Plaučių tuberkuliozės ir bendruomenės įgytos pneumonijos diferencinė diagnozė

Maskvos valstybinis medicinos ir odontologijos universitetas

Plaučių tuberkuliozės klinikinių ir radiologinių apraiškų įvairovė dažnai lemia neteisingą pradinę diagnozę. Jei praėjusio amžiaus 50-ajame dešimtmetyje G.R. Rubinšteinas įvertino neatitikimus tarp pradinės ir atnaujintos plaučių tuberkuliozės diagnozės - 35–45% atvejų, o 1998 m. - A.G. Khomenko taip pat nurodo panašų klaidingą tuberkuliozės diagnozavimą, kuris yra 34–40%. Šiuo atveju yra hipoglikemija ir perdozavimas.
A.G. Chuchalina ir kt., 2002 m. Rusijos Federacijoje už 100 tūkst. Gyventojų buvo pranešta apie 390,5 pneumonijos atvejų, o daugiau kaip 30 proc.
Didelė dalis vėlyvosios plaučių tuberkuliozės diagnozavimo bendrosios medicinos tinklo medicinos įstaigose. Tokiais atvejais tik apie 20% pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze, ligą diagnozuoja pirmosiomis 2–3 savaitėmis, o likusiuose 80% - nuo 1 iki 3 mėnesių.

Plaučių tuberkuliozės klinikiniai požymiai ir diagnozė
Plaučių tuberkuliozei būdinga daugybė klinikinių simptomų, kurie labai skiriasi sunkumo ir sunkumo laipsniais. Paprastai yra tiesioginis ryšys tarp klinikinių simptomų ir plaučių pokyčių.
Kvėpavimo takų tuberkuliozės pradžia gali būti ūminė ir laipsniška, o kursas gali būti panašus į bangą, su pasunkėjimu (protrūkiu) ir proceso atleidimu.
Daugeliui pacientų tuberkuliozė išsivysto palaipsniui, atsiranda nemalonių simptomų. Vis dėlto pastaruoju metu vis dažnesnės ankstyvojo amžiaus pradžioje apibūdintos „trumpalaikės phthisis“ (kaulinė pneumonija) pradžios ir progresyvios destruktyviosios formos.
Klinikiniame kvėpavimo tuberkuliozės vaizde daugiausia išskiriamas uždegiminių intoksikacijos ir bronchopulmoninių („krūtinės“) simptomų sindromas, kurį sukelia specifinis uždegiminis procesas plaučiuose.
Uždegiminio apsinuodijimo sindromas apima tokius klinikinius požymius kaip kūno temperatūros padidėjimas, prakaitavimas ar prakaitavimas naktį, šaltkrėtis, padidėjęs nuovargis, silpnumas, apetito praradimas ar praradimas, kūno svorio sumažėjimas, tachikardija.
Be šių bendrų sutrikimų, tuberkuliozę lydi kiti organų ir sistemų pokyčiai, nesusiję su jų anatominiais pažeidimais. Tokie tuberkuliozės požymiai yra hemogramos, hiponatremijos ir psichologinių sutrikimų pokyčiai. Dažniausiai hematologiniai pokyčiai laikomi leukocitų skaičiaus ir anemijos padidėjimu, pastebėta maždaug 10% pacientų. Leukocitozė paprastai yra maža, nors leukemoidinės reakcijos retai atsiranda. Limfopenija yra dažnesnė sunkiose ir progresuojančiose tuberkuliozės formose, o monocitozė ir eozinofilija yra dažniau pasiskirstę procesuose. Kai kuriais atvejais anemija yra tiesioginio kaulų čiulpų pažeidimo, kurį sukelia tuberkuliozės procesas, rezultatas, tačiau tai yra vietinio pažeidimo, o ne reaktyvios būsenos požymis.
Iš „krūtinės“ plaučių tuberkuliozės apraiškų, kosulys (daugiau kaip 2–3 savaitės), skreplių gamyba, hemoptysis ar plaučių kraujavimas, dusulys, krūtinės skausmas, susijęs su kvėpavimu, yra labiau būdingi.
Plaučių tuberkuliozės diagnozę sudaro anamnezinių duomenų įvertinimas, ligos klinikinio vaizdo požymiai, mikrobiologiniai, spinduliuotės, instrumentiniai ir kiti tyrimo metodai. Siekiant tinkamai pripažinti plaučių tuberkuliozę, būtina atsižvelgti į išsamaus paciento tyrimo svarbą.
Diagnostinis procesas apima kelis nuoseklius veiksmus. Tokiu atveju visi tyrimo metodai gali būti suskirstyti į 3 grupes: privalomas diagnostinis minimumas (ODM), papildomi neinvazinio (DMI-1) ir invazinio (DMI-2) pobūdžio tyrimo metodai.
ODM apima istorijos, skundų, klinikinių simptomų, fizinės apžiūros, klinikinių kraujo ir šlapimo tyrimų, mažiausiai trijų mėginių Ziehl-Nielsen skreplių mikroskopijos tyrimą, kiekybinį bakterijų išskyrimo masės įvertinimą, krūtinės rentgeno spindulius priekinėje ir šoninėje projekcijoje ir Mantou testą su 2 TE PPD-L.
DMI-1 apima išplėstą mikrobiologinę diagnostiką su skreplių tyrimu polimerazės grandininės reakcijos metodu ir skreplių kultūrą maistinėse terpėse, nustatant atsparumo vaistams nuo tuberkuliozės vaistų; kapiliarinių kraujagyslių fluorescencinė mikroskopija; skreplių kultūrą nespecifiniu mikrofloru ir grybais; giluminė spinduliuotės diagnostika, naudojant plaučių ir mediastino tomografiją ir zonografiją, įskaitant kompiuterinę tomografiją; išsamios imunodiagnostikos priemonės, naudojant fermentų imunologinį tyrimą antikūnams prieš tuberkuliozę ir antigenams bei tuberkulino provokuojantiems kraujo tyrimams nustatyti.
DMI-2 apima bronchoskopiją su įvairių tipų biopsijomis (aspiracija, šepečiu ir kt.) Ir bronchoalveolinį skalavimą; pleuros ertmės ir pleurobiopijos punkcija; transtoracinė plaučių biopsija; torakoskopija, mediastinoskopija ir, atvirkščiai, atvira plaučių biopsija, po to atlikus gautos medžiagos citologinius, histologinius ir mikrobiologinius tyrimus. Specifinių tuberkuliozės granulomos (kazeozės, epitelioidinių ir daugiasluoksnių ląstelių) elementų nustatymas biopsijoje leidžia morfologiškai patikrinti plaučių tuberkuliozę.

Pagrindinės plaučių tuberkuliozės diagnostinių klaidų priežastys bendrosios medicinos tinklo medicinos įstaigose yra:

• nepakankama tuberkuliozės istorija, susijusi su nepakankamais įtarimais dėl tuberkuliozės;

• neteisingai įvertinti ir aiškinti plaučių tuberkuliozės klinikinius požymius dabartinėmis epidemijos sąlygomis;

• neteisingas radiologinių pokyčių plaučiuose interpretavimas ir radiologinės kontrolės trūkumas po 7–10 dienų nuo plaučių uždegimo gydymo;

• pagal „Ziehl-Nielsen“ teiginį, kad nėra mikobakterijų tuberkuliozės (MBT) skreplių tepinėlių arba jų vienkartinis tyrimas;

• apžiūrėti bronchoskopiją be biopsijos medžiagos;

• sunki kartu patologija.

Daugiausia diagnozavimo klaidų pastebėta infiltracinėje plaučių tuberkulioze ir kazeine pneumonijoje.
Bendrosios praktikos gydytojai nėra pakankamai susipažinę su tuo, kad šiuolaikinėse epidemijos sąlygomis plaučių tuberkuliozė daugeliu atvejų prasideda akutai ar subacutiškai, kai atsiranda apsinuodijimo ir „krūtinės“ ligos pasireiškimo simptomų. Iš tiesų, tokiais atvejais kartais sunku nustatyti tinkamą diagnozę per trumpą laiką ir be specialių tyrimų. Tačiau net ir tokioje ne tokia paprasta situacija, bendrosios praktikos gydytojas, pirmiausia gydytojas, gali ir turėtų greitai diagnozuoti tuberkuliozę. Tam būtina, kad gydytojas, bendraudamas su kiekvienu pacientu, sergančiu pneumonija, būtų atsargus nuo tuberkuliozės, tuomet jis visiškai kitokią istoriją, ištirs pacientą, planuoja savo tyrimą privalomai naudojant šiuolaikinius diagnostikos metodus (spinduliuotę, mikrobiologinius, bronchologinius ir kt.).

Svarbiausi plaučių tuberkuliozės simptomai yra:

kosulys ilgiau nei 3 savaites su ir be atsukimo;

• hemoptizė;

• krūtinės skausmas:

• žemos kokybės ar karščiavimas kūno temperatūra;

• naktinis prakaitavimas;

• svorio netekimas;

• patologiniai radiografijos pokyčiai.

Krūtinės rentgenogramos

Fig. 1. R. pacientas, 29 metai. Broncho-bular infiltracija viršutiniame dešiniojo plaučių skiltyje su pradiniu skaidymu centre.

Fig. 2. S. pacientas, 34 metai. Suapvalinta infiltracija į viršutinį kairiojo plaučių skiltelį su pradiniu
skilimas centre, sėklų ir uždegiminis kelias iki plaučių šaknų.

Fig. 3. B pacientas, 52 metai. Debesuota infiltracija viršutinėje kairiojo plaučių skiltyje
keli žaizdų židiniai ir dešinieji plaučiai.

Fig. 4. Pacientas U., 32 metai. Viršutinės dešiniojo plaučių pneumonija.

1 lentelė. Infiltracinės plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos klinikiniai ir radiologiniai požymiai

Galimas kontaktas su pacientais, sergančiais tuberkulioze, tuberkulioze praeityje, pacientui, kuriam gresia pavojus

Hipotermija, paranasinių sinusų liga, faringitas, tracheobronchitas

Subakute, mažiau ūmus

Subfebrilis, retai karščiuojantis, periodiškas pobūdis

Karščiavimas, nuolatinis pobūdis

Kosulys neintensyvus ir retas su skrepliais, daugiausia vyraujančiu

Intensyvus kosulys, turintis daugiausia pūlingo pobūdžio

Fizinio tyrimo duomenys

Nesusiję smulkūs švokštimai

Išreikštas smulkus švokštimas, krepitas

Lengvas leukocitozė ir ESR, dažnai limfopenija, monocitozė

Išreikšta leukocitozė ir ESR

MBT, retai gram-teigiamas ir gram-neigiamas mikrofloras

Gram-teigiamas ir rečiau gramneigiamas mikrofloras

Biopsijos citologinis tyrimas

Epithelioid ląstelės, Pirogov - Langhans ląstelės, limfocitai, kazeozė, MBT

Neutrofilai, makrofagai, pavieniai limfocitai

Teigiamas, kartais hipererginis

Neigiamas arba teigiamas

Neįmoniškos gamtos segmentinis arba polisegmentinis tamsinimas, daugiausia 1–2 ir 6 segmentuose, su pažeistoje zonoje esančiomis kalcinaatais arba plaučių šaknimis

Segmentinis arba polisegmentinis homogeniškumo tamsinimas, daugiausia vidurinio ir bazinio apatinio skilties segmentuose

Krūtinės rentgenogramos

Fig. 5. H. pacientas, 41 metai. Į kairiąją plaučių pusę įsiskverbkite į daugelio žaizdų, esančių dešiniajame plaučių skiltyje, židinį ir absorbciją.

Fig. 6. Pacientas H., 44 metai. Apatiniame skiltyje esanti plaučių pneumonija.

Fig. 7. Pacientas M., 41 metai. Didesnės dešiniojo plaučių viršutinės dalies plaučių uždegimas su sėklomis ir įvairiais dezintegracijos židiniais.

Fig. 8. Pacientas N., 46 metai. Viršutinės dešiniojo plaučių plaučių uždegimas.

2 lentelė. Klinikiniai ir radiologiniai kaulinio ir lobaro pneumonijos požymiai

Ūmus pasireiškimas, krūtinės skausmas nėra pastovus, kūno temperatūra yra didelė, o dienos svyravimai yra 1-3 ° C. Nuolatinis ir intensyvus prakaitavimas. Auskultacinių ir mušamųjų pokyčių trūkumas, gleivinės pūlingas skrepis plaučiuose

Ūmus pasireiškimas, šaltkrėtis, krūtinės skausmas įkvėpus, nuolatinis aukštas kūno temperatūra, kritinis temperatūros kritimas, prakaitavimas krizės metu, auskultacinių ir perkusinių pokyčių plaučiuose išskyrimas. Rūdžių arba stiklo skrepliai

Sunkios neutrofilinės leukocitozės. Leukocitų poslinkis, limfopenija, monocitozė. Toksiška neutrofilų granuliacija Aukštas ESR didesnis nei 40 mm / h

Sunkus neutrofilinis leukocitozė, aukštas ESR
Leukocitų formulės poslinkis, neutrofilijos stabdymas daugiau kaip 14%, periferinio kraujo mielocitai ir metamielocitai. Toksiška neutrofilų granuliacija

Pirmosiomis 2–3 savaičių MBT skreplių mikroskopija gali būti aptikta, bet vėliau - nuolatinis MBT nustatymas skrepliai, dažnai gram-neigiamas, rečiau gramteigiamas flora

Pneumokokų išskyrimas iš skreplių Hiperfibrinogenemija (daugiau kaip 12 mikromolių 1 l) Oligurija, protenurija, urobilinurija, cilindrurija

Neigiamas arba teigiamas

Dažnai dvišalė ir viršutinė skilties lokalizacija Infiltracijos nevienalytiškumas su apšvietimo sritimis Židinių buvimas infiltrato periferijoje ir kitoje plaučių dalyje.

Vienpusis lokalizavimas su apatinės skilties pažeidimu Plaučių skilties infiltracijos homogeniškumas Skirta pleuros reakcija Išgaubtos pažeistos skilties ribos

Infiltracinės plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos diferencinė diagnozė
Diagnozuojant infiltracinę plaučių tuberkuliozę, pasireiškiančią broncholobulinės ar susiliečiančios bronchopulmoninės pneumonijos tipuose, reikia atkreipti dėmesį į prodrominio laikotarpio buvimą dėl tuberkuliozės intoksikacijos. Net ir ūmaus ligos eigoje, skirtingai nei pneumonija, daugiau nei pusėje pacientų galima nustatyti laipsnišką simptomų padidėjimą, kuris dažnai iš pradžių yra interpretuojamas kaip gripas arba ūminis kvėpavimo takų virusas.
Daugeliui pacientų infiltracinės plaučių tuberkuliozės pasireiškia panašiai kaip vegetatyvinės funkcijos sutrikimas (silpnumas, prakaitavimas, padidėjęs nuovargis, skausmas širdies regione). Tarp pirmojo ligos pasireiškimo ir ūminių simptomų atsiradimo gali pasireikšti būklės pagerėjimas ir simptomų mažėjimas, kuris pailgina tinkamą diagnozę. Kartais infiltracinę plaučių tuberkuliozę lydi hemoptysis.
Plaučių tuberkuliozės liga gali būti laipsniška arba subakute. Tuo pačiu metu, skirtingai nuo pneumonijos, intoksikacijos sindromas yra vidutiniškai ryškus, leukocitozė neviršija 10 × 1010 / l, ESR 20–30 mm / h intervale.
Fiziniai infiltracinės plaučių tuberkuliozės duomenys paprastai būna riboti, kartais girdimas tik vietinis smulkus burbulinis švokštimas, dažniau kosuliuojant. Tačiau esant silpnumui, švokštimas yra ryškesnis. Galima sakyti, kad kuo platesnis infiltracinis procesas, tuo dažniau švokštantis. Su pneumonija, fizinis vaizdas yra ryškesnis, dažniau nei su tuberkulioze, girdimas bronchų kvėpavimas, drėgnos rales ir paplitę sausieji, kuriuos sukelia bronchų spazmas.
Pacientams, sergantiems infiltracine plaučių tuberkulioze, net ir plaučių plaučių pralaimėjimu nėra ryškaus bronchų kvėpavimo, kuris visada stebimas pneumonijoje.
Diferencinės diagnostikos požiūriu galiojanti ftisiatrikų „auksinė taisyklė“ praėjusio amžiaus pradžioje išlieka galiojanti, o plaučių tuberkuliozėje paprastai atsiranda prastų auscultatorinių simptomų, kai yra gana plati specifiniai plaučių pažeidimai. Nors pacientams, sergantiems plaučių uždegimu, net ir esant ribotiems uždegiminiams plaučių pokyčiams, ryškus bronchų kvėpavimas girdimas įvairiapusiu švokštimu.
Infiltracinės plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos pacientų klinikinių apraiškų reikšmingų skirtumų nėra. Tačiau tokie simptomai kaip hemoptizė ir švokštimo nebuvimas auskultacijos metu yra beveik 2 kartus dažnesni pacientams, sergantiems infiltracine plaučių tuberkulioze, o pleuros skausmas, bronchų kvėpavimas ir krepitas dažniau pasireiškė pacientams, sergantiems pneumonija.
Periferinio kraujo pokyčiai buvo šiek tiek reikšmingesni: plaučių tuberkuliozės metu tai buvo limfopenija ir monocitozė, pneumonija, stab neutrofilija ir staigiai pagreitinta ESR.
Diferencinėje plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos diagnozėje reikėtų apsvarstyti proceso lokalizaciją plaučiuose. Infiltracinė tuberkuliozė pasižymi dominuojančiu 1, 2, 6-ojo segmento pažeidimu - 3, 4, 5, 7, 8, 9 ir 10-ojo segmento.
Daugumoje pacientų broncho-cholubinis infiltracija yra 1–2 plaučių segmentuose ir yra neoficialus sujungtų didelių židinių šešėlis į vieną ar kelis konglomeratus, kurių centre dažnai yra išsklaidymas (1 pav.).
Apvalus infiltratas yra sudėtingas šešėlis, susidedantis iš broncho-hubulinio fokuso ir nespecifinio uždegimo, kuris aplink jį išsivystė. Tai yra dideli pavieniai apvalūs šešėliai, daugiausia esantys antrame ir šeštajame segmentuose, sujungti su uždegiminiu keliu į plaučių šaknį (2 pav.).
Debesis panašios infiltracijos formos, susiliejusios su daugeliu broncholobuliarinių židinių, yra švelnus, mažai intensyvus, nesąmoningas šešėlis, turintis neaiškių, neryškių kontūrų, dažniausiai viršutinėje plaučių skiltyje, dažnai pasižymintis sparčiu šviežių urvų ir bronchogeninio sklaidos židinio formavimu (3 pav.).
Frakcinis infiltracinis procesas, kaip taisyklė, užfiksuoja visą plaučių skiltelį, dažnai turi dvišalį pobūdį, patologinis tamsinimas dažniausiai yra nehomogeninis, su vienu ar keliais sėklų skilimo ertmėmis.
Pneumonija yra labiau būdinga homogeniniam šešėliui, nes nėra destruktyvių pokyčių ir bronchogeninio sėjimo židinių (4 pav.).
Kita infiltracijos lokalizacija plaučių vidurinėje ir apatinėje skiltyje yra įmanoma. Tokiais atvejais ypač sunku nustatyti infiltracinės plaučių tuberkuliozės ir plaučių uždegimo diferencinę diagnozę (5, 6 pav.).
Visuose infiltracinės plaučių tuberkuliozės variantuose yra ne tik infiltracinio šešėlio buvimas, dažnai su skilimu, bet ir galimas bronchogeninis užterštumas, turintis tam tikrus dėsningumus, kurie gali būti netiesioginis diferencinės diagnostikos ženklas, skiriantis plaučių tuberkuliozę nuo pneumonijos.
Viršutinėje skiltyje lokalizuotiems infiltratams būdingas vienintelis sėjimo centras, esantis periferijoje ir priekyje (3, 4 ir 5) bei apatiniuose (7, 8, 9 ir 10) segmentuose.
Šie radiologiniai simptomai didele dalimi lemia diferencinę diagnozę su įvairios lokalizacijos pneumonija, kuriai jie nėra būdingi.
Taigi infiltracinės plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos klinikinės ir radiologinės apraiškos turi tam tikrų savybių, tačiau jos yra netiesioginės. Nustatant plaučių tuberkuliozę, lemiamas MBT nustatymas ir specifinių morfologinių požymių nustatymas, atliekant bronchoskopijos metu gautų biopsijos mėginių histologinį tyrimą.
Pagrindiniai infiltracinės plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos klinikiniai ir radiologiniai požymiai pateikti 1 lentelėje.

Diferencinė kaulinio ir lobaro (lobaro) pneumonijos diagnozė
Esminis plaučių uždegimas dažniausiai paveikia vieną ar abu plaučius, o pradinėje ligos fazėje skiriasi nuo lobaro lobaro pneumonijos. Klinikinį kaulinio pneumonijos vaizdą lemia tas pats ūminis pasireiškimas ir rimta būklė, tie patys toksiški sindromai - temperatūra, prakaitas, dusulys, krūtinės skausmas ir kt.
Beveik visada yra šaltkrėtis, aukšta kūno temperatūra, dažnai hektika, sparčiai didėjantis stiprus intoksikacijos požymis, panašus į sunkios sepsis. Kiti sunkaus toksemijos simptomai - silpninantis naktinis prakaitavimas, anoreksija, dispepsijos simptomai ir išsekimas.
Rūdžių spalvos spalvos skrepliai kartais išsiskiria su kazeine pneumonija dėl toksinių pokyčių kraujagyslėse ir išsivystant perifokaliniam uždegimui.
Fizinės apžiūros metu, pirmąsias ligos dienas, plačios intensyvios plaučių garso, bronchų kvėpavimo, didelio aukščio ir sonorizuojančių švokščių, nustatymas, nustatoma daugybė skambių skirtingų dydžių šlapių švokščių. Stetoakustiniai duomenys leidžia daryti išvadą apie uždegiminio proceso buvimą plaučiuose.
Periferiniame kraujyje aptinkama didelė neutrofilinė leukocitozė, kuri gali siekti 20 tūkst. Ar daugiau. Palaipsniui leukocitų skaičius nukrenta žemiau normalaus. Dažnai pastebima limfopenija, eozinofilija, neutrofilija su kairiuoju poslinkiu iki 15–20%, su toksiškumu ir jauniklių formų išvaizda. ESR svyruoja nuo 40–60 mm / h.
Pirmojo ir antrojo ligos savaitės pradžioje klinikinė nuotrauka pradeda keistis: skreplė tampa pūlinga, žalsva, anksčiau laikoma 39–40 ° C temperatūroje. stiprus prakaitavimas, veidas tampa šviesus ir cianozinis. Pirmą kartą biuras beveik nebūna ir aptinkamas tik su plaučių audinio žlugimu.
Sunkiosios diagnozuojant kaulinį plaučių uždegimą pirmosiomis ligos savaitėmis lemia tai, kad sparčiai formuojant kazeozinę nekrozę, jos susiskaidymas pasireiškia tik pirmojo ir antrojo ligos savaitės pradžioje.
Klinikinis atvejis, kai sergama kaulingų ir kryžminių pneumonijų ligomis, vis labiau susilieja, ir vis sunkiau diferencijuoti šių ligų diagnozę tik klinikiniais požymiais.
Pacientams, sergantiems kaulinio plaučių uždegimu, klinikiniai požymiai, sergantys lobarine pneumonija, dažniausiai yra panašūs. Tačiau tam tikri ligos simptomai turi skirtingą diagnostinę vertę.
Pacientams, sergantiems kaulinio plaučių uždegimu, vyrauja silpnumas, pernelyg didelis prakaitavimas, pasireiškiantis gausiu prakaitavimu naktį, svorio sumažėjimas, hemoptizė ir girgždiniai raumenys, susiję su kauliniu endobronchitu.
Analizuojant periferinį kraują pacientams, sergantiems kazeine pneumonija, pasireiškia limfopenija ir monocitozė, o pacientams, sergantiems kiaušidžių pneumonija, atsiranda mielocitų ir metamielocitų išvaizda.
Kaukazinės plaučių uždegimo rentgeno vaizdui būdinga tai, kad pirmąją dieną pastebimas tik plaučių lobaro ir lobaro pobūdžio difuzinis tamsinimas, kuris greitai tampa intensyvus. Skilvelio ar viso plaučių tamsėjimo intensyvumas kaulinio plaučių uždegimo atveju didžia dalimi atsiranda dėl apneumatozės ir hipoventiliacijos dėl masyvaus plaučių audinio degeneracijos ir specifinio pleuros pažeidimo.
Tamsinimo zonoje gana greitai, per 2–3 savaites susidaro daug mažų dydžių arba didelių ir milžiniškų urvų (4–6 cm skersmens) sunaikinimas.
Tuo pačiu metu patikimiausias kaulinio plaučių uždegimo radiologinis požymis yra bronchogeninio sklaidos židinio atsiradimas įvairiose plaučių dalyse.
Esama pneumonija yra homogeniškas intensyvus tamsinimas visoje pažeidimo zonoje su miglotais kontūrais, su daugeliu abiejų plaučių dezintegracijos ir sėklų židinių (7 pav.).
Kai kuriais atvejais, sprogstančių pokyčių pneumonijos atveju gali būti vienas, suformuojant didelius ir milžiniškus ertmes.
Lūšinės plaučių uždegimo rentgeno nuotraukoje vyrauja mažiau intensyvus tamsinimas, didžiausias intensyvumas išoriniame sluoksnyje. Tuo pačiu metu apskritai nėra bronchogeninio sėjimo urvų ir židinių (8 pav.).
Tokiu būdu, kaulinis ir kryžminis plaučių uždegimas turi ryškių klinikinių pasireiškimų su sunkiu apsinuodijimo sindromu ir ryškiomis „krūtinės ląstos“ ligos apraiškomis.
MBT buvimas skreplėje nedelsiant išsprendžia problemą, tačiau jų nebuvimas pradiniame laikotarpyje jokiu būdu negali atmesti ligos tuberkuliozės pobūdžio, nes MBT gali būti aptikta tik po 2-3 savaičių. Tai įmanoma dėl morfologinių apraiškų specifiškumo pradinėse ligos stadijose ("sausos kazeozės" fazėje), kai yra maža mikobakterijų populiacija ir nėra plaučių audinio skaidymo. Tokie pacientai paprastai neišskiria skreplių arba nedideliu kiekiu jo išskiria.
Tačiau nuo antrosios ar trečiosios ligos savaitės, kai MBT greitai padaugėja, kartu su antrine patogenine mikroflora, plaučiuose prasideda žalingi pokyčiai. Iki šiol išsiskyręs skreplių kiekis visuose pacientuose didėja, o mikroskopija pagal Ziehl-Nielsen jau atskleidžia rūgštims atsparias bakterijas.
Pagrindiniai klinikiniai ir radiologiniai kaulinio ir kryžminio plaučių uždegimo požymiai pateikti lentelėje. 2
Laiku ir teisingai atlikta diferencinė tuberkuliozės ir plaučių uždegimo diagnostika leis nustatyti pacientus ankstesnėse specifinėse plaučių uždegimo stadijose, o chemoterapija, prasidėjusi laiku, užkirs kelią bendrų, progresyvių formų vystymuisi su MBT išsiskyrimu.
Tai ypač pasakytina apie pacientus, sergančius kazeine pneumonija, kai vėlyvos diagnozės metu jie patenka į tuberkuliozės ligonines labai sunkioje būklėje, kai morfologiškai negrįžtami plaučių audinio pažeidimai yra sunaikintos plaučių formos. Esant tokioms sąlygoms, netgi kombinuota chemoterapija ir patogenetinio gydymo metodai ne visada sukelia efektą, o tam tikras procesas plaučiuose nuolat vyksta, dažnai baigiantis mirtimi.

Diferencinė pneumonijos ir tuberkuliozės diagnozė

Infiltracinės tuberkuliozės ir tuberkuliozės pneumoninės formos turi tam tikrą panašumą su pneumonija. Taigi, tuberkuliozės lobarinė forma prasideda smarkiai, panaši į klinikinį bakterinės pneumonijos vaizdą.

Apskritai, tuberkuliozės pacientai dažnai skundžiasi prakaitavimu (pacientas turi plaučių uždegimą su karščiavimu, sausu, karštu ir prakaitavimu pasireiškia tik ligos ar pūlinimo metu), mažas kosulys (kosulys), nuovargis, negalavimas (kaip intoksikacijos apraiškos). Dažnai jie negali nurodyti tikslaus ligos pradžios laiko (pradžia yra laipsniška) ir netgi nemano, kad jie serga. Tuberkuliozė yra besimptomė pusė atvejų. Pacientams, sergantiems tuberkulioze, taip pat yra neatitikimų tarp mažo klinikinio vaizdo ir radiografinių pokyčių sunkumo („daugiau matoma nei girdima“).

Apie tuberkuliozės rentgenogramas paprastai atskleidžia viršutinės skilties procesą, polimorfinius židinius, dažnai su aiškiais kontūrais, apvalią formą (dažnai formuojant ertmes) ir skirtingus receptus. Dažnai „kelio“ požymis yra apibrėžiamas kaip plona linija, vedanti į plaučių šaknis, ir sutirštinimas šaknų srityje. Iš pagrindinio šešėlio gali būti atrankos židiniai (8 lentelė).

Tai labai reti tuberkuliozės pacientų skreplių, aptinkamų Koch bacilių (BC). Paprastai šiems pacientams skrepis yra mažiau klampus nei pneumonijoje, jame nėra oro burbuliukų, tačiau gali būti kraujo priemaišų. Tuberkuliozės kraujyje vidutiniškai yra vidutinio sunkumo leukocitozė ir limfopenija, priešingai nei pneumonija, kuriai būdinga ryškesnė leukocitozė. Bet kuriuo atveju, jei pneumonijos simptomai išlieka ilgiau nei dvi savaites, reikia įtarti tuberkuliozę. Teigiamas gydymo tik plataus spektro antibiotikais poveikis pastebimas tik 5% pacientų, sergančių tuberkulioze.

Jūs skaitote pneumonijos vadovą, kurį parašė Baltarusijos valstybinės medicinos universiteto profesorius A. E. Makarevičius.

Žr. Kitus skyrius:

Ar medžiaga buvo naudinga? Bendrinti nuorodą:

4 pastaba prie pastabos „Plaučių uždegimo ir tuberkuliozės diferencinė diagnozė“

2009 m. Lapkričio 17 d., 17:25 val

Itin retai pasitaiko tuberkuliozės skreplių

jei galėtumėte paaiškinti, ar tai klaidinga? Jei ne, tai kodėl Koch bakterijos retai randamos TB pacientams?

2009 m. Lapkričio 17 d., 10:21 val

Aš ne parašiau medžiagos, bet bandysiu atsakyti.

Skreplių Bacillus randama išsivysčiusiuose, tipiškuose ar sunkiuose tuberkuliozės atvejais, kai dėl diagnozės nėra jokių abejonių. Straipsnyje nagrinėjama pneumonijos ir tuberkuliozės diagnostika. Matyt, Makarevichas turėjo omenyje, kad tuberkuliozė, panaši į įprastą pneumoniją, retai lydi baciliais.

2009 m. Lapkričio 18 d. 11:32

Suprantu, kad tai yra skirtumas. diagnozė, dėl šios priežasties aš kreipiausi, nes aš tiriu medicinos klaidą. Be to, jie įtikina mane, kad tuberkuliozės proceso metu krūtinėje turi būti klinikinės bakterijos, viena ligoninė prisiima atsakomybę kitam, kai perskaitysiu straipsnį jūsų svetainėje, beje, pirmiausia susidūriau su tuo, kad TB pacientai nebūtinai turi. pr. BC, nes, remiantis PSO, aukso standartas laikomas trijų kartų skreplių ekstrakcija per BC, kuris yra pagrindinis lemiamas veiksnys diferencialui. diagnozė? Aš vis dar linkęs manyti, kad buvo padaryta klaida, nes jei skreplyje nėra bako. Kokha, tada kaip negali būti TB?

2009 m. Lapkričio 18 d. 14:22 val

Ir jie mane įtikina, kad per TB procesą Koch bakterijos turi būti skreplėje.

Tikrai ne. Tuberkuliozė gali būti be bakterijų. Plaučių tuberkuliozė, kurios metu Kocho lazdelės yra identifikuojamos skrandyje, vadinamos atvira (BK +). Jei nenustatyta, uždarykite (BK-). Tai yra tiesiogiai nurodyta diagnozėje, nes pacientas, turintis CD +, yra užkrečiamas kitiems. Įvairiose plaučių tuberkuliozės formose bacilų išsiskyrimas vyksta skirtingais dažniais, bet neturiu konkrečių skaičių.

Parašykite savo komentarą:

© Neatidėliotinos medicinos pagalbos dienoraštis, 2007 - 2017. Privatumo politika.
Powered by WordPress. Dizainas iš Cordobo (su pakeitimais).

31 klausimas. Infiltracinės plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos diferencinė diagnozė

31 klausimas. Infiltracinės plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos diferencinė diagnozė

Diagnozuojant infiltracinę plaučių tuberkuliozę, pasireiškiančią broncholobulinės ar susiliečiančios bronchopulmoninės pneumonijos tipuose, reikia atkreipti dėmesį į prodrominio laikotarpio buvimą dėl tuberkuliozės intoksikacijos. Net ir ūmaus ligos eigoje, skirtingai nei pneumonija, daugiau nei pusėje pacientų galima nustatyti laipsnišką simptomų padidėjimą, kuris dažnai iš pradžių yra interpretuojamas kaip gripas arba ūminis kvėpavimo takų virusas.

Daugeliui pacientų infiltracinės plaučių tuberkuliozės pasireiškia panašiai kaip vegetatyvinės funkcijos sutrikimas (silpnumas, prakaitavimas, padidėjęs nuovargis, skausmas širdies regione). Tarp pirmojo ligos pasireiškimo ir ūminių simptomų atsiradimo gali pasireikšti būklės pagerėjimas ir simptomų mažėjimas, kuris pailgina tinkamą diagnozę. Kartais infiltracinę plaučių tuberkuliozę lydi hemoptysis.

Plaučių tuberkuliozės liga gali būti laipsniška arba subakute. Tuo pačiu metu, skirtingai nuo pneumonijos, intoksikacijos sindromas yra vidutiniškai išreikštas, ar leukocitozė neviršija 10? 10 9 / l, ESR 20-30 mm / h intervale.

Fiziniai infiltracinės plaučių tuberkuliozės duomenys paprastai būna riboti, kartais girdimas tik vietinis smulkus burbulinis švokštimas, dažniau kosuliuojant. Tačiau esant silpnumui, švokštimas yra ryškesnis. Galima sakyti, kad kuo platesnis infiltracinis procesas, tuo dažniau švokštantis. Su pneumonija, fizinis vaizdas yra ryškesnis, dažniau nei su tuberkulioze, girdimas bronchų kvėpavimas, drėgnos rales ir paplitę sausieji, kuriuos sukelia bronchų spazmas.

Pacientams, sergantiems infiltracine plaučių tuberkulioze, net ir plaučių plaučių pralaimėjimu nėra ryškaus bronchų kvėpavimo, kuris visada stebimas pneumonijoje.

Nuo diferencinės diagnostikos požiūriu, auksinė ftisiologų taisyklė XX a. Pradžioje lieka galioti, o plaučių tuberkuliozėje paprastai būna nedaug auscultatorinių simptomų, kai yra gana plati specifinė plaučių pažeidimas, o pacientams, sergantiems plaučių uždegimu, net ir esant ribotiems uždegiminiams plaučių pokyčiams - išgirsta ryškus bronchų kvėpavimas su įvairaus dydžio švokštimu.

Infiltracinės plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos pacientų klinikinių apraiškų reikšmingų skirtumų nėra. Tačiau tokie simptomai kaip hemoptizė ir švokštimo nebuvimas auskultacijos metu yra beveik 2 kartus dažnesni pacientams, sergantiems infiltracine plaučių tuberkulioze, o pleuros skausmas, bronchų kvėpavimas ir krepitas dažniau pasireiškė pacientams, sergantiems pneumonija.

Šiek tiek reikšmingesni buvo periferinio kraujo pokyčiai, turintys plaučių tuberkuliozę - tai limfopenija ir monocitozė, o taip pat pneumonija - stab neutrofilija ir staigiai pagreitinta ESR.

Diferencinėje plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos diagnozėje reikėtų apsvarstyti proceso lokalizaciją plaučiuose. Infiltracinei tuberkuliozei būdingas vyraujantis I, II, VI segmentų pažeidimas pneumonijai - III, IV, V, VII, VIII, IX ir X segmentams.

Broncholubuliarinis infiltracija daugumoje pacientų yra 1–2 plaučių segmentuose ir yra vienalytė didelių židinių, esančių viename ar daugiau konglomeratų, vienalytė šešėlio dalis, kurios centre dažnai randama dezintegracija.

Apvalus infiltratas yra sudėtingas šešėlis, susidedantis iš broncho-hubulinio fokuso ir nespecifinio uždegimo, kuris aplink jį išsivystė. Tai yra dideli apvalūs šešėliai, daugiausia esantys II ir VI segmentuose, sujungti į uždegiminį kelią iki plaučių šaknų.

Debesis panašus infiltracija susidaro dėl daugelio broncholobuliarinių židinių susiliejimo ir yra švelnus, mažai intensyvus, nesąmoningas šešėlis, turintis neaiškių, neryškių kontūrų, dažniausiai viršutinėje plaučių skiltyje, dažnai pasižymintis sparčiu šviežių urvų ir bronchogeninio sklaidos židinio formavimu.

Frakcinis infiltracinis procesas, kaip taisyklė, užfiksuoja visą plaučių skiltelį, dažnai turi dvišalį pobūdį, patologinis tamsinimas dažniausiai yra nehomogeninis, su vienu ar keliais sėklų skilimo ertmėmis.

Pneumonija yra labiau būdinga homogeniniam šešėliui, nes nėra destruktyvių pokyčių ir bronchogeninio sklaidos židinio.

Kita infiltracijos lokalizacija plaučių vidurinėje ir apatinėje skiltyje yra įmanoma. Tokiais atvejais ypač sunku nustatyti infiltracinės plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos diferencinę diagnozę tik rentgeno spindulių duomenimis.

Visuose infiltracinės plaučių tuberkuliozės variantuose ne tik atsiranda infiltracinis šešėlis, dažnai su skilimu, bet ir galimas bronchogeninis užterštumas, turintis tam tikrus dėsningumus, kurie gali būti netiesioginis diferencinės diagnostikos ženklas, skiriantis plaučių tuberkuliozę nuo pneumonijos.

Viršutinėje skiltyje lokalizuotiems infiltratams būdingas vienintelis sėjomainos židinys išilgai periferijos ir priekinių (III, IV ir V) bei žemesnių (VII, VIII, IX ir X) segmentų.

Šie radiologiniai simptomai didele dalimi lemia diferencinę diagnozę su įvairios lokalizacijos pneumonija, kuriai jie nėra būdingi.

Taigi infiltracinės plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos klinikinės ir radiologinės apraiškos turi tam tikrų savybių, tačiau jos yra netiesioginės. Nustatant plaučių tuberkuliozę, lemiamas MBT nustatymas ir specifinių morfologinių požymių nustatymas, atliekant bronchoskopijos metu gautų biopsijos mėginių histologinį tyrimą.

Diferencinė pneumonijos ir tuberkuliozės diagnozė

Klinikiniai ir radiologiniai pneumonijos ir plaučių tuberkuliozės pasireiškimai dažnai yra panašūs. Pirmajame pneumonijos diagnozavimo etape gydytojai ne visada turi galimybę nustatyti tikslią diagnozę. Diferencinė plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos diagnozė Yusupovo ligoninėje atliekama naudojant naujausias Europos ir Amerikos gamintojų įrangą.

Šiuolaikiniai radiologiniai, bakteriologiniai ir laboratoriniai tyrimų metodai leidžia gydymo klinikos gydytojams greitai nustatyti tikslią diagnozę ir paskirti tinkamą gydymą. Gydytojai, dalyvaujantys plaučių bakterinių pakitimų simptomuose, nurodo pradėti gydymą plačiu spektro antibiotikais ir koreguoti gydymą, atsižvelgiant į infekcinį agentą.

Diagnozuojant pneumoniją ir tuberkuliozę, atsirado klaidų priežastys

30% atvejų pirminė pneumonijos diagnozė nepatvirtinama tolesniam pacientų tyrimui. 20% ligonių diagnozuota tuberkuliozė per pirmąsias 2-3 ligos savaites, 80% tuberkuliozės ir plaučių uždegimo diagnostika trunka 1-3 mėnesius.

Pagrindinės diagnostikos klaidų priežastys yra šios:

• nepakankama tuberkuliozės istorija;
• neteisingas plaučių tuberkuliozės klinikinių apraiškų įvertinimas ir aiškinimas šiuolaikinėse sąlygose;
• neteisingas radiologinių pokyčių plaučiuose aiškinimas;
• radiologinės kontrolės trūkumas po 7–10 dienų nuo plaučių uždegimo gydymo;
• dėl mycobacterium tuberculosis atsiradusių skreplių tepinėlių nebuvimas arba vienkartinis tyrimas;
• atlikti bronchoskopijos peržiūrą be biopsijos medžiagos;
• sunkių kartu ligų.

Dažniausiai gydytojai diagnozuoja kaulų pneumoniją ir infiltracinę plaučių tuberkuliozę.

Ženklai, kuriems reikia diferencinės diagnostikos

Imunodeficito fone fiksuojamas eksudatyvus ir sūrus plaučių audinio uždegimas. Pacientams, kuriems vyrauja uždegimo eksudacinis komponentas, ląstelių imuniteto sistemoje vyksta pokyčiai. Pacientams, kuriems vyrauja sūrio nekrozė, atsiranda reikšmingas funkcinis sutrikimas, kuris derinamas su ryškiu T ląstelių ir makrofagų kiekio trūkumu. Jie pasireiškia Mycobacterium tuberculosis toksinų įtakoje.

Diferencinė pneumonijos ir tuberkuliozės diagnozė. Lentelė

Plaučių tuberkuliozės ir pneumonijos diferencinė diagnozė

Infiltracinė tuberkuliozė dažnai veikia žmones, kurie kontaktuoja su tuberkuliozės pacientu arba yra rizikos grupėje. Plaučių uždegimo priežastis yra hipotermija, faringitas, paranasinių sinusų liga, tracheobronchitas. Plaučių uždegimas prasideda smarkiai, tuberkuliozei būdinga subakutinė pradžia. Tuberkuliozės atveju apsinuodijimas yra lengvas, sunkus intoksikacijos sindromas pasireiškia plaučių uždegimas.

Infiltracinėje tuberkuliozėje kūno temperatūra yra žemos kokybės, rečiau karščiavimas, kintantis aukštas ir normalus skaičius. Pneimonija pasireiškia aukšta nuolatinio pobūdžio temperatūra. Kosulys tuberkulioze nėra intensyvus ir retas, išsiskiriantis gleivinės skrepliai. Plaučių uždegimo požymis yra intensyvus kosulys, dažniausiai su pūlingu skrepliu.

Apskritai, kraujo tyrimai pacientams, sergantiems tuberkulioze, lemia vidutinį leukocitų ir eritrocitų nusėdimo dažnio padidėjimą, dažnai limfopeniją ir monocitozę. Plaučių uždegimo atveju pastebėta žymi leukocitozė ir žymiai padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis. Mycobacterium tuberculosis randama tuberkuliozės ligonių skrepliuose, turinčiose pneumoniją - gram-teigiamus arba gramnegatyvius mikroorganizmus. Pacientų, sergančių tuberkulioze, rentgenogramose radiologai nustato heterogenišką ar netiesioginį heterogeninį pobūdį. Jis yra daugiausia 1-2 ir 6 plaučių segmentuose. Kalcifikacijos nustatomos paveiktoje vietoje arba plaučių šaknis. Plaučių uždegimo metu vienodas tamsėjimas yra lokalus plaučių vidurinių ir apatinių skilčių baziniuose segmentuose.

Klinikinės ir radiologinės pneumonijos ir infiltracinės plaučių tuberkuliozės bei pneumonijos apraiškos turi tam tikrų savybių, tačiau jos yra netiesioginės. Siekiant nustatyti tikslią diagnozę, gydytojai Yusupovo ligoninėje atlieka bakteriologinius tyrimus, kurie leidžia nustatyti infekcinės ligos sukėlėjus. Diagnostinės bronchoskopijos metu atliekama biopsija ir medžiaga siunčiama histologiniam tyrimui. Kompiuterinė tomografija taip pat leidžia diferencinę pneumonijos ir plaučių tuberkuliozės diagnozę.

Visi pneumonijos atvejai, kuriuos sunku diferencijuoti, aptariami ekspertų tarybos posėdyje. Susitarkite su pulmonologu, paskambinus Yusupovo ligoninei, kurioje kandidatai ir gydytojų mokslai, aukščiausių kategorijų gydytojai ir pirmaujantys ekspertai plaučių ligų diagnozavimo srityje, dirba.

Tuberkuliozės ir plaučių uždegimo diagnozė

Būdinga (švieži švelni šešėliai)

Bendras plaučių modelio fonas

Kelias į plaučių šaknis

Trūksta arba lengvas

Padidinti plaučių šaknis

Būdingas, dažnai dvišalis

6-9 mėn. Arba plaučių audinio skilimas

Taip pat būtina atlikti diferencinę diagnostiką su šiomis ligomis:

Skaičiuoklė

Paslaugų nemokamos sąmatos

1. Užpildykite paraišką. Ekspertai apskaičiuos jūsų darbo kainą
2. Apskaičiuojant kainą, bus atsiųstas paštas ir SMS

Jūsų paraiškos numeris

Šiuo metu laiškui bus išsiųstas automatinis patvirtinimo laiškas su informacija apie paraišką.

Tarpdiagnozė plaučių tuberkuliozei

Kiekvienas tuberkuliozės tipas turi tam tikrų bendrų ir išskirtinių savybių, turinčių daug ligų.

Būtent dėl ​​šios priežasties kiekvieną kartą reikia atlikti išsamią išsamią diferencinę diagnozę, kad būtų galima nustatyti teisingą diagnozę.

Caverninė tuberkuliozė

Šis vaizdas turi būti atskiriamas nuo:

• - plaučių abscesas;
• - lėtinantis vėžys;
• - oro vienišos cistos;
• - bronchektazė.
• į

Skiriamasis bruožas yra ertmių buvimas.

Miliary tuberkuliozė

Dažnai reikia atskirti nuo vidurių šiltinės, kuri turi panašių simptomų. Skirtumas yra ūminis pirmojo atvejo pasireiškimas ir laipsniškas vystymasis antrajame.

Tuberkuliozėje stipriai padidėja širdies susitraukimų dažnis. Kai vidurių šiltinė dažniausiai pasireiškia per savaitę. Tuo pačiu metu pastebimi diseptiniai sutrikimai, kurie nėra tuberkulioze.

Infiltracinės plaučių tuberkuliozės diagnostika

Kadangi infiltracinės tuberkuliozės simptomai yra gana įvairūs. Ji turi būti atskirta nuo:

• - onkologinės ligos;
• - nespecifinė pneumonija;
• - eozinofilinis infiltratas;
• - grybeliniai pažeidimai.
• į

Plaučių jautrumas infiltracinei tuberkuliozei yra kitokio pobūdžio, įskaitant ūminį, simptominį ar lengvas.

Rentgeno spalva yra nevienalytė, susidedanti iš tankių formų, taip pat ryškių plotų. Matomas tamsus „kelias“, einantis į plaučių vidurį.

Infiltracija su tuberkulioze turi ilgesnį vystymąsi nei pneumonija ir lėtesnė nei su onkologija ar grybeline infekcija.

Plaučių vėžiu, kuriame diagnozuota diferencinė infiltracinė tuberkuliozė, svarbu atlikti vėžio ląstelių skreplių tyrimą.

Esant vėžio komplikacijai su pneumonija, gydymas antibakteriniais vaistais gali būti pagerintas. Tobulėjimas neįvyksta be komplikacijų, o tai aiškiai rodo tinkamą diagnozę.

Kai nespecifinė pneumonija yra labai svarbi norint surinkti aiškią paciento istoriją. Tuo pat metu ligos pradžia yra ūmaus, priešingai nei tuberkuliozė.

Švilpimas plaučiuose turi ryškesnį garsą. Rentgeno spinduliai rodo vienodesnių infiltracinių pokyčių sritis, kurios nėra tuberkuliozės atveju.

Išplatintos tuberkuliozės diagnostika

Išplėstos tuberkuliozės diagnozavimo problema yra ta, kad ji turi daug panašumų su daugeliu ligų.

Tai taikoma, be kita ko:

• - antrosios pakopos sarkoidozė;
• - egzogeninis alerginis alveolitas;
• - pneumokoniozė;
• - nespecifinis uždegiminis procesas;
• - vėžio sklaidos pažeidimai;
• - jungiamojo audinio difuzinės ligos ir pan.
• į

Tuo pat metu pacientai, kurie praeityje iš tikrųjų turėjo disocijuotą tuberkuliozę, daugeliu atvejų patyrė pirminę ligą, turėjo pleuritą, ekstrapulmoninius pažeidimus ir pan.

Pacientams, sergantiems sarkoidoze, plaučių kvėpavimas nėra girdimas net ir dėl stipraus plitimo, kuris įvyksta su tuberkulioze. Ši liga yra sisteminė ir taip pat veikia kitus organus.

Tuo pačiu metu padidėja limfmazgių grupių skaičius organizme.

Plaučių uždegimo bruožas yra pažeidimų, artimesnių prie plaučių šaknų, lokalizacija ir jų silpna išraiška. Šios ligos eiga yra ūminė ir pasireiškia simptomiškai.

Skirtumas tarp sergamumo ir tuberkuliozės yra ilgalaikis bronchito ar emfizemos simptomas.

Židinio plaučių tuberkuliozės diagnostika

Rentgeno tyrimai suteikia aiškius rezultatus, apibūdinančius židinio plaučių tuberkuliozę.

Simptomatologija gali būti visiškai ne išreikšta arba silpnai išreikšta, o organe yra tankūs židiniai ir viršutiniuose skiltuose lokalizuoti fibrotiniai pokyčiai.

Tarp diferencinių diagnozių galima nustatyti:

1. Nespecifinė židinio pneumonija;
2. Periferinis plaučių vėžys;
3. Grybelinė infekcija.

Tuo pačiu metu plaučių uždegimas pasireiškia ūmiau.

Jam būdingas karščiavimas, kosulys, dusulys ir skrepliai. Klausydamiesi galima išgirsti švokštimą, o ne židinio tuberkuliozės atveju, taip pat kaip ir dusulį.

Židinių lokalizavimas daugiausia apatinėse dalyse, o jų šešėliai yra visiškai neaiškūs ir neturi apvalios formos.

Kai radiografija, židinio tuberkuliozės ir plaučių vėžio situacija yra gana panaši. Onkologinė liga gali būti išreikšta tiksliai židinio forma, kurios šešėliai yra lokalizuoti, įskaitant viršutines plaučių dalis.

Kadangi plaučių grybų simptomai nėra pakankamai ryškūs, o šešėliai panašūs į tuberkuliozės židinius, ši liga taip pat patenka į diferencinę diagnozę.

Teisinga liga gali būti nustatoma tik išnagrinėjus skreplių, bronchų turinį mikozei, taip pat naudojant biopsiją.

Retiau židinio tuberkuliozė gali būti painiojama su tirotoksikoze ar kraujagyslių distonija.

Šių ligų panašumas pažeidžia organizmo termoreguliaciją ir toksemijos simptomus.

Ypatingas jo bruožas yra monotoniškas karščiavimas, taip pat atsako į antipiretinius vaistus trūkumas, o tai nėra tuberkuliozės atvejis.

Išplatintos tuberkuliozės diagnostika

Išsklaidytos plaučių tuberkuliozės diferencinės diagnostikos lentelė

Tuberkuliozės ir plaučių uždegimo diagnozė

Infiltracinės plaučių tuberkuliozės diferencinė diagnozė

Infiltracinė tuberkuliozė yra dažniausia klinikinė kvėpavimo takų tuberkuliozės forma, su kuria beveik kiekvienas gydytojas susitiks diagnostikos darbe.

Infiltracinės plaučių tuberkuliozės klinikinis ir radiologinis vaizdas turi daug bendro su daugeliu ligų, visų pirma su ribotomis ar plačiomis infiltracinėmis panašiomis šešėlių formomis plaučių audinyje. Tai įvairūs nespecifiniai pneumonija: lobariniai, židiniai, alergiški, virusiniai, virusiniai-bakteriniai ar bakteriniai genezai, abscesas ir infekcinis plaučių sunaikinimas, centrinis, retai periferinis plaučių vėžys, ypač su hipoventiliacija arba atelezė, plaučių infarktas su infarkto pneumonija, kai kurios mikozės, ypač aktinomikozė ir kt.

Lobaro pneumonijos diferencinė diagnozė bus aptarta toliau dėl diferencinės diagnozės su kazeine pneumonija.

Dažniausiai klinikinėje praktikoje būtina atlikti diferencinę diagnozę tarp infiltracinės plaučių tuberkuliozės (debesies formos, ribotos, šaknies infiltracijos, perissisitito) ir pneumonijos.

Liga pasireiškia plaučių uždegimo metu. Dažniausiai šalto faktoriaus buvimo istorijoje yra sloga, laringitas, tracheobronchitas. Temperatūra pakyla iki 39 ° C, kartais didesnė, yra šaltkrėtis, galvos skausmas, dusulys, krūtinės skausmas, kartais sąnariuose, raumenyse, bendroji būklė žymiai pablogėja. Istorijoje paprastai nėra jokio kontakto su pacientu požymių, ankstesnės tuberkuliozės būdingos tuberkuliozės ir mažiau tikėtina, kad jos yra sunkinančios aplinkybės, pvz., Priklausomybė nuo alkoholio, sulaikymas sulaikymo vietose ir pan. Išgirsti sausus ir mažus bei vidutinius burbulinius burbulus. gausios drėgnos rotelės, dažniau krūtinės apatinėje ir vidurinėje dalyje pneumonijos srityje.

Pacientams, sergantiems infiltracine tuberkulioze, ligos pradžia yra mažiau ūmus, intoksikacijos simptomai yra mažiau ryškūs, temperatūra yra mažesnė (37–38 ° C), rinito ir tracheobronchito poveikis yra rečiau. Pacientai, turintys ribotą infiltracinę tuberkuliozę, dažnai neturi skundų. Fiziniai duomenys yra retesni. Pacientams, sergantiems tuberkulioze, paprastai girdimas nedidelis kiekis smulkių burbuliukų drėgnų ralių, dažnai neretai aptinkami.

Plaučių uždegimo kraujyje nustatoma ryškesnė leukocitozė (daugiau kaip 10 x 10 9 / l) ir leukocitų formulės poslinkis į kairę, nei su infiltracine tuberkulioze. Daugeliui pacientų, sergančių infiltracine tuberkulioze, randama skreplių ar bronchų plovimo mikobakterijų tuberkuliozė. Jų nebuvimo metu CD pakartotiniai patologinės medžiagos tyrimai, bent 810 testų, reikalingi pneumonijai, rezultatas yra neigiamas.

Radiografiškai: pageidautina infiltracinės tuberkuliozės lokalizacija yra 1-2-ojo bronchopulmoninio segmento sritis, rečiau - 6-asis segmentas, ir dar rečiau - kitose plaučių dalyse, tačiau turėtumėte prisiminti, kad tuberkuliozės procesas gali būti lokalizuotas apatinėse plaučių dalyse, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Vidurinės skilties (kairiosios linginės zonos pusėje) pažeidimas "senilinėje tuberkulioze" yra būdingas.

Plaučių uždegimas paprastai būna apatinės skilties baziniuose segmentuose, šaknų zonoje. Vyresnio amžiaus tuberkuliozės pokyčiai (persikėlimas, pleuros persidengimas ir kt.) Yra papildomas argumentas ligos tuberkuliozės etiologijai, nors senų tuberkuliozės pokyčių zonoje gali atsirasti pneumonija. Tuberkuliozei būdinga skilimo ertmės, šviežių židinių, esančių už pneumoninio šešėlio ar kitokio plaučių, buvimas.

Tuo pačiu metu, plaučių uždegimas, šešėlis dažniau yra homogeniškesnis, glaudžiai susijęs su plaučių šaknimi, kurio dydis gali padidėti dėl nespecifinio adenito, o tuberkulinio infiltracijos, ypač drumstos, atveju, atrodo, dažniausiai susideda iš daugybės susiliejančių židinių.

Svarbus diagnostikos metodas yra atlikti išsamų priešuždegiminį gydymą, ypač jei nėra ūminio ligos eigos, kuris dabar dažnai būna pacientams, sergantiems pneumonija, ypač pacientams, kuriems yra sumažėjęs atsparumas, taip pat netipiniu patogenu (mikoplazma, chlamidija, legionella ir kt.). ). Re-rentgeno tyrimas paprastai atliekamas po 2 savaičių (ne anksčiau). Pneumoniniai pokyčiai per šį laikotarpį paprastai yra visiškai arba reikšmingai išnykę, tuberkuliozės pokyčiai dažniausiai išlieka, o kartais šiek tiek sumažėja. Tokiais atvejais patartina pailginti anti-pneumoninį gydymą dar 10 dienų, atliekant pakartotinius medžiagos tyrimus BC per šį laikotarpį, taip pat keičiant antibiotikų terapijos metodus, pvz., Naudojant makrolidus, efektyvius mikoplazmos pneumonijai.

Alerginės ar eozinofilinės pneumonijos klinikiniai pasireiškimai paprastai būna lengvi. Kartais liga nustatoma rentgeno spindulių fluorografija, kitais atvejais pacientai skundžiasi nosies, kosulio, galvos skausmo, kartais yra susiję su alerginiais veiksniais (parazitų invazija, gėlių dulkėmis ir tt).

Kartais gali pasireikšti ūmus pasireiškimas, kai ligos pradžia yra gana sunki. Sunkių ligų formų pacientams, kuriems būdingos sunkesnės ligos formos, aptinkamas perkusinių garso sutrumpinimas, susilpnėjęs kvėpavimas, difuzinės sausos ir drėgnos rotelės, kurios skiriasi savo pobūdžiu ir paplitimu. ESR - esant normalioms riboms arba šiek tiek padidėjus. Periferiniame kraujyje randama eozinofilija, kartais iki 30–50%. Pažymėtina, kad alerginio pneumonijos atveju reikšmingas eozinofilija visuose pacientuose nenustatyta. Skreplių nėra arba jis išsiskiria nedideliu kiekiu, gleivinės, klampus, kartais gelsvas dėl „Charcot Leiden“ kristalų, kurie susidaro dėl eozinofilų skilimo. Mycobacterium tuberculosis nenustatyta.

Radiografiškai nustatyti vienodą skirtingų formų tamsėjimą (dažnai suapvalintas) ir vertes su neryškiais kontūrais, atskiriems pacientams, kurie plačiai užima visą dalį ar daugiau; gali būti išdėstyti vienu metu abiejuose plaučiuose. Paprastai trūksta ertmės, taip pat ir „kelias“ į šaknį. Kartais aptinkamas nedidelis pleuritas. Pakeitimus gali apibūdinti „nepastovumas“. Išnykimas vienoje vietoje, jie netrukus pasirodys kitoje - „lakioje eozinofilinėje infiltracijoje“.

Pagrindinis alerginio plaučių uždegimo bruožas yra greita, per kelias dienas jos rezorbcija, atkuriant normalų plaučių modelį, ypač tinkamai gydant, kai skiriama daugiausia antialerginio gydymo. Tuberkulioze po infiltracijos inversijos lieka pluoštiniai pokyčiai, dažnai turintys židinių.

Centrinis plaučių vėžys ir tuberkuliozė pradiniame etape gali paslėpti. Be to, jiems būdingas kosulys, hemoptizė, dusulys, nuovargis, padidėjęs ESR ir tt Tačiau plaučių vėžys dažniau nei tuberkuliozė prasideda senatvėje, nors per pastarąjį dešimtmetį pastebima, kad vėžys yra „jaunesnis“. Abi ligos dažniau pasitaiko vyrams, bet su vėžiu šis santykis yra (8–10): 1, vidutiniškai tuberkuliozė - 4: 1 ir dar mažiau jaunystėje. Plaučių vėžiu sergančių pacientų anamnezėje dažnai yra lėtinių nespecifinių kvėpavimo takų ligų, ilgalaikio rūkymo, tuberkuliozės - tai ankstesnis procesas, kuris susijęs su tuberkuliozės pacientais ir socialiniais rizikos veiksniais. Centrinis vėžys prasideda lėčiau nei tuberkuliozė. Infiltracinėje tuberkuliozėje ūminis ir poodinis ligos pasireiškimas nėra neįprasta. Kadangi procesas progresuoja pacientams, sergantiems plaučių vėžiu, bendros būklės pablogėjimas: silpnumas, nuovargis ir svorio netekimas. Sausas kosulys yra būdingas sausam ar nedideliam kiekiui skreplių. Dažnai pastebima mikro hematoptoe, ty vizualiai skrepyje nėra matomo kraujo, o mikroskopinis tyrimas nuolat atskleidžia eritrocitus. Pleuros auglio daigumas yra nuolat stiprus krūtinės skausmas. Pacientams, sergantiems infiltracine tuberkulioze, skausmas krūtinėje yra skausmingas, mažiau intensyvus.

Plaučių skausmo nuovargis plaučių vėžiu sergantiems pacientams yra ryškesnis, o vėliau, ypač vystant atelektazę, tampa nuobodu. Būdingas didelis ESR padidėjimas iki 50 mm / h ir daugiau. Skreplių ar bronchų plovimuose pakartotinių tyrimų metu kai kuriems pacientams randama netipinių ląstelių (infiltracinės tuberkuliozės atveju MBT randama gana dažnai). Radiografiškai aptinkami šaknies zonos pokyčiai, dažniau lokalizuojant 3-ąjį segmentą (70 pav.). Išorinis šešėlio (mazgo) kontūras yra neryškus, netolygus, pasižymintis spinduliuojančių laidų buvimu, priklausomai nuo vėžio limfangito („žąsų pėdos“, „kylančios saulės“), hipoventiliacijos vietų, kurios gali būti supainiotos su tuberkulioze ar pneumoniniu židiniu, ypač dėl to, kad dažnai pasireiškia parakancrozė pneumonitas.

Dėl priešuždegiminio gydymo galima gauti laikiną teigiamą dinamiką, susijusią su pneumonito rezorbcija, hipoventiliacijos sumažėjimu dėl edemos pašalinimo aplink vėžio mazgelį bronchuose arba naviko dezintegraciją ir pagerėjimą, susijusį su šia bronchų nuovargiu. Tačiau po tam tikro laiko pasireiškia hipoventiliacija, po to atsiranda atelezė, kuri dažniau pasitaiko su vėžiu nei su tuberkulioze, su endobronchine naviko augimu, o vėliau - exobronchiniu augimu.

Pacientams, sergantiems infiltracine tuberkulioze, aptinkama nevienalytė šešėlio forma (įvairios infiltratų formos), dažnai su „juosta“ į plaučių šaknis, o šaknų šešėlis, skirtingai nuo vėžio, nepadidėja. Žymiai dažniau atskleidė skilimo, bronchogeninio sėjimo buvimą. Pokyčiai plaučių šaknies srityje, mazgo buvimas, bronchų medžio struktūros pažeidimas aptinkami tomogramoje ir žymiai geriau su kompiuterine tomografija (71 pav. 72). Bronchoskopijos svarba, leidžianti aptikti naviką arba susiaurėjimą ir broncho mobilumo sumažėjimą. Diagnozę patvirtina nuo bronchoskopijos metu paveiktos teritorijos medžiagos biopsija. Bronchografijos metu auglio srityje aptinkamas užpildymo defektas, o uždarius bronchą - tik jo proksimalinė dalis yra užpildyta kontrastu. Jei įtariate vėžį, reikia atlikti išsamų tyrimą, kad būtų galima nustatyti galimas metastazes.

Retais atvejais plaučių uždegimas panašus į vėžį išsivysto plaučių viršūnėje (Pancost tumor), kuriam būdingas infiltracinio šešėlio, turinčio gana greitą invaziją į pleurą ir aplinkinius audinius, raida, o tai sukelia ryškų skausmo sindromą ir raumenų atrofiją.

Yra dažnas atkaklus pleuritas su hemoraginiu eksudatu, kuriame taip pat randamos netipinės ląstelės (taip pat žr. Diferencinę diagnozę tarp apvalaus infiltrato arba tuberkuliozės ir periferinio vėžio). Neskaidriais atvejais rodomas vaizdo torakoskopija su biopsija.

Dėl plaučių absceso pokyčių, mažinant ūminius klinikinius požymius, dažnai yra sunku ją atskirti nuo infiltracinės tuberkuliozės dezintegracijos fazėje. Dažni simptomai: karščiavimas, kosulys su skrepliais, kartais hemoptizė, bendros būklės pažeidimas, švokštimo buvimas, hemogramos pokyčiai, ertmės skilimo aptikimas rentgeno tyrimo metu.

Tuo pačiu metu būdingi ligos istorijos skirtumai. Sunkesnis jo pasireiškimas pastebimas esant abscesui su ryškiais klinikiniais požymiais: aukštesne temperatūra nei tuberkulioze, šaltkrėtis ir prakaitavimas. Leukocitozė ligos pradžioje dažnai yra didelė (15-20) x 10 9 / l, ESR smarkiai padidėja, žymiai pasikeičia leukocitų formulė į kairę. Abstazio proveržio metu išsiskiria nemažai pūlingų skreplių, dažnai su švelniu kvapu, kuris padeda ištaisyti diagnozę, nes tuberkuliozė neturi skreplių. Skirtingi dydžio drėgnai, dažnai skambantys, švokštimai, dažnai vidurinėse ir apatinėse plaučių dalyse, būdingi abscesui.

Rentgeno tyrimas tipiniais atvejais atskleidžia skilimo ertmę, kurioje yra horizontalaus skysčio lygio, kuris retai pastebimas tuberkulioze, o aplink ertmę yra plati atspalvio juosta, kurią nulemia išorinis ir netolygus vidinis kontūras, lokalizuotas vidurinėse plaučių dalyse (73 pav.). Paprastai senų židinio pokyčių, bronchogeninio sklaidos fokusų nėra.

Elastiniai pluoštai randami skrepliai, o MBT nėra. Tuberkulino tyrimai dažnai yra neigiami. Ypač sunku diferencijuoti nespecifinės etiologijos ertmę nuo tuberkuliozės jo vietoje viršutinėse plaučių dalyse, nesant skysčio lygio, su lengvu klinikiniu pasireiškimu.

Tokiais atvejais MBT pakartotinai tiriami skreplių ir bronchų plovimai, kruopščiai ištirti rentgeno vaizdą, nurodant senų ir šviežių tuberkuliozinių židinių nebuvimą aplink ertmę ir kitose plaučių dalyse. Tačiau pagrindinis tokių pacientų vaidmuo, dažnai ir apskritai plaučių absceso diferencinėje diagnozėje, atliekamas atliekant išsamų priešuždegiminį gydymą, kuris veda prie ertmės gijimo arba jo spartaus pneumoninių pokyčių mažėjimo ir rezorbcijos. Esant pilvo formavimosi ir priešuždegiminio gydymo, rentgeno kontrolės tyrimas turi būti atliekamas ne anksčiau kaip per 2-3 savaites (74 pav.).

Plaučių infarktas kartais turi būti diferencijuojamas nuo infiltracinės tuberkuliozės, ypač jei ją sukelia infarkto-pneumonija. Plaučių infarkto atsiradimas susijęs su plaučių ar bronchų arterijų šakų tromboembolija.

Pacientams, sergantiems plaučių infarktu, flebitu, tromboflebitu, ypač giliųjų venų galūnių vėžiu, praeityje reumatizmas aptiktas miokardo infarktu. Liga prasideda smarkiai, kuriai būdingas krūtinės skausmas, dažnai sunkus, dažniau nei infiltracinė tuberkuliozė. Temperatūros padidėjimas negali įvykti nuo pirmos dienos. Plaučių infarktą dažnai sukelia pleuritas, o iš pradžių išgirdo pleuros trinties triukšmą, o tada - susilpnino kvėpavimą. Išskyrimo pobūdis daugeliu atvejų yra hemoraginis. Mycobacterium tuberculosis sputume neatskleidžia, tuberkulino tyrimai gali būti neigiami. Koagulogramos duomenys rodo polinkį į hiperkoaguliaciją. Radiografiškai, skirtingose ​​plaučių dalyse širdies priepuolio metu, skirtingose ​​plaučių dalyse, be sunaikinimo, randamas vienas ar daugiau šešiakampių šešėlių; nėra naujų ir senų židinio pokyčių. Veiksmingas gydymas antikoaguliantais kartu su anti-neurotiku.

Plaučių aktinomikozė kartais turi panašumų su infiltracine tuberkulioze. Yra keletas jo formų: infiltracinis, vienišas, plačiai paplitęs ir pan. Ligos pradžioje temperatūra pakyla, atsiranda kosulys su skrepliais, hemoptizė, silpnumas. Nustatytas mušamojo garso ir drėgnųjų rotelių nuobodumas. Kraujo: padidėjęs ESR, vidutinio sunkumo leukocitozė, leukocitų poslinkis į kairę. Radiografiškai: infiltracinio tipo židiniai, daugiausia apatinėse plaučių dalyse ir arti jos šaknų. Nenustatyta bronchogeninio užteršimo, nustatomi fibrotiniai pokyčiai, bronchektazė ir kartais cistinės plonos sienelės. Plečiantis procesui, kosulys, pūlingas skrepis ir krūtinės skausmas padidėja, temperatūra tampa karšta. Plaučiuose atliekant rentgeno tyrimą yra sunaikinimo zonos, sausos ar eksudacinės pleuritas gali išsivystyti. Galimas perėjimo procesas krūtinėje. Tada įsiskverbia tankiai į prisilietimą, fistulės atsiranda su puvinio išlaisvinimu. Būtina ištirti skreplių išsiskyrimą ir išsiskyrimą iš fistulės, kurioje randama aktinomicetų drusenė.