčiai ir tt, bet gali būti lengvi, ištrinti. Diagnozė pagrįsta klinikiniais, fiziniais, radiologiniais ir laboratoriniais kriterijais. Ligoninės pneumonijos gydymas apima tinkamą gydymą antibiotikais, kvėpavimo takų reabilitaciją (skalavimas, įkvėpimas, fizioterapija) ir infuzijos terapiją.

Nosokominė pneumonija

Nosokominė (hospitalinė, ligoninė) pneumonija yra ligoninėje įgytos apatinės kvėpavimo takų infekcijos, kurių simptomai atsiranda ne anksčiau kaip praėjus 48 valandoms po to, kai pacientas patenka į ligoninę. Nosokominė pneumonija yra viena iš trijų labiausiai paplitusių ligoninių infekcijų, antra tik žaizdų ir šlapimo takų infekcijos. Nosokominė pneumonija vystosi 0,5-1 proc. Ligoninėse gydomų pacientų, o intensyviosios terapijos skyriuose ir intensyviosios terapijos pacientams dažniau randama 5-10 kartų. Mirtingumas nosokominėje pneumonijoje yra labai didelis - nuo 10–20% iki 70–80% (priklausomai nuo patogeno tipo ir paciento fono būklės sunkumo).

Priežastys

Pagrindinį vaidmenį nosokominės bakterinės pneumonijos etiologijoje atlieka gramnegatyvi flora (Pusy pūliai, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, ūgliai ir pan.) - šios bakterijos randamos kvėpavimo takų paslaptyje 50-70% atvejų. 15-30% pacientų, meticilinui atsparus Staphylococcus aureus yra pagrindinis patogenas. Dėl įvairių adaptyvių mechanizmų šios bakterijos atsparios daugeliui žinomų antibakterinių medžiagų. Anaerobai (bakterijos, fuzobakterijos ir pan.) Yra etiologiniai 10-30% nosokominės pneumonijos veiksniai. Maždaug 4% pacientų pasireiškia legionelių pneumonija - paprastai jis atsiranda masinių protrūkių ligoninėse forma, kurią sukelia oro kondicionavimo ir vandens tiekimo sistemų užteršimas legionella.

Mažiau retai nei bakterinė pneumonija diagnozuojama virusų sukeliama apatinių kvėpavimo takų infekcinė infekcija. Tarp ligonių, sergančių nosokomine virusine pneumonija, pagrindinis vaidmuo priklauso A ir B gripo virusams, PC virusui ir pacientams, kurių imuninė sistema yra nepakankama - citomegalovirusas.

Bendrieji infekcinių kvėpavimo takų komplikacijų rizikos veiksniai yra ilgalaikė hospitalizacija, hipokinezija, nekontroliuojamas gydymas antibiotikais, pagyvenę žmonės ir senatvė. Esminis yra paciento būklės sunkumas, susijęs su LOPL, pooperaciniu laikotarpiu, trauma, kraujo netekimas, šokas, imunosupresija, koma ir kt. Pagrindiniai patogeniškos mikrofloros būdai kvėpavimo takuose yra burnos gerklės paslaptis arba skrandžio turinys, hematogeninis infekcinis plitimas. Ktsii iš tolimų židinių.

Ventiliatoriaus pneumonija atsiranda pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija; tuo pačiu metu, kiekvieną dieną, praleistą kvėpavimo aparatuose, padidėja nosokominės pneumonijos rizika 1%. Pooperacinė arba stazinė pneumonija atsiranda imobilizuotiems pacientams, kuriems buvo atlikta sunki operacija, daugiausia dėl krūtinės ir pilvo ertmės. Šiuo atveju plaučių infekcijos atsiradimo fonas yra bronchų ir hipoventiliacijos drenažo funkcijos pažeidimas. Pacientams, sergantiems smegenų kraujagyslių sutrikimais, kuriems sutrikusi kosulys ir rijimo refleksai, būdingas hospitalinės pneumonijos pradžios aspiracijos mechanizmas; šiuo atveju ne tik infekciniai agentai turi patogeninį poveikį, bet ir agresyvų skrandžio aspiracijos pobūdį.

