Plaučių uždegimas yra liga, susijusi su uždegiminio plaučių audinio vystymu, intra-alveoliniu išsiskyrimu infekcinių ir rečiau neinfekcinių medžiagų poveikiu. Priklausomai nuo patogeno tipo, pneumonija gali būti virusinė, virusinė bakterinė, bakterinė ar grybelinė.
Tipiška ūminė pneumonija yra viena iš dažniausių ligų. Vidutinis gydymo ligoninėse esančių pacientų skaičius yra apie 10–13%. Kalbant apie tipiškos pneumonijos atvejus, tai yra 10 vyrų ir 8 moterys 1000 žmonių. Didžioji dalis pacientų (apie 55%) yra pagyvenusių žmonių grupė. Be to, daug pacientų yra maži vaikai (iki trejų metų).
Plaučių uždegimo tipai
Šiuolaikinė medicina susiduria su įvairiomis plaučių uždegimo formomis: nuo lengvai subklinikinės iki sunkios ir gyvybei pavojingos. Šį skirtumą galima paaiškinti įvairiais patogenais, kurie gali sukelti pneumoniją, ir individualų organizmo imuninį atsaką į konkretų infekcinį agentą.
Atsižvelgiant į tokius kriterijus, kaip infekcijos sąlygos, pneumonija skirstoma į:
- Bendruomenė įgijo - būna namuose, dažniau po šalčio, ARVI fone. Tokio tipo plaučių uždegimas yra dažnesnis.
- Nosokominė (ligoninė, hospitalinė) - atsiranda ir vystosi, kai pacientas yra ligoninėje. Šiuo atveju ligoninės pneumonijos kriterijus yra ligos simptomų atsiradimas pacientui, kuris hospitalizuotas kitoje vietoje per 48 valandas ar daugiau nuo priėmimo į ligoninę. Ligos raida iki antrosios dienos pabaigos nuo įleidimo laiko laikoma ne ligoninėje esančia pneumonija.
- Aspiracija - išsivysto nuo patekimo į skrandžio turinį, seilių, turinčių burnos ertmės mikroflorą. Tai paprastai būna su vėmimu. Esama pavojaus aspiracijos pneumonijai - pacientams, sergantiems mechanine ventiliacija, pacientams, sergantiems lėtiniu alkoholizmu.
- Pneumonija asmenims, sergantiems imunodeficitu - onkologija (specifinio gydymo fone), ŽIV, su vaistu susijęs imunodeficitas ir įgimtos sąlygos.
Pagal klinikinius ir morfologinius požymius, plaučių uždegimas yra suskirstytas į parenchiminį ir intersticinį. Pirmasis tipas yra suskirstytas į lobarą (polisegmentinį), židinį ir segmentinį pneumoniją.
Ligos sunkumas
Remiantis klinikinių požymių sunkumu, nustatomi trys pneumonijos laipsniai:
- Lengvas apsinuodijimo simptomas pasižymi lengvas kūno temperatūra iki 38 laipsnių, kvėpavimo dažnis (BH) iki 25 judesių, aiškus sąmoningumas ir normalus kraujospūdis, leukocitozė.
- Vidutinis laipsnis yra klasifikuojamas su vidutiniu intoksikacija, kai kūno temperatūra viršija 38 laipsnius, BH - 25-30, HR iki 100 smūgių per minutę, prakaitavimas, tam tikras kraujospūdžio sumažėjimas, leukocitų skaičiaus padidėjimas OAK, o formulė perkeliama į kairę.
- Sunkus apsinuodijimas, kai kūno temperatūra viršija 39 laipsnių, BH daugiau kaip 30, širdies susitraukimų dažnis yra didesnis nei 100, sąmonės drumstimas su piktnaudžiavimais, stiprus kraujospūdžio sumažėjimas, kvėpavimo nepakankamumas, ryškus leukocitozė, morfologiniai neutrofilų pokyčiai (granuliuotumas), leukocitų skaičius gali būti sumažintas.
Šiandien dažniau išskiriami tik du ligos sunkumo laipsniai: lengvi ir sunkūs. Nustatyti sunkų ligos sunkumo įvertinimo mastą: PSI, ATS, CURB-65 ir kt.
Šių skalių principas yra nustatyti nepalankios prognozės rizikos grupę pacientams, sergantiems pneumonija. Žemiau pateiktame paveikslėlyje parodyta ATS skalė, skirta nustatyti sunkią ligą.
Rusijos Federacijos teritorijoje, atsižvelgiant į Amerikos ir Europos skalių trūkumus, taip pat atsižvelgiant į rusų specifiką, buvo nustatyti Rusijos kvėpavimo visuomenės kriterijai, skirti įvertinti paciento būklę (žr. Toliau).
Plaučių uždegimas laikomas sunkiu, bent vienu kriterijumi.
Atskirai verta paminėti keletą veiksnių, kuriais pneumonija yra sunkesnė.
- Pneumonija vystosi susijusių ligų fone. Tuo pačiu metu imunitetas susilpnėja, liga dažniau pasireiškia (vidutiniškai, palyginti su kitomis kategorijomis), o atsigavimas vyksta vėliau. Tai ypač aktualu pacientams, sergantiems lėtinėmis kvėpavimo sistemos ligomis, širdies ir kraujagyslių sistema, alkoholizmu ir diabetu.
- Patogeno rūšis. Su negatyvios gramatikos nugalėjimu mirties tikimybė yra daug didesnė.
- Kuo didesnis plaučių audinio tūris yra uždegiminis procesas, tuo sunkiau paciento būklė.
- Prisideda prie sunkios ligos, vėlyvo gydymo ir diagnozės kūrimo.
- Sunki pneumonija dažnai atsiranda žmonėms, neturintiems nuolatinės gyvenamosios vietos arba gyvena prastomis sąlygomis, bedarbiais ar mažomis pajamomis.
- Vyresniems nei 60 metų ir naujagimiams dažniau pasireiškia sunki pneumonija.
Etapų charakteristikos ir jų klinikiniai simptomai
Ūminio tipiško lobaro pneumonijos metu taip pat išskiriami šie etapai:
- Banga yra pirmasis šio ligos vystymosi etapas. Trunka nuo kelių valandų iki trijų dienų. Šiuo metu plaučių kapiliarai išsiplėtė, o kraujas plaučių audinyje virsta ir pradeda stagnuotis. Paciento kūno temperatūra smarkiai pakyla, atsiranda sausas kosulys, pastebimas dusulys, pacientas jaučia skausmą įkvėpus ir kosuliu.
- Antrasis etapas yra raudonojo hepatito stadija. Trunka nuo vienos iki trijų dienų, yra alveolių užpildymas su prakaituota plazma, suspausto plaučių audiniu. Alveoliai šiuo metu praranda lengvumą, o plaučiai tampa raudoni. Skausmai stiprėja, kūno temperatūra nuolat didėja, yra „rūdžių“ skreplių.
- Trečiasis pilkos hepatizacijos etapas trunka nuo keturių iki aštuonių dienų. Alveolių eigos metu eritrocitai išnyksta ir juose esantis hemoglobinas tampa hemosiderinu. Šiame procese plaučių spalva tampa ruda. Ir leukocitai, patekę į alveolius, taip pat tampa pilki. Kosulys tampa produktyvus, pacientas kosulys ar gleivinės skreplių. Skausmai nyksta, dusulys mažėja. Kūno temperatūra mažėja.
- Ketvirtasis pertvarkymo etapas yra susijęs su skreplių atkūrimo ir rezorbcijos procesu. Jo trukmė yra nuo 10 iki 12 dienų. Šiuo metu palaipsniui ištirpsta ir praskiedžiamas skreplius, ir atkuriamas plaučių jautrumas. Rezorbcijos procesas yra ilgas, bet neskausmingas. Simptomai išnyksta, skrepliai lengvai išsiskiria, skausmas beveik nėra arba lengvas, kvėpavimo procesas ir kūno temperatūra normalizuojamos.
Rentgeno spindulių rezultatai gali nustatyti ligos išsivystymo etapą. Ligoninėje, esančioje ant rentgenogramos, yra tamsių ilgių ir dydžių (židinio, segmentinio, lobaro). Atsparumo stadijoje tamsėja mažėja, infiltracija išnyksta, o plaučių modelio stiprinimas gali likti kaip likusieji reiškiniai iki mėnesio. Kartais po atsigavimo gali likti fibrozės ir sklerozės zonos. Šiuo atžvilgiu rekomenduojama išlaikyti naujausius vaizdus po ligos išsprendimo.
Atipinė pneumonija, susijusi su imuniteto trūkumu, pirmiau minėti etapai nėra būdingi. Jam būdingi labiau išlyginti simptomai ir pokyčiai ligos laikotarpiu. Be to, esant netipinei pneumonijai, be aiškios infiltracijos dažnai pastebimi tik tarpiniai pokyčiai.
Teisingas ir savalaikis gydytojo nustatomas pneumonijos laipsnis ir stadijos leidžia išvengti daugelio komplikacijų tolimesnėje ligos eigoje. Todėl labai svarbu nustatyti infekcijos šaltinį ir pradėti gydymą laiku.