Klasifikacija

Kalbant apie ligoninės infekcijos atsiradimą, jis skirstomas į ankstyvą ir vėlyvą. Laikoma, kad ankstyvosios 5 dienos po įleidimo į ligoninę atsirado ankstyvoji nosokominė pneumonija. Paprastai tai sukelia ligos sukėlėjai, esantys paciento organizme net prieš hospitalizavimą (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae ir kiti viršutinių kvėpavimo takų mikrofloros atstovai). Paprastai šie patogenai yra jautrūs tradiciniams antibiotikams, o pneumonija pati vyksta palankiau.

Vėlyvoji nosokominė pneumonija pasireiškia po 5 ar daugiau dienų gydymo stacionare. Jo išsivystymo priežastis yra faktinės ligoninės padermės (atsparios stichinėms ligoms gydyti St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae ir kt.), Kurios pasižymi labai virulentinėmis savybėmis ir atsparumu antimikrobinėms medžiagoms. Vėlyvosios nosokominės pneumonijos eiga ir prognozė yra labai rimta.

Atsižvelgiant į priežastinius veiksnius, išskiriamos 3 ligonių infekcinės ligos formos:

Šiuo atveju gana dažnai įvairios formos sutampa, todėl nosokominės pneumonijos eiga dar sunkesnė ir padidina mirties riziką.

Sergamumas nosokomine pneumonija

Klinikinės pneumonijos eigos bruožas yra simptomų nusidėvėjimas, dėl kurio sunku atpažinti plaučių infekciją. Visų pirma, tai yra dėl bendro ligos, susijusios su pagrindine liga, chirurgija, senatvės, koma ir pan., Būklės sunkumo.

Tačiau kai kuriais atvejais, remiantis klinikiniais duomenimis, galima įtarti nosokominę pneumoniją: naujas karščiavimo epizodas, skreplių / trachėjos aspiracijos padidėjimas arba jų pobūdžio pasikeitimas (klampumas, spalva, kvapas ir kt.). Pacientai gali skųstis dėl kosulio atsiradimo ar stiprinimo, dusulio, krūtinės skausmo. Pacientams, sergantiems sunkia ar nesąmoninga būsena, reikia atkreipti dėmesį į hipertermiją, širdies susitraukimų dažnį, tachikardiją, hipoksemijos požymius. Sunkios infekcijos plaučiuose kriterijai yra sunkių kvėpavimo takų (BH> 30 / min.) Ir širdies ir kraujagyslių nepakankamumo požymiai (HR> 125 / min., BP.

Diagnostika

Išsamus įtariamo nosokominės pneumonijos diagnostinis tyrimas pagrįstas klinikinių, fizinių, instrumentinių (plaučių, rentgeno spinduliuotės), laboratorinių metodų (UAC, kraujo biocheminės ir dujų sudėties, sputum bakposev) deriniu.

Norint nustatyti tinkamą diagnozę, plaučių gydytojai vadovaujasi rekomenduojamais kriterijais, įskaitant: karščiavimą virš 38,3 ° C, padidėjusią bronchų sekreciją, pūlingą skreplių ar bronchų sekreciją, kosulį, tachipniją, bronchų kvėpavimą, drėgną rales, įkvėpimo krepitus. Ligoninės pneumonijos faktą patvirtina rentgeno ženklai (šviežių infiltratų atsiradimas į plaučių audinį) ir laboratoriniai duomenys (leukocitozė> 12,0 × 10 9 / l, juostos šerdies pokytis> 10%, arterinė hipoksemija Pa02).

Siekiant patikrinti galimas nosokominės pneumonijos priežastis ir nustatyti antibiotikų jautrumą, atliekamas tracheobronchijos medžio paslapties mikrobiologinis tyrimas. Šiuo tikslu naudojami ne tik skreplių mėginiai, bet ir trachėjos aspiracija, bronchų plovimo vanduo. Kartu su kultūriniu patogeno išskyrimu plačiai naudojamas PCR tyrimas.

Ligoninės pneumonijos gydymas

Ligoninės pneumonijos gydymo sudėtingumas yra daugialypis patogenų atsparumas antimikrobinėms medžiagoms ir bendros ligonių būklės sunkumas. Beveik visais atvejais pradinis gydymas antibiotikais yra empirinis, ty jis prasideda dar prieš patogeno mikrobiologinį identifikavimą. Nustačius nosokominės pneumonijos etiologiją, vaistas gali būti pakeistas efektyvesniu nustatytam mikroorganizmui.

E.Coli ir K. pneumoniae sukeltos nosokominės pneumonijos vaistai yra III-IV kartos cefalosporinai, apsaugoti penicilinai ir fluorochinolonai. Pseudomonas aeruginosa yra jautri III-IV kartos cefalosporinų (arba karbapenemų) ir aminoglikozidų deriniui. Jei ligoninės padermės pateikiamos Šv. aureus, reikia paskirti cefazoliną, oksaciliną, amoksiciliną su klavulano rūgštimi ir kt. Plaučių aspergiliozės gydymui naudojamas vorikonazolas arba kaspofunginas.

Pradiniu laikotarpiu pirmenybė teikiama intraveniniam vaisto vartojimo būdui, o ateityje, esant teigiamai tendencijai, galima pereiti prie injekcijų į raumenis arba peroralinį vartojimą. Pacientų, sergančių nosokomine pneumonija, gydymo antibiotikais trukmė yra 14-21 diena. Etiotropinio gydymo efektyvumo vertinimas atliekamas pagal klinikinių, laboratorinių ir radiologinių rodiklių dinamiką.

Be sisteminio antibiotikų terapijos, su nosokomine pneumonija, svarbus dėmesys skiriamas kvėpavimo takų reabilitacijai: bronchoalveolinio plovimo, įkvėpimo terapijos ir trachėjos aspiracijos. Pacientams pasireiškia aktyvus motorinis režimas: dažnai keičiasi padėtis ir sėdi lovoje, treniruočių terapija, kvėpavimo pratimai ir kt. Norint išvengti giliųjų venų trombozės, skiriamas heparinas arba suspaudimo nusidėvėjimas; siekiant užkirsti kelią skrandžio opoms, H2 blokatoriai ir protonų siurblio inhibitoriai. Pacientams, sergantiems sunkiais septiniais simptomais, gali būti skiriama intraveninių imunoglobulinų.

Prognozė ir prevencija

Klinikiniai nosokominės pneumonijos rezultatai gali būti skiriamoji geba, pagerėjimas, gydymo nepakankamumas, recidyvas ir mirtis. Nosokominė pneumonija yra pagrindinė mirties priežastis ligoninių infekcijų struktūroje. Taip yra dėl to, kad jos laiku diagnozuojama sudėtinga, ypač senyvo amžiaus žmonėms, silpniems pacientams, pacientams, kurie yra komatiškais.

Ligoninės pneumonijos profilaktika grindžiama medicininių ir epidemiologinių priemonių kompleksu: gydymas kartu su infekcijomis, sanitarinių ir higienos režimų laikymasis ir infekcijų kontrolė ligoninėse, ligų sukėlėjų medicininio personalo pernešimas endoskopinių manipuliacijų metu. Labai svarbu ankstyvas pacientų aktyvavimas po operacijos, skreplių atsukimo stimuliavimas; sunkiems pacientams reikia tinkamos burnos ir gerklės tualeto, nuolatinės trachėjos sekrecijos.