Papildoma tyrimų ir pacientų valdymo taktika
Pacientai, kuriems įtariama pneumonija, bus paskirti:
- OAK, OAM;
- Krūtinės radiografija dviejose projekcijose (jei reikia, padidėja projekcijų skaičius, tai nusprendžia radiologas);
- EKG;
- Biocheminis kraujo tyrimas;
- Sputumo analizė: bendras, ant VC, mikrofloroje ir jos stabilumo jautrumo spektre;
- Kompiuterinė tomografija ir bronchoskopija gali būti atliekama papildomai dėl ypatingų priežasčių. Paprastai tai daroma siekiant pašalinti / išaiškinti vėžio lokalizaciją plaučiuose, abscesus, užsikimšusius pleuritus, puvimo ertmes, bronchektazę ir pan.
Remiantis visais surinktais duomenimis, nustatęs pneumonijos išsivystymo laipsnį ir stadijas, gydytojas gali nustatyti optimalią paciento valdymo taktiką, kurioje geriausia jį gydyti. Be to, remiantis duomenimis, atspindinčiais ligos sunkumą, atlikite prognozes. Siekiant tolesnio pacientų valdymo, tai svarbu.
Pneumonija ir jos sunkumas
Kaip žinote, praktikoje gydytojai susiduria su daugybe pneumonijos laipsnių: nuo lengvo iki sunkaus, kuris jau kelia grėsmę žmogaus gyvybei. Norint išsamiau išspręsti kiekvieną laipsnį, turite perskaityti šį straipsnį, kuris suteiks jums galimybę sužinoti visą informaciją apie kiekvieną pneumonijos laipsnį.
Plaučių uždegimo klasifikacija laipsniais
Teoriškai jau seniai yra lentelė, padedanti klasifikuoti ligos sunkumą. Norint suprasti tai nėra labai sunku, nes yra tik 3 taškai: lengvas, vidutinis ir sunkus. Kiekvienas iš jų labai skirsis, ir tai yra būtent tai, kas leidžia identifikuoti pneumoniją įvairiose grupėse.
Nuo tada ligos sunkumo nustatymas yra labai svarbus priklausomai nuo jos, gydytojas arba gydytojas.
Šią įvairovę pirmiausia galima paaiškinti tuo, kad yra gana daug patogenų ir kiekvieno organizmo individuali reakcija į tuos pačius patogenus. Galų gale, vienas žmogus gali suvokti patogeną ir kenčia nuo ligos vidutinio sunkumo, o kitas - sunkus. Viskas priklausys nuo imuniteto.
Lengva
Taigi pradinis etapas yra lengvas pneumonija. Jis taip pat vadinamas tipine pneumonija. Tai nėra labai pavojinga žmonių sveikatai, tačiau būtina ją stebėti ir gydyti taip, kad jis neperžengtų į kitą etapą.
Tokie uždegimo požymiai:
- Temperatūros buvimas iki 38 laipsnių. Paprastai temperatūra pakyla vakare ir naktį. Jis gali būti nuleistas žeminančiu agentu arba antibiotikais.
- Kvėpavimo dažnis žmonėms padidėja iki 25 kartų per minutę. Taip pat gali prasidėti dusulys ir sausas kosulys su skrepliais;
- Atsižvelgiant į plaučių pažeidimų tūrį, ši forma bus paveikta 1-2 segmentuose.
- Kraujo tyrimas parodys tokius rezultatus kaip vidutinio sunkumo leukocitozė ir ESR padidėjimas.
Tai yra, jei gydytojas mato šiuos simptomus po tyrimo, tada mes galime tvirtai manyti, kad jis jums suteiks lengvos pneumonijos diagnozę. Verta pažymėti, kad su šia forma paciento sąmonė yra aiški ir aišku, kad komplikacijų nėra.
Vidutinis
Vidutinės pneumonijos simptomai yra:
- Kūno temperatūra jau pakyla iki 38-39 lygio. Žinoma, ši temperatūra turi būti nušauta. Jei to padaryti neįmanoma, pacientas turės būti hospitalizuotas.
- Paciento kvėpavimas padidėja jau iki 30 kartų per minutę. Taip pat pastebimas dusulys ir kosulys su skrepliais.
- Be to, pacientas pradeda rodyti lengvas cianozes. Pagal šią sąvoką odos spalva keičiama į melsvą ar kitą arti mėlynojo atspalvio.
- Kalbant apie plaučių pažeidimus, su tokiu uždegimo laipsniu, pacientas turi didelės dalies arba visų plaučių skilčių pažeidimą. Paprastai toks pažeidimas jau yra lokalizuotas vienoje plaučių dalyje.
- Su vidutinio sunkumo laipsniu yra visiškai įmanoma. Dažniausia ligos komplikacija yra pleuritas (pleuros sluoksnio uždegimas).
Daugeliu atvejų gydytojai rekomenduoja, kad pacientai būtų hospitalizuoti, kad būtų išvengta tokio laipsnio ligos, tačiau gera namų priežiūra nėra būtina.
Sunkus
Paskutinis pneumonijos etapas yra sunki pneumonija. Tai pavojinga, nes ji gali būti mirtina. Todėl šiuo atveju hospitalizavimas yra būtina.
- Kūno temperatūra svyruoja tarp 39 ir daugiau. Paprastai temperatūra išliks visą dieną ir pakils vakare.
- Kvėpavimo dažnis bus apie 30 kartų per minutę.
- Kūno cianozė jau yra gana ryški, ty paciento odos spalva beveik visiškai pasikeičia.
- Tokiu atveju paciento sąmonė gali būti sutrikdyta, taip pat gali prasidėti haliucinacijos ir klaidos.
- Paprastai, esant tokiam ligos laipsniui pacientui, jau paveiktos abi plaučių dalys.
- Komplikacijos, paprastai, šiuo atveju negalima išvengti. Pagrindinės komplikacijos yra: empyema, abscesų susidarymas ir pan.
Galima daryti išvadą, kad tokia liga kaip pneumonija turi 3 laipsnių sunkumo laipsnius. Sunkiausia pneumonija yra pavojinga ir gali būti mirtina be tinkamo gydymo.
Plaučių uždegimo kriterijai ir sunkumas
Plaučių uždegimas laikomas viena iš pavojingiausių mūsų laikų ligų. Jis užima 4-ąją vietą mirtimi. Būtina tiksliai klasifikuoti ir diagnozuoti pneumonijos laipsnį ir stadiją pažeidime. Šios ligos sukėlėjai yra bakterijos, virusai, grybai. Yra 3 sunkumo laipsniai ir 4 patologinės būklės pakopos.
Viena pneumonija
Dažniausia pneumonija yra klasikinė, mažiau paplitusi atipinė pneumonija. Pagrindiniai žalos požymiai yra karščiavimas, kvėpavimo sistemos organų sutrikimai ir intoksikacija.
Dėl medicinos vystymosi ligos gydymo ir diagnozavimo srityje mirties nuo plaučių uždegimo rizika nuolat mažėja. Dažniausiai blogiausia prognozė atsiranda pacientams, sergantiems kritinėmis ligomis arba imunitetu.
Atsižvelgiant į infekcijos aplinkybes, pneumonija skirstoma į šiuos tipus:
- Nosokominė - kuri išsivysto per 2 dienas nuo įvežimo į ligoninę arba 72 val.
- Bendrijoje įgyta infekcija ir ligos progresavimas nesusiję su ligų sukėlėjų ligomis.
- Aspiracija - atsiranda dėl įvairių skysčių ar kitų medžiagų patekimo į apatinius kvėpavimo takus.
- Ligos imunodeficito pacientams.
Patogenai, kurie sukelia uždegimą plaučiuose, gali būti:
- Virusai paprastai yra tymų, gripo ar enterovirusai.
- Bakterijos - pneumokokai, chlamidijos, mikoplazma, hemofilus bacilai ir tt
- Grybai - Candida.
- Mišrios formos yra sunkiausios.
Pagal plaučių audinio pažeidimo tūrį, pneumonija skirstoma į šias formas:
- Fokusas: paveikta viena ar kelios dalys - segmentinė arba polisegmentinė, galbūt dalyvauja bronchų medžio patologijoje - bronchopneumonijoje.
- Lobaras ar lobaras: uždegiminis procesas apima visą skiltelę.
- Intersticinis - audinių uždegimas šalia bronchų.
Pagal plaučių dalį, kurioje pasireiškia uždegimas, išsiskiria viršutinė, vidurinė arba apatinė plaučių pneumonija.
Kai sveikam žmogui pasireiškia pneumonija, tai laikoma pirminiu, o jei tai antrinė - kaip kitos ligos komplikacija.
Be to, klasifikuojama abortinė pneumonijos eiga. Taigi, simptomų regresija atsiranda per trumpą laiką, liga pertrauka pirmaisiais pažeidimo etapais. Taip yra dėl savalaikių gydymo priemonių ir tinkamo antibiotikų pasirinkimo, taip pat dėl tinkamo imuniteto veikimo.
Jei plaučių uždegimo eiga yra ilgesnė, gydymas trunka 4 savaites ar ilgiau. Gydymo metu išlieka lengvi liekamieji simptomai, tokie kaip astenija, kosulys. Rentgeno vaizde pažeidimas nepasirodo ir yra padidintas plaučių modelis.
Ligos klasifikavimas pagal sunkumą
Pagal sunkumą, atsižvelgiant į pneumonijos sunkumo kriterijus, jo klinikinius požymius, jis klasifikuojamas į tris pakopas:
Lengvoje pneumonijos formoje temperatūra nekyla virš 38 laipsnių, kvėpavimo dažnis yra 25 judesiai, sąmonė lieka aiški, kraujo spaudimas yra normalus.
Vidutinio sunkumo uždegimas nustatytas vidutinio sunkumo organizmo intoksikacijos apraiškose. Paciento temperatūra yra ne didesnė kaip 38 laipsniai, kvėpavimo dažnis pasiekia 30 judesių, pulsas didėja. Pacientas pradeda prakaituoti daug, kraujospūdžio lygis mažėja, o leukocitų koncentracija kraujyje didėja, kai formulė perkeliama į kairę.
Sunkią plaučių uždegimą apibūdina stiprus apsinuodijimas, temperatūra gali viršyti 39 laipsnius, kvėpavimo dažnis yra didesnis nei 30 judesių, pulsas labai padidėja. Ligos lydi psichinis drumstas, deliriumas, stiprus kraujospūdžio sumažėjimas. Tuo pačiu metu gali atsirasti kvėpavimo nepakankamumas ir leukocitozė.
Įvairūs ligos stadijos etapai
Plečiantis plaučių uždegimui, jo vystymosi etapams būdingas bendras modelis. Kiekvieno etapo trukmė priklauso nuo daugelio veiksnių, kurių pagrindinės yra:
- amžiaus grupė;
- bendrų ligų;
- imunitetas;
- patogeno tipas;
- pralaimėjimo terminas;
- diagnozavimo laikas;
- pirminiai arba antriniai plaučių pažeidimai.
Pagal sunkumo laipsnį patologija eina per 4 pneumonijos stadijas.
Pirmasis etapas
Pirmasis ligos ar potvynio etapas dažnai yra prastai apibrėžtas, todėl jį lengvai supainioti su šaltu. Jo trukmė trumpa, nes plaučių uždegimas ir toliau progresuoja, sužeisdamas naujas plaučių audinio dalis.
Terminas apie 3 dienas. Šiame etape plaučių kapiliarai plečiasi, kraujas skverbiasi į organo audinius ir stagnacijos formas. Pacientas gali skųstis silpnu neproduktyviu kosuliu, dusuliu fizinio krūvio metu, skausmu įkvėpimo ir iškvėpimo metu, karščiavimu.
Pacientas yra vidutinio sunkumo ir kartais sunkus. Greitomis formomis, apgaulingomis būsenomis, haliucinacijomis, sąmonės drumstėjimas pasirodo jau banga.
Diagnozės metu gydytojas gali pamatyti lūpų cianozę ir nosies viršūnę, tuo pat metu paraudus skruostus. Krūtinės judėjimas kvėpavimo metu yra asinchroninis, nes nukentėjusi pusė neleidžia normaliai veikti edemai.
Antrasis etapas
Antrasis etapas yra raudona hepatizacija. Jis trunka 1-3 dienas. Tokiu atveju alveoliai yra pripildyti prakaitavusia kraujo plazma, dėl kurios organų audiniai sutirštėja. Alveoliai nebėra erdvūs, plaučiai tampa raudoni.
Antrojo etapo klinikinės charakteristikos yra:
- Skausmai yra daug blogesni.
- Temperatūra išlieka aukšta.
- „Rūdžių“ atspalvių skrepliai gali nukrypti.
Trečiasis etapas
Trečiasis pneumonijos etapas vadinamas pilku hepatitu ir trunka 4-8 dienas. Alveoliuose yra raudonųjų kraujo kūnelių suskirstymas, tas pats atsitinka su hemoglobinu. Plaučių spalva tampa pilka. Kosulys virsta produktyviu, ekspresiniu gleiviniu ar pūlingu skrepliu. Skausmas mažėja, dusulys sumažėja, temperatūra palaipsniui normalizuojasi.
Etapo skiriamoji geba
Raiškos etape pasireiškia visiškas atsigavimas, išsiskleidžia skrepliai, sumažėja patologiniai simptomai ir atkuriama gerovė. Leidimas trunka apie 12 dienų.
Plaučių uždegimas raiškos etape yra ilgas procesas, tačiau jis nesukelia skausmo. Net ir esant nepakankamai rezorbcijai, simptomai pasireiškia mažiau, kosulys nėra sunkus, temperatūra yra normali.
Papildomi tyrimai
Jei įtariate pneumoniją, gydytojas turi paskirti tokius tyrimus asmeniui:
- šlapimas ir kraujo tyrimai;
- krūtinės ląstos organų radiografija su padidėjusiu projekcijų skaičiumi pagal gydytojo parodymus;
- EKG;
- kraujo biochemija;
- skreplių tyrimai, įskaitant mikrobų jautrumo antibiotikams nustatymą;
- CT ir bronchoskopija specifinėms indikacijoms, paprastai norint nustatyti vėžio lokalizaciją, pūlinį, ertmės skilimą ir pan.
Dažniausias ir informatyviausias diagnostinis metodas pneumonijai yra rentgenografija. Įvairiuose ligos vystymosi etapuose taip pat pasikeičia vaizdų rezultatai. Tai svarbu gydytojui, nes tai padeda sekti gydymo sėkmę ir, jei reikia, keisti taktiką. Kartais, net ir po regeneracijos, sustiprintas plaučių modelis išlieka. Esant tokiai situacijai, specialistas nurodo rentgeno spindulius vėl po tam tikro laiko.
Išnagrinėjęs visus diagnostikos metu surinktus duomenis, nustatant pneumonijos stadiją ir mastą, gydytojas parengia tinkamą gydymo taktiką. Be to, remiantis tyrimų rezultatais, pateikiama prognozė. Visi šie komponentai yra būtini sėkmingam atsigavimui.
Nustatomas pneumonijos sunkumas
Kvėpavimo dažnis 30 / min
Sistolinis kraujospūdis 90 mmHg
Temperatūra 35 С arba 40С
Laboratoriniai ir radiologiniai duomenys
Arterinis kraujas pH 7,35
Kraujo karbamidas 10.7
Kraujo natrio kiekis 14 mmol / l
Ra deguonis 60 mm Hg. Str.
Rizikos kategorijos ir pacientų, sergančių bendruomenės sukelta pneumonija, klinikinis pobūdis pagal Fine skalę (m.Fine, 1997)
Dažniausiai VP Šie patogenai sukelia:
- Streptococcus pneumonija (20-60% atvejų);
- Mikoplazmos pneumonija (5-50% atvejų);
-Chlamidijos pneumonija (5-15% atvejų);
- Haemophilus gripas (3-10% atvejų);
- Enterobacteriaceae Klebsiella pneumonia, Esherichia coli ir kiti (3-10% atvejų);
- Staphilococcus aureus (3-10% atvejų);
- Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila ir tt (retai).
- - Staphilococcus aureus (15-35% atvejų);
- Anaerobai (paprastai kartu su gramnegatyvinėmis bakterijomis) (10-30%);
- Haemophilus gripas (10–20% atvejų);
- Streptococcus pneumonija (10-20% atvejų);
Diagnostikos formulavimo pavyzdžiai:
Apatinės plaučių dešiniojo skilties plaučių uždegimas (pneumokokinis). Sunkios srovės. Komplikacijos: dešinės pusės eksudacinis pleuritas, infekcinis toksinis inkstas. Kvėpavimo nepakankamumas 2 laipsniai.
Bendruomenėje įgytas (pneumokokinis) pneumonija su lokalizacija S 5,6 kairėje, vidutinis srautas. DN 0St.
Ligoninės dvišalės dvišalės plaučių uždegimas, su sunaikinimu kairėje, sunkus kursas, nefritas, hepatitas, miokardo distrofija, subakutinė plaučių širdis, DN 3 laipsniai.
Skaičiuoklė
Paslaugų nemokamos sąmatos
- Užpildykite paraišką. Ekspertai apskaičiuos jūsų darbo kainą
- Apskaičiuojant kainą, bus atsiųstas paštas ir SMS
Jūsų paraiškos numeris
Šiuo metu laiškui bus išsiųstas automatinis patvirtinimo laiškas su informacija apie paraišką.
PNEUMONIJA
Apie straipsnį
Citavimui: Dvoretsky L.I. PNEUMONIJA // BC. 1996. №11. S. 1
Straipsnyje pateikiami šiuolaikiniai pneumonijos klasifikavimo metodai, pagrįsti klinikiniu ir patogenetiniu principu, atsižvelgiant į rizikos veiksnius. Pateiktos įvairių pneumonijos etiologinių variantų raidos ir eigos ypatybės, leidžiančios apytiksliai nustatyti ligos etiologiją konkrečioje situacijoje.
Straipsnyje pateikiami šiuolaikiniai pneumonijos klasifikavimo metodai, pagrįsti klinikiniu ir patogenetiniu principu, atsižvelgiant į rizikos veiksnius. Pateiktos įvairių pneumonijos etiologinių variantų raidos ir eigos ypatybės, leidžiančios apytiksliai nustatyti ligos etiologiją konkrečioje situacijoje.
Racionali pneumonijos antimikrobinė terapija pagrįsta tinkamu pradinio vaisto pasirinkimu, atsižvelgiant į siūlomą etiologinį variantą ir vėlesnį koregavimą, jei reikia.
Patogenetiniai požiūriai, atsižvelgiant į rizikos veiksnius. Buvo aprašyta, kad jis buvo identifikuotas kaip kiekvieno konkretaus atvejo etiologinės pneumonijos.
Tai labai veiksmingas gydymas antibiotikais.
Maskvos medicinos akademija
jiems. I.M. Sechenovas, Klinikinės hematologijos ir intensyviosios terapijos katedra, FPPO
(Vadovas - prof. LI Dvoretsky)
J.M. Sechenovas, Maskvos medicinos akademija, Dept. hematologijos ir intensyviosios terapijos
(vadovas - prof. L.I Dvoretsky)
Laiku diagnozuoti ir tinkamai gydyti pneumoniją yra viena iš neatidėliotinų klinikinės medicinos problemų.
Siūloma knyga yra skirta padėti praktikams ugdyti įgūdžius ir gebėjimus, susijusius su pneumonijos nosologine ir indikacine etiologine diagnoze, atsižvelgiant į daugybę požymių (epidemiologinė situacija, foninės patologijos buvimas ir pobūdis, klinikinis ir rentgeno vaizdas ir tt). Toks požiūris, pagrįstas šiuolaikinėmis idėjomis apie gana ribotą pneumonijos patogenų spektrą tam tikruose klinikiniuose ir patogenetiniuose variantuose, leidžia pagrįsti antibiotikų pasirinkimą pagal siūlomą etiologinį pneumonijos variantą, kuris yra racionalaus antibakterinio gydymo pagrindas.
Žinoma, pateiktos rekomendacijos ir gairės negali būti universalios ir išsamios, nes klinikinės situacijos yra daug įvairesnės ir kiekvienas iš jų reikalauja individualaus požiūrio priimant sprendimus. Todėl šis vadovas negali ir neturėtų pakeisti savo patirties, kuri yra būtina gydytojui, kaupimąsi, nuolatinį diagnostikos ir gydymo įgūdžių tobulinimą, darbą su literatūra ir kt.
Knygą sudaro šie skyriai: įvadas, apibrėžimas ir pagrindinės sąvokos, klasifikavimo problemos, pneumonijos diagnozė, sunkumo įvertinimas, komplikacijų diagnozė, pneumonijos sukėlėjo nustatymas. Knygos pabaigoje rasite klinikinius situacinius atvejų tyrimus, kurių sprendimas leis Jums geriau įsisavinti medžiagą, remiantis tipinėmis klinikoje susidariusiomis situacijomis.
1 lentelė. Įvairių pneumonijos variantų pagrindiniai diferencinės diagnostikos simboliai glaudžiai bendraujančiose komandose
2. Apibrėžimas ir pagrindinės sąvokos
Pneumonija yra ūminis infekcinis alveolių uždegimas, turintis anksčiau klinikinių ir radiologinių vietinio pažeidimo požymių, nesusijusių su kitomis žinomomis priežastimis.
Šis apibrėžimas pabrėžia uždegiminio proceso infekcinį pobūdį, išskyrus plaučių uždegimą iš kitos kilmės plaučių uždegimų (imuninės, toksiškos, alerginės, eozinofilinės ir kt.), Kuriems, siekiant išvengti terminologinės painiavos, patartina vartoti terminą pneumonitas, reiškiantis tik infekcinius pažeidimus.
Įpareigojimas įtraukti alveolius į šį procesą - tai leidžia gydytojui suprasti ne tik proceso esmę, bet ir priskirti ligą pneumonijai tik tuo atveju, jei yra alveolinio pažeidimo požymių: vietinio plaučių audinio konsolidavimo požymiai, krepitos rales, vėdinimo-perfuzijos sutrikimai, radiografiškai aptikta parenchiminė infiltracija. Iš šios perspektyvos vadinamosios intersticinės pneumonijos diagnozė turi būti labai atsakinga, nors uždegiminis pneumonijos procesas veikia visas struktūras ir vyksta intersticinis komponentas.
Ankstesnių vietinių plaučių pažeidimų požymių nebuvimas neleidžia interpretuoti proceso kaip vadinamosios lėtinės pneumonijos paūmėjimo (terminas, vartojamas literatūroje vis dažniau). Lėtinis uždegimas plaučių audinyje pasižymi atsinaujinančio ūminio uždegimo buvimu vietinės pneumklerozės fone toje pačioje plaučių srityje.
Kadangi apibrėžime pabrėžiamas ūminis uždegimo pobūdis, nereikia vartoti termino "ūminis pneumonija", ypač todėl, kad Pasaulio sveikatos organizacijos priimtoje Tarptautinėje ligų klasifikacijoje nėra pavadinimo "ūminis pneumonija", o pneumonija yra suskirstyta į pneumokokinę, stafilokokinę ir kita
2 lentelė. Pagrindiniai vyresnio amžiaus žmonių pneumonijos sukėlėjai
3. Klinikinės pneumonijos klasifikacijos klausimai
Pagrindinė bet kurios klinikinės klasifikacijos savybė yra jo praktiškumas, t. Y. gebėjimas gauti gydytojo rekomendacijas dėl diagnozės, gydymo taktikos formulavimo, prognozės nustatymo, reabilitacijos priemonių optimizavimo. Tuo tarpu plačiai paplitusi plaučių uždegimo pasiskirstymas pagal patomorfologinę savybę į lobarą ir židinį suteikia palyginti mažai informacijos, kaip pasirinkti optimalų etiotropinį gydymą.
Racionaliau iš praktinio požiūrio reikėtų atsižvelgti į dviejų plaučių uždegimo klasių: „namų“ ir „ligoninės“ paskirstymą. Kiekvienai klasei būdinga ne tik ligos atsiradimo vieta, bet ir pačios pagrindinės savybės (epidemiologinės, klinikinės ir radiologinės ir kt.), O svarbiausia - tam tikras patogenų spektras. Jau šis padalijimas leidžia mums pagrįsti „empirinį“ pirminio antibakterinio vaisto pasirinkimą. Tačiau klinikinėje praktikoje reikia išsamiau aprašyti ir diferencijuoti pneumonijos variantus, atsižvelgiant į jų įvairovę ir platų patogenų, kurie yra „susieti“ su vienu ar kitu variantu, spektrą.
3 lentelė. Pagrindiniai pneumonijos sunkumo kriterijai
Atsižvelgiant į klinikinį ir patogenetinį principą, atsižvelgiant į epidemiologinę situaciją ir rizikos veiksnius, šiuo požiūriu, ši pneumonijos darbo grupė atrodo racionali:
- Plaučių uždegimas pacientams, kurie glaudžiai sąveikauja.
- Plaučių uždegimas pacientams, sergantiems sunkiomis somatinėmis ligomis.
- Nosokominė (ligoninė) pneumonija.
- Aspiracijos pneumonija.
- Pneumonija pacientams, kuriems yra imunodeficitas.
Bet net ir esant šiam pneumonijos pasiskirstymui, skirtumas tarp "namų" ir "ligoninių" patogenų yra išsaugotas ir visada turi būti atsižvelgta.
3.1. Pneumonija pacientams, kurie glaudžiai sąveikauja su kitais, yra labiausiai paplitusi vietinės pneumonija. Šios grupės funkcijos yra šios:
- Dažniausiai pasireiškia anksčiau sveikų žmonių, neturinčių foninės patologijos.
- Liga dažniausiai pasireiškia žiemos sezonu (didelė A gripo ir kvėpavimo sincitinio viruso infekcijų dažnis) tam tikrose epidemiologinėse situacijose (virusinės epidemijos, mikoplazmos infekcijos protrūkiai, Q karščiavimas ir kt.).
- Rizikos veiksniai yra sąlytis su gyvūnais, paukščiai (ornitozė, psitakozė), neseniai vykstantys užsienyje, kontaktai su stagnaciniu vandeniu, kondicionieriai (legionelių pneumonija).
- Pagrindiniai patogenai: pneumokokai, mikoplazma, chlamidijos, legionelės, įvairūs virusai, hemofilų bacilai.
3.2. Pneumonija pacientams, sergantiems sunkiomis somatinėmis ligomis:
- Atsiranda dėl lėtinių obstrukcinių plaučių ligų, bet kokio etiologijos, diabeto, kepenų cirozės, lėtinio alkoholizmo fone. Minėtos patologijos buvimas sukelia vietinių plaučių apsaugos sistemos sutrikimų, gleivinės klirenso pablogėjimą, plaučių hemodinamiką ir mikrocirkuliaciją, humoralinio ir ląstelinio imuniteto trūkumą.
- Dažnai randama senyvo amžiaus žmonėms.
- Pagrindiniai patogenai yra pneumokokai, stafilokokai, hemophilus bacillus, Moraxella catharalis, kiti gram-neigiami ir mišrieji mikroorganizmai.
3.3. Nosokominės (ligoninės) pneumonijai būdingos šios savybės:
- Jei ligoninės metu nėra klinikinių ir radiologinių plaučių pažeidimų požymių, pasireiškia po 2 ar daugiau ligoninės dienų.
- Jie yra nosokominės (nosokominės) infekcijos forma ir užima trečią vietą po šlapimo takų infekcijos ir žaizdų infekcijos.
- Mirtingumas nuo ligoninės pneumonijos yra apie 20%.
- Rizikos veiksniai yra tai, kad pacientai gyvena intensyviosios terapijos skyriuose, intensyviosios terapijos skyriuose, dirbtinio vėdinimo, tracheostomijos, bronchoskopinių tyrimų, pooperacinio periodo (ypač po torako-pilvo operacijų), masyvių antibiotikų terapijos ir septinių sąlygų.
Pagrindiniai patogenai yra gram-neigiami mikroorganizmai, stafilokokai.
3.4. Aspiracijos pneumonija:
- Atsiranda esant sunkiam alkoholizmui, epilepsijai, komatiškose valstybėse, su ūminiu smegenų kraujotakos pažeidimu ir kitomis neurologinėmis ligomis, su rijimo sutrikimu, vėmimu, nazogastriniu vamzdeliu ir pan.
- Pagrindiniai patogenai yra orofaringinė mikroflora (anaerobinė infekcija), stafilokokai, gram-neigiami mikroorganizmai.
3.5. Pacientams, sergantiems imunodeficito būsenomis, pneumonija turi šiuos skiriamuosius požymius:
Pacientams, sergantiems pirminiu ir antriniu imunodeficitu, atsiranda.
- Pagrindinis kontingentas yra pacientai, turintys įvairias navikų ligas, hemoblastozę, mielotoksinę agranulocitozę, gaunantys chemoterapiją, imunosupresinį gydymą (pavyzdžiui, po transplantacijos), priklausomybę nuo narkotikų, ŽIV infekciją.
- Pagrindiniai patogenai yra gram-neigiami mikroorganizmai, grybai, pneumocystis, citomegalovirusas, Nocardia.
Žinios apie įvairių atitinkamų pneumonijos variantų patogenų dažnį ir specifinį sunkumą leidžia tam tikra tikimybe atlikti indikacinę pneumonijos diagnozę pagal klinikinę ir epidemiologinę situaciją, rizikos veiksnius ir kurso charakteristikas, o tai savo ruožtu yra tinkamo antimikrobinio vaisto skyrimo pagrindas.
4. Plaučių uždegimo diagnostika ir diferencinė diagnostika
Diagnostinė paieška pacientams, sergantiems įtariama pneumonija, sąlyginai apima kelis etapus, kurių kiekvienas numato konkrečių praktinių problemų sprendimą, kuris priartina gydytoją prie galutinio tikslo - optimalaus gydymo pasirinkimo. Šie pagrindiniai veiksmai yra:
- Nustatyti pneumonijos (nosologinės formos diagnozė) buvimą.
Sindromų ligų pašalinimas (diferencinė diagnozė).
- Apytikslis etiologinio varianto nustatymas.
4.1. Nozologinės formos diagnostika. Svarbiausias diagnozės etapas yra pneumonijos buvimo nustatymas kaip savarankiška apibrėžtis atitinkanti nosologinė forma.
Plaučių uždegimo diagnozė grindžiama plaučių ir ekstrapulmoninių apraiškų nustatymu atliekant klinikinį rentgeno tyrimą.
4.1.1. Plaučių uždegimo plaučių pasireiškimai:
- dusulys;
- kosulys;
- skreplių sekrecijos (gleivinės, gleivinės, „rūdžių“ ir kt.);
- skausmas kvėpuojant;
- vietiniai klinikiniai požymiai (nuobodu mušamieji garsai, bronchų kvėpavimas, krepitus, pleuros trinties triukšmas);
- vietiniai radiologiniai požymiai (segmentinis ir lobiarinis tamsėjimas).
4.1.2. Ekstrapulmoninės pneumonijos apraiškos:
- karščiavimas;
- šaltkrėtis ir prakaitavimas;
- mialgija;
- galvos skausmas;
- cianozė;
- tachikardija;
- herpes labialis;
- odos išbėrimas, gleivinės pažeidimai (konjunktyvitas);
- painiavos;
- viduriavimas;
- gelta;
- periferinio kraujo pokyčiai (leukocitozė, poslinkis į kairę, toksinis neutrofilų granulumas, padidėjęs ROE).
Konkrečio ženklo buvimas ar nebuvimas, jo sunkumas nustatomas, viena vertus, nuo patogeno pobūdžio ir, kita vertus, vietos plaučių apsaugos ir kitų kūno sistemų reakcijų (imuninės, hemostazės ir kt.) Būklės. Sunkios somatinės ligos, ryškus imunodeficitas, pažengęs amžius ir kiti veiksniai prisideda prie netipinio pneumonijos eigos, kurio bruožas gali būti:
- plaučių uždegimo fizinių požymių nebuvimas arba mažas sunkumas;
- karščiavimas;
- ekstrapulmoninių simptomų (centrinės nervų sistemos sutrikimų ir pan.) paplitimas;
- tipinių periferinio kraujo pokyčių stoka;
- tipinių radiologinių pokyčių, kurie gali būti susiję ne tik su pneumonijos variantu, bet ir į lokalizaciją, tyrimo laiką, radiologo kvalifikaciją.
4.2. Diagnozuojant pneumoniją kaip nosologinę formą, gydytojas turi atlikti diferencinę diagnozę su įvairiomis ligomis, kurios pasireiškia sindromiškai panašiais simptomais, tačiau skiriasi savo esme ir reikalauja kitų gydymo metodų. Intersticiniai procesai plaučiuose, kuriuos sunku atskirti nuo pačios pneumonijos, yra dažnesni.
Pagrindinė priežastis, dėl kurios įtariama ar diagnozuojama intersticinė pneumonija, yra klinikinių ir daugiausia radiologinių vietinės žalos požymių nebuvimas, jei pacientui pasireiškia tokie simptomai kaip kosulys, dusulys, karščiavimas. Gali būti, kad „rentgeno negatyvumas“ priklauso ir nuo tam tikrų ligų sukėlėjų sukeltos pneumonijos ypatumo (mikoplazmos) ir į nepakankamą įprastinių radiologinių metodų išsiskyrimą (su CT skenavimu plačiau aptinkami plaučių parenchimos požymiai). Esant intersticiniam procesui plaučiuose, gydytojas pirmiausia turi atmesti šias sąlygas:
- intersticinė plaučių edema;
- plaučių vaskulitas;
- fibrozinis alveolitas;
- medicininiai plaučių pažeidimai;
- intersticinė reakcija virusinių infekcijų metu.
Plaučių edema leidžia diagnozuoti širdies ligų nustatymą (prieširdžių virpėjimą, didelį širdies dydį, auscultatorinį širdies ligų vaizdą, cikatricinius ar ūminius išeminius pokyčius EKG ir tt). Plaučių edema beveik visada pasireiškia kaip dvipusis procesas. Radiografiškai aptiktas plaučių modelio pagerėjimas ir deformacija (intersticinė edema), taip pat užtemimas be aiškių anatominių ribų (eksudato buvimas plaučių parhime). Uždegimai, dažnai dvišaliai, esantys plaučių laukų vidurinėse zonose, arčiau plaučių šaknų, sukuriant drugelio vaizdą. Atsižvelgiant į esamą plaučių edemą, gali atsirasti pneumonija, kuri turėtų būti įtariama, kai atsiranda užtemimo asimetrija, ertmės ertmės ir ekstrapulmoninės pneumonijos apraiškos.
Pneimonitą su sisteminiu vaskulitu (sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas ir kt.) Pasižymi židiniu ar masyviu tamsinimu, dažniausiai apatiniuose skiltuose, dažnai abiejose pusėse, nėra anatominių ribų, dažnai kartu su pleuros efuzija.
Ypatingas dėmesys skiriamas sisteminių apraiškų (sąnarių sindromo, odos ir inkstų pažeidimo, pancitopenijos), antibiotikų neveiksmingumo ir teigiamos dinamikos, palyginti su gliukokortikoidų terapija.
Fibrosing alveolitas (idiopatinis arba su sisteminėmis ligomis) pasižymi didėjančiu dusuliu, dvišaliais plaučių pažeidimais, atsirandančiais dėl plaučių modelio padidėjimo, rečiau - infiltruojančiu įvairaus intensyvumo tamsinimu. Trūksta intoksikacijos požymių. Antibakterinė terapija yra neveiksminga.
Vaistiniai pažeidimų plaučiuose kyla dėl įvairių narkotikų, įskaitant citostatikų (mielosan, bleomicino, metotreksatas), aukso preparatų, nitrofuranus, amiodaronu, antibiotikų taikymo, ir atrodo kaip hipersensityvios pneumonijos, bronchiolito obliteracijų, noncardiogenic plaučių edema, fibrozinį alveolitą, keloidų.
Intersticinė reakcija virusinėse infekcijose kai kuriais atvejais pasireiškia pacientams, sergantiems ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis, ypač gripu, pasireiškiančiu kraujagyslių modelio padidėjimu, dažniausiai apatinėje vidurinėje dalyje, dėl venų pletorijos, imunokomplexinio vietinio vaskulito. Visa tai yra imuninio atsako į virusinę infekciją išraiška. Diferencinei diagnostikai su pneumonija rekomenduojama atlikti rentgeno tyrimą dviem projekcijomis.
Antibakterinė terapija yra neveiksminga (išskyrus atvejus, kai atsiranda bakterinė infekcija).
Plaučių atelektazei būdingi plaučių audinio tūrio sumažėjimo požymiai (mediastino poslinkis link pažeidimo ir diafragmos kupolo padidėjimas toje pačioje pusėje, tarpinių erdvių susiaurėjimas), nekontroliuojamų zonų kompensuojantis hiperventiliavimas. Radiografiškai nustatytas didesnis skaidrumas be plaučių modelio.
Tipiškais atvejais pleuros išsiskyrimas pasireiškia tamsiu, esančiu virš diafragmos ir plačiai greta kranto ribos, būdingos įstrižos linijos su neaiškiais kontūrais. Pleuros išsiskyrimas iki 500 ml kiekio, esantis tarp diafragmos pleuros lakštų, padidina plaučių pagrindą ir nesukelia plaučių lauko tamsinimo. Kai interlobinis pleuros efuzija, lokalizuota apatiniuose pagrindinio tarpinio tarpo tarpuose, šoninėse tomogramose yra vienodas šešėlis.
Plaučių pažeidimas atsiranda dėl sužalojimo, po to kaupiantis plaučių parenchimoje edematinis skystis ir kraujas, esant tamsumui be aiškių anatominių ribų. Jam būdingas greitas išjungimas (iškart po sužeidimo).
Plaučių infarktas dažniausiai išsivysto esant stagnacijai mažame apskritime, prieširdžių virpėjimu, flebotromboze, kuri sukelia plaučių emboliją. Radiografiškai tipiniais atvejais randamas trikampio formos užtemimas su viršūnėmis, nukreiptomis į šaknį. Dažnai pasireiškė pleuros susiformavimas, kuris maždaug pusė pacientų yra hemoraginis.
Suapvalintos plaučių uždegimo priežastys aptinkamos įvairiose ligose, kurios pasireiškia specifiniu klinikiniu vaizdu arba besimptomis (periferinis plaučių vėžys, gerybiniai navikai, tuberkuliozė, sulaikymas ir parazitinės cistos). Jam būdingas vienas, rečiau - keli tamsumo židiniai, turintys daugiau ar mažiau apvalią formą, skirtingus dydžius ir vienodumą. Gali pasireikšti diferencinės diagnostikos sunkumai su vadinamąja „apvalia“ pneumonija. Nėra antibiotikų terapijos poveikio apvalioms „ne pneumatinėms“ elektrinėms.
Į plaučių audinio sunaikinimą visada reikėtų atmesti uždegimo tuberkuliozę.
4.3. Apytikslis pneumonijos etiologinio varianto nustatymas. Praktikas beveik visada turi skirti antibiotikų gydymą pacientui, sergančiam pneumonija, ne tik patogeno patikrinimo pirmaisiais dienomis, bet ir neturint jokių mikrobiologinių duomenų apie patogeną. Atsižvelgiant į šią aplinkybę, labai svarbu nustatyti apytikrį klinikinio vaizdo, radiologinių duomenų, epidemiologinės padėties, rizikos veiksnių etiologinio varianto etiologinį variantą, kuris yra ne mažiau svarbus žingsnis diagnostinėje paieškoje nei pneumonijos nosologinė diagnozė.
Pagrindinė galimybė ir praktiškumas šio metodo stiebo iš klinikinių ir radiologinių pneumonijos simptomų su įvairių patogenų savybių, viena vertus (bendrą ekstrapulmonine simptomai Mycoplasma ir Legionella pneumonija, kelių židinių sunaikinimo su stafilokokinės pneumonijos), ir "meilė" kai kurių patogenų tam tikroms klinikinio ir epidemiologinio situacijos su kita (pneumonijos, kurią sukelia anaerobinė flora, tikimybė aspiracijos metu, grybelinė ir pneumocistinė pneumonija t olis su sunkia imunodeficito, ir tt).
Toliau pateikiamos pagrindinės gairės (klinikinė, radiologinė, epidemiologinė, laboratorinė), leidžiančios gydytojui, kuris turi tam tikrą tikimybę atlikti etiologinę pneumonijos diagnozę.
4.3.1. Pneumokokinė pneumonija.
Dažniausias pneumonijos variantas glaudžiai sąveikaujančiose komandose (30-70%). Dažnai pasireiškia gripo epidemijos metu pacientams, sergantiems lėtinėmis plaučių ligomis. Akivaizdu, kad pasireiškia ūminis atsiradimas, „rūdžių“ skreplių, herpes labialis (30%), klinikinių ir radiologinių lobaro pažeidimų požymių, dažnai parapneumono pleuritas, abscesas. Vadinamoji „apvali“ pneumonija (radiologiškai aptinkami apvalūs židiniai, kuriuos sunku atskirti nuo naviko) dažniausiai pasireiškia pneumokokinėje pneumonijoje vaikams ir suaugusiems. Paprastai penicilinų naudojimas yra geras.
4.3.2. Mikoplazmos pneumonija.
Tai yra apie 10% visų plaučių uždegimo atvejų, kurie glaudžiai bendrauja. Praktiškai nėra tarp ligoninės pneumonijos. Mokyklinio amžiaus vaikai ir suaugusieji dažniausiai serga mikoplazminių infekcijų protrūkiais (rudenį-žiemą). Paprastai atsiranda katarrinių reiškinių, santykinai mažas klinikinių ir radiologinių plaučių simptomų sunkumas ir ekstrapulmoninių pažeidimų požymiai (mialgija, konjunktyvitas, miokardo pažeidimas, hemolizinė anemija). Radiografiškai apibūdinamas plaučių modelio stiprinimas ir sutirštėjimas, dėmėtas tamsinimas be anatominių ribų, daugiausia apatinėse dalyse. Penicilinų ir cefalosporinų poveikis nėra.
4.3.3. Pneumonija, kurią sukelia hemofiliniai bacilai.
Paprastai atsiranda dėl lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, širdies nepakankamumo, dažnai rūkančiųjų, pagyvenusiems žmonėms, po nesudėtingos operacijos. Radiologiškai aptiktas židinio tamsinimas. Penicilinų poveikis nėra.
4.3.4. Legionella pneumonija.
Viena iš legionelių infekcijos formų sudaro apie 5% visų naminių ir 2% ligoninės pneumonijos. Rizikos veiksniai yra: žemės darbai, gyvenantys šalia atvirų vandens telkinių, kontaktai su oro kondicionieriais (legionella yra natūralių ir dirbtinių vandens ekosistemų dalis, o oro kondicionieriuose gyvena drėgmė, kondensuota aušinimo metu), imunodeficito būsenos. Būdingas ūminis pasireiškimas, sunkus, santykinis bradikardija, ekstrapulmoninių pažeidimų požymiai (viduriavimas, padidėjęs kepenys, gelta, padidėjęs transaminazių kiekis, šlapimo sindromas, encefalopatija). Radiologinė - dalinė apatinė dalis, pleuros išsiskyrimas. Plaučių audinių naikinimas yra retas. Penicilinų poveikis nėra.
4.3.5. Chlamidijų pneumonija.
Iki 10% visų vidaus pneumonijų (pagal JAV serologinius tyrimus) baigėsi. Rizikos veiksnys yra kontaktas su paukščiais (paukščių veisėjai, paukščių savininkai ir pardavėjai). Galimi protrūkiai glaudžiai bendradarbiaujančiose grupėse. Klinikiškai būdingas ūminis pasireiškimas, neproduktyvus kosulys, sumišimas, laringitas, gerklės skausmas (pusė pacientų).
4.3.6. Stafilokokinė pneumonija.
Tai yra apie 5% buitinės pneumonijos, daug dažniau stebima gripo epidemijose. Rizikos veiksnys yra lėtinis alkoholizmas, kuris gali pasireikšti senyviems pacientams. Dažniausiai pastebimas ūminis pasireiškimas, stiprus intoksikavimas, o poliaegmentinis infiltravimas su daugeliu skaidymo židinių (stafilokokų sunaikinimas) nustatomas radiologiškai. Kai pleuros ertmėje atsiranda proveržis, atsiranda pyopneumothorax. Kraujo - neutrofilinis poslinkis, toksinis neutrofilų granuliacija, anemija. Galimas sepsis su septicopiremijos (odos, sąnarių, smegenų) židiniais.
4.3.7. Pneumonija, kurią sukelia anaerobinė infekcija.
Priežastys, atsirandančios dėl anofermentinių mikroorganizmų (bakteroidų, aktinomicetų ir tt), dažniausiai pacientams, sergantiems alkoholizmu, epilepsija, ūminiais smegenų kraujotakos sutrikimais, pooperaciniu laikotarpiu, esant nazogastriniam zondui, rijimo sutrikimams (CNS ligoms, dermatomitozei ir pan.). Radiologiškai pneumonija paprastai lokalizuojama užpakaliniame viršutinės skilties segmente ir viršutiniame dešiniosios plaučių dalies skilties segmente. Vidutinė dalis yra retai paveikta. Galbūt plaučių abscesas ir empyema.
4.3.8. Klebsiella sukeltas pneumonija (Friedlander lazdelė).
Paprastai pasireiškia pacientams, sergantiems lėtiniu alkoholizmu, diabetu, kepenų ciroze, po sunkių operacijų, imunosupresijos metu. Jam būdingas ūminis pasireiškimas, stiprus apsinuodijimas, kvėpavimo nepakankamumas, želė panašus skrepis su deginamos mėsos kvapu (pertrūkis simptomas). Radiografiškai - dažnai viršutinės skilties pralaimėjimas gerai paženklintu tarpukario grioveliu žemyn. Galbūt vienas abscesas.
4.3.9. E. coli sukelta pneumonija.
Dažnai pasireiškia cukriniu diabetu sergantiems pacientams, sergantiems lėtine pyelonefritu, epicistoma, pacientams, sergantiems senatvine demencija su šlapimo ir išmatų nelaikymu (slaugos namų pacientams). Dažnai lokalizuojami apatiniuose skiltuose, linkę į empyemos vystymąsi.
4.3.10. Pseudomonas aeruginosa sukelta pneumonija.
Vienas iš ligoninių pneumonijos formų, atsiradusių sunkiais pacientais (piktybiniais navikais, operacijomis, tracheostomija), dažniausiai esantis ICU, intensyviosios terapijos skyriuose, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija, bronchoskopija, kiti invaziniai tyrimai, pacientams, sergantiems cistine fibroze ir pūlingu bronchitu, bronchektaze.
4.3.11. Grybelinė pneumonija.
Paprastai jie pasireiškia pacientams, sergantiems piktybiniais navikais, hemoblastoze, gaunančia chemoterapiją, taip pat pacientais, ilgą laiką gydomais antibiotikais (dažnai pasikartojančiomis infekcijomis), imunosupresantais (sisteminiu vaskulitu, organų transplantacija). Penicilino, cefalosporino ir aminoglikozidų antibiotikų poveikis nėra.
4.3.12. Pneumocystis pneumonija.
Sukelia mikroorganizmas Phneumocystis carinii, priklausantis pirmuonių klasei (pagal kai kuriuos duomenis į grybus). Jis dažniausiai pasireiškia pacientams, kuriems yra pirminis ir antrinis imunodeficitas, imunosupresinį gydymą po organų transplantacijos, pacientams, sergantiems hemoblastoze, ir ŽIV infekcija. Esama neatitikimo tarp būklės sunkumo ir objektyvių duomenų. Radiologiškai būdingi dvišaliai baziniai apatinio skilties retikuliniai ir retikuliniai židinio infiltratai, linkę į platinimą. Galbūt cistų susidarymas.
4.3.13. Virusinė pneumonija.
Paprastai pasireiškia virusinės infekcijos (A gripo epidemijos ir kt.) Laikotarpiu. Klinikiniame paveiksle vyrauja atitinkamos virusinės infekcijos apraiškos (gripas, adenovirusinė infekcija, infekcija su respiratoriniu sincitiniu virusu). Fizinio ir rentgeno simptomai virusinio plaučių uždegimui yra riboti. Gryna virusinė pneumonija nėra pripažinta visiems. Daroma prielaida, kad virusai sukelia vietinės plaučių apsaugos sistemos sutrikimus (T-ląstelių trūkumas, fagocitinio aktyvumo sutrikimai, žiedinio aparato pažeidimas), prisidedant prie bakterinės pneumonijos atsiradimo. Dažnai nepripažįstama virusinė (arba „virusinė“) pneumonija, net pacientams, kuriems yra „užsitęsęs“ ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų kursas, atsiranda bronchų obstrukcijos požymių, stebimi kraujo pokyčiai. Dažnai diagnozuota: likučių poveikis perduodamas SARS.
Labiausiai paplitusiose grupėse dažniausiai pasitaiko pneumokokinė, mikoplazminė ir virusinė pneumonija. Skirtuke. 1 pavaizduoti pagrindiniai šių pneumonijos variantų diagnostiniai požymiai.
4.4. Pneumonijos sukėlėjo identifikavimas. Tiksli etiologinė diagnozė yra sėkmingo plaučių uždegimo paciento gydymo pagrindas. Apie 30% pneumonijos atvejų lieka etiologiškai neidentifikuojami, nepaisant tinkamų tyrimų metodų.
4.4.1. Priežastys, dėl kurių nėra pneumonijos etiologinės diagnozės, gali būti:
- - mikrobiologinių tyrimų trūkumas;
- neteisingai surinkta medžiaga moksliniams tyrimams;
- prieš gydymą antibiotikais (prieš pradedant tyrinėti medžiagą);
- etiologiškai reikšmingo patogeno nebuvimas tyrimo metu;
- neapibrėžta izoliuoto patogeno klinikinė reikšmė (nešiklio būsena, bakterijų užteršimas bakterijos, superinfekcija antibakteriniu gydymu);
- naujų, dar nenustatytų patogenų buvimas;
- netinkamo tyrimo metodo naudojimas.
4.4.2. Pagrindiniai pneumonijos patogenų patikros metodai:
- skreplių, bronchų paraudimo, pleuros suleidimo bronchoalveolinio lavash mikrobiologinio tyrimo, kraujo kiekybinio mikrofloros kiekio įvertinimo;
- imunologiniai tyrimai: bakterinių medžiagų identifikavimas naudojant imuninius serumus latekso agliutinacijos reakcijoje, imunologinis elektroforezė (priklausomai nuo naudojamų imuninių serumų jautrumo); specifinių antikūnų nustatymas naudojant fermento imunologinį tyrimą (jautriausias metodas), netiesioginė imunofluorescencinė reakcija (efektyviausias metodas), netiesioginė hemagliutinacijos reakcija, komplemento surišimas; imunofluorescencijos metodas virusinių komponentų aptikimui.
4.4.3. Kartu su mikrobiologiniais ir kitokiais tyrimais arba, jei tokios galimybės nėra, būtini Gramo dažyti skreplių tepinėliai (prieinami bet kuriai medicinos įstaigai). Gram-teigiami mikroorganizmai yra nudažyti mėlynai violetiniais tonais. Šis tyrimas leidžia preliminariai nustatyti, ar patogenas priklauso gram-teigiamiems ar gramneigiamiems mikroorganizmams, kurie tam tikru mastu palengvina antibiotikų pasirinkimą.
Gydomųjų medžiagų (priklausančių skrepliams) tinkamumo kriterijai, dažyti gramais:
- epitelio ląstelių skaičius (pagrindinis šaltinis yra rutuliukas) yra mažesnis nei 10 iš 100 skaičiuojamų ląstelių;
- neutrofilų paplitimas epitelio ląstelėse; neutrofilų skaičius turėtų būti 25/100 ir didesnis;
- to paties morfologinio tipo mikroorganizmų paplitimas (80% visų mikroorganizmų neutrofiluose ar aplink juos);
5. Senyvų žmonių pneumonija
Dėl didėjančios gyvenimo trukmės vėliau pneumonijos problema įgyja ypatingą medicininę ir socialinę reikšmę. Jungtinėse Amerikos Valstijose per 1000 namuose gyvenančių vyresnio amžiaus vyrų pneumonijos dažnis yra 25–45 metų, 60–115 atvejai geriatrijos įstaigose, o nosokominės plaučių uždegimo dažnis siekia 250 iš 1000. Maždaug 50% senyvo amžiaus pneumonijos atvejų, mirtinas ir užima ketvirtą vietą tarp mirties priežasčių vyresniems nei 65 metų pacientams. Be to, senatvės pneumonija turi savo klinikines savybes, su kuriomis dažnai siejami sunkumai ir klaidos diagnozuojant ir gydant.
Veiksniai, padedantys pagyvinti vyresnio amžiaus pneumoniją:
- širdies nepakankamumas;
- lėtinės stemplės plaučių ligos;
- CNS ligos (kraujagyslių, atrofinės);
- onkologinės ligos;
diabetas, šlapimo takų infekcijos (infekcijos šaltinis);
- neseniai atliktos operacijos;
- ligoninės buvimas, intensyviosios terapijos skyriai;
- vaistų terapija (antibakteriniai vaistai, gliukokortikosteroidai, citostatikai, antacidai, H2 - blokatoriai ir tt), mažinantis imuninį atsaką;
- ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos (gripas, kvėpavimo sincitinė infekcija);
- hipodinamija (ypač po operacijų), sukuriant „vietines sąlygas“ infekcijos vystymuisi.
Įvairių mikroorganizmų dalis vyresnio amžiaus pacientų pneumonijos vystyme yra pateikta 3 lentelėje. 2
Klinikinės pneumonijos ypatybės vyresnio amžiaus pacientams yra:
- nedideli fiziniai simptomai, dažnas vietinių klinikinių ir radiologinių plaučių uždegimo požymių trūkumas, ypač dehidratuotiems pagyvenusiems pacientams (eksudacijos procesų pažeidimas);
- dviprasmiškas aptinkamo švokštimo aiškinimas (gali būti girdimas apatinėse senyvo amžiaus dalyse ir be pneumonijos, kaip kvėpavimo takų uždarymo reiškinio pasireiškimas), nuoboduliavimo sritys (sunku atskirti pneumoniją nuo atelazės);
- dažnas ūminio pasireiškimo, skausmo nebuvimas;
- dažni centrinės nervų sistemos sutrikimai (sumišimas, letargija, dezorientacija), atsirandantys akutiai ir nesusiję su hipoksijos laipsniu (gali būti pirmasis klinikinis pneumonijos pasireiškimas ir dažnai laikomi ūminiais smegenų kraujotakos sutrikimais);
- dusulys, kaip pagrindinis ligos požymis, o ne paaiškinamas kitomis priežastimis (širdies nepakankamumu, anemija ir tt);
- izoliuota karščiavimas be vietinio plaučių uždegimo požymių (75% pacientų temperatūra viršija 37,5 ° C);
- bendros būklės pablogėjimas, fizinio aktyvumo sumažėjimas, staigus ir ne visada paaiškinamas savigarbos įgūdžių praradimas;
- nepaaiškinamas kritimas, dažnai pasireiškiantis prieš pneumonijos požymių atsiradimą (ne visada aišku, ar kritimas yra viena iš pneumonijos pasireiškimų, ar pastaroji atsiranda po kritimo);
- kartu atsirandančių ligų paūmėjimas ir dekompensacija (širdies nepakankamumo požymių, širdies ritmo sutrikimų, cukrinio diabeto dekompensacijos, kvėpavimo nepakankamumo požymių ir pan. stiprinimas ar atsiradimas). Dažnai šie simptomai pasirodo klinikiniame vaizde;
- pailgėja plaučių infiltracijos rezorbcija (iki kelių mėnesių).
6. Plaučių uždegimo sunkumo įvertinimas
Remiantis klinikiniu vaizdu, rentgeno duomenimis ir kai kuriais laboratoriniais parametrais, būtina įvertinti pneumonijos sunkumą kiekvienu konkrečiu atveju. Pagrindiniai ligos sunkumo klinikiniai kriterijai yra kvėpavimo nepakankamumo laipsnis, apsinuodijimo sunkumas, komplikacijų buvimas, kartu atsirandančių ligų dekompensacija. Tinkamas pneumonijos sunkumo įvertinimas yra labai svarbus, skiriant gydymą (antibiotikų pasirinkimas, simptominės terapijos pobūdis ir mastas, intensyvios terapijos poreikis ir kt.).
Skirtuke. 3 išvardijami pagrindiniai kriterijai, lemiantys pneumonijos sunkumą.
7. Plaučių uždegimo komplikacijos
Plaučių uždegimo komplikacija turėtų būti laikoma patologinio bronchopulmoninių ar kitų sistemų, kurios nėra tiesioginis plaučių uždegimo pasireiškimas, vystymuisi, bet yra etiologiškai ir patogenetiškai susieta su jomis, kuriai būdingos specifinės (klinikinės, morfologinės ir funkcinės) apraiškos, kurios lemia eigenezės eigą, prognozę ir mechanizmus.
7.1. Plaučių komplikacijos:
- parapneumoninis pleuritas;
- pleuros empyema;
- plaučių abscesas ir gangrena;
- plaučių plaučius;
- broncho obstrukcinis sindromas;
- ūminis kvėpavimo nepakankamumas (streso sindromas) kaip konsolidavimo galimybė (dėl masinio plaučių audinio pažeidimo, pvz., lobaro pneumonija) ir edematinis variantas (plaučių edema).
7.2. Ekstrapulmoninės komplikacijos:
- ūminė plaučių širdis;
- infekcinis toksinis šokas;
- nespecifinis miokarditas, endokarditas, perikarditas;
- sepsis (dažnai su pneumokokine pneumonija);
- meningitas, meningoencefalitas;
- DIC sindromas;
- psichozė (sunki, ypač senyvo amžiaus žmonėms);
- anemija (hemolizinė anemija mikoplazmoje ir virusinė pneumonija, geležies pasiskirstymo anemija);
8. Plaučių uždegimo diagnozės formulavimas
Formuluojant pneumonijos diagnozę, jis būtinai turi atspindėti:
- nosologinė forma su etiologijos nuoroda (apytikslė, labiausiai tikėtina, patikrinta);
- foninės patologijos buvimas;
- plaučių uždegimo lokalizacija ir paplitimas (segmentas, skilimas, vienašalis ar dvišalis pažeidimas);
- pneumonijos sunkumas;
- komplikacijų (plaučių ir ekstrapulmoninių) buvimas;
- ligos fazė (smailė, raiška, atkūrimas) ir dinamika (rezultatai).
Diagnozės formulavimas turėtų prasidėti nuo klinikinės, radiologinės, epidemiologinės ir kitų kriterijų atitinkančios pneumonijos nosologinės formos, išskyrus sindromas panašias ligas (tuberkuliozę, navikus, plaučių kraujagyslę ir pan.).
Kalbant apie nustatytą tradiciją, gydytojas, vartodamas diagnozę, vartoja terminą „ūminis pneumonija“, nors Tarptautinėje ligų klasifikacijoje nėra termino „ūminis pneumonija“.
Kiekvienu atveju, jei įmanoma, reikia nurodyti plaučių uždegimo priežastį. Nesant tikslaus patikrinimo, reikėtų nurodyti orientacinį etiologinį variantą, atsižvelgiant į klinikinius radiologinius, epidemiologinius ir kitus požymius, arba Gramutinės dėmės dėmių duomenis. Etiologinis požiūris lemia empirinio antimikrobinio gydymo pasirinkimą.
Jei yra fono patologija, būtina ją nurodyti diagnozėje, pabrėžiant antrinį ligos pobūdį (lėtinių obstrukcinių plaučių ligų, širdies nepakankamumo, diabeto, plaučių navikų, imunodeficito ir pan.). Šis diagnozės komponentas yra svarbus pasirenkant individualią gydymo ir reabilitacijos programą, nes didžioji dalis vadinamosios antrinės pneumonijos įgyja sudėtingą ir ilgalaikį kursą.
Lokalizacija ir paplitimas. Remdamasis klinikiniais ir, visų pirma, radiologiniais duomenimis, gydytojas privalo būtinai nurodyti paveiktų segmentų skaičių (1 ar daugiau), akcijas (1 ar daugiau), vieną ar dvišalius pažeidimus.
Plaučių uždegimo sunkumas turėtų atsispindėti diagnozėje, nes jis lemia ne tik antimikrobinės terapijos pobūdį, bet ir simptominio gydymo požymius, intensyvios terapijos poreikį, ligos prognozę.
Plaučių uždegimo komplikacijos. Reikia nurodyti tiek plaučių, tiek ekstrapulmonines komplikacijas.
Ligos fazė. Nustatant gydymo ir reabilitacijos priemonių taktiką, svarbu nurodyti ligos fazę (karštis, raiška, atkūrimas, užsitęsęs kursas). Taigi, jei pacientas, sergantis pneumonija, yra raiškos fazėje, o antibakterinė terapija (apsinuodijimo išnykimas, temperatūros normalizacija) slopinama mikrobinė agresija, tuomet papildoma antibakterinė terapija nenurodyta. Atkūrimo laikotarpiu dažnai būna subfebrilinė temperatūra (subfebrilis atsigavimas po reabilitacijos), astenija, ESR padidėjimas, kuriam nereikia gydyti antibiotikais ir, matyt, atspindi sanogenezės procesus.
Pailgėjus pneumonijai, reikia suprasti situacijas, kuriose po 4 savaičių nuo ligos pradžios, atsižvelgiant į bendrą teigiamą klinikinę ir radiologinę dinamiką (ar tendencijas į jį), tokie simptomai kaip neproduktyvus kosulys, žemos kokybės karščiavimas, asteninis sindromas ir padidėjęs plaučių modelis radiologiniu būdu. mokslinius tyrimus. Ne visuomet lengva nubrėžti aiškią liniją tarp natūralaus atkūrimo proceso ir faktinio užsitęsusio kurso dėl vietinės plaučių apsaugos sistemos pažeidimų, imunodeficito būklės, lėtinės plaučių patologijos, lėtinio alkoholizmo, segmentinio bronchito poskonumoninėje zonoje (bendra priežastis) ir kt. Kiekvienas iš šių veiksnių turėtų būti nedelsiant identifikuojamas ir į jį atsižvelgta tikslingai koreguojant (imunostimuliacija, endobronchinė reorganizacija ir tt).
1. Ūmus plaučių uždegimas. Apskritojo stalo diskusija. Ter archyvas 1988; 3: 9-16.
2. Nonnikov V. E. Antibakterinė pneumonijos terapija asmenims, vyresniems nei 60 metų. Clinical Pharmacology and Therapy 1994; 3: 49-52.
3. Chuchalin A. G. pneumonija. Clinical Pharmacology and Therapy 1995; 4: 14-17.
4. Montgomery G. Pneumonija. Post grade med 1991; 9 (5): 58-73.
„Russian Medical Journal“ (krūties vėžys) bando patenkinti medicininės informacijos poreikį